Ministerul ...................... Aprobat,
Nr. ............./data .......... Ordonator principal de credite
- lei -
┌─────────┬───────────────┬───────────────┬──────────────────────────────┬──────────┐
│Sursa de │Suma solicitată│Suma autorizată│Suma autorizată de Autoritatea│ Suma │
│finanţare│ la rambursare │de Autoritatea │ de management POS Mediu şi │solicitată│
│ conform │ de către │ de management │ declarată la Autoritatea de │ la CE*) │
│POS Mediu│ beneficiar │ POS Mediu │ certificare şi plată │ │
├─────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────┤
│FEDR/FC │ │ │ │ │
├─────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────┤
│BS │ │ │ │ │
├─────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────┤
│BL │ │ │ │ │
├─────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└─────────┴───────────────┴───────────────┴──────────────────────────────┴──────────┘
- lei -
┌─────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│ Sursa de │Suma solicitată│ Sume │ Suma virată │ Sume cuvenite bugetului de stat │
│ finanţare │ la rambursare │solicitate│ în contul de ├──────────────────────────┬────────────────────────┤
│ din care │ de către │ la CE*) │ venituri al │ Suma ce va fi virată în │ Suma ce va fi virată │
│s-au finanţat│beneficiar din │ │beneficiarului│ contul de venituri al │ în contul distinct de │
│ iniţial │ fonduri UE │ │ în vederea │Autorităţii de management │ venituri al bugetului │
│cheltuielile │ │ │ reîntregirii │POS Mediu art. I alin. (8)│ local art. I alin. (7) │
│ │ │ │cheltuielilor │din Ordonanţa de urgenţă a│din Ordonanţa de urgenţă│
│ │ │ │ efectuate │ Guvernului nr. 34/2015 │a Guvernului nr. 34/2015│
│ │ │ │ iniţial │ │ │
├─────────────┼───────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
├─────────────┼───────────────┤ ├──────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
├─────────────┼───────────────┤ ├──────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
├─────────────┼───────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │
└─────────────┴───────────────┴──────────┴──────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────┘
- lei -
┌─────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬────────────────────────┐
│ Sursa de │Suma solicitată│ Sume │ Suma virată │Suma ce va fi virată în │
│ finanţare │ la rambursare │solicitate│ în contul de │ în contul distinct de │
│ │ de către │ la CE*) │ venituri al │ venituri al bugetului │
│ │beneficiar din │ │beneficiarului│ local art. I alin. (7) │
│ │ fonduri UE │ │ în vederea │din Ordonanţa de urgenţă│
│ │ │ │ reîntregirii │a Guvernului nr. 34/2015│
│ │ │ │cheltuielilor │ │
│ │ │ │ efectuate │ │
│ │ │ │ iniţial │ │
├─────────────┼───────────────┼──────────┼──────────────┼────────────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────────────┼───────────────┼──────────┼──────────────┼────────────────────────┤
│Ex: FC, FEDR │ │ │ │ │
├─────────────┼───────────────┤ ├──────────────┼────────────────────────┤
├─────────────┼───────────────┤ ├──────────────┼────────────────────────┤
├─────────────┼───────────────┼──────────┼──────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└─────────────┴───────────────┴──────────┴──────────────┴────────────────────────┘