┌────┬────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────────────────┐
│Nr. │Nr. documentului│ Data debitării │ Suma │ Defalcarea sumei: │
│crt.│ de plată │contului plătitorului│achitată├──────────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ Contribuţia │ Sume │
│ │ │ │ │aferentă lunii│ restante │
│ │ │ │ │ curente │ │
├────┼────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────────┼─────────────────────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │
└─────────────────────┴─────────────────────┴────────┴──────────────┴──────────┘