Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
Casa de Asigurãri de sãnãtate .............
Nr. |_|_|_|_|_|_|_| din ziua |_|_| luna |_|_| anul |_|_|_|_|
DECLARAŢIE iniţialã |_| rectificativã |_|
Privind evidenţa obligaţiilor de platã
cãtre bugetul Fondului Naţional Unic de Asigurãri Sociale de
Sãnãtate pentru concedii şi indemnizaţii pentru luna |_|_| anul |_|_|_|_|
A. Denumire angajator |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| B. CUI (cod fiscal) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
C. Nr. Înreg. Reg. |_|_|/|_|_|_|_|_|/|_|_|_|_| D. Nr. Angajaţi |_|_|_|_|_|_|
Comerţului
E. Total fond salarii |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| F. Total contribuţii pentru concedii|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
brute realizate şi indemnizaţii calculate la fond salarii
G. Total indemnizaţii |_|_|_|_|_|_|_|_|_| H. Total contribuţii pentru concedii şi |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
suportate din FAAMBP indemnizatii datorate pentru indemnizaţiile
suportate din FAAMBP
I. Total contribuţii datorate FNUASS pentru concedii |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
şi indemnizaţii
J. Total cuantum prestaţii de suportat din FNUASS |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
pentru concedii şi indemnizaţii
Din care:
Nr. Total Total Suma Total Suma din FNUASS
Cazuri zile zile suportatã zile pentru
prestaţii prestaţii de angajator prestaţii concedii şi
suportate din indemnizaţii
de angajator FNUASS
J1. Indemnizaţii pentru |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
incapacitate temporarã de muncã
J2. Prevenire îmbolnavire |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
J3. Sarcinã şi lãuzie |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
J4. Îngrijire copil bolnav |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
J5. Indemnizaţie de risc |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
maternal
K. Total sumã de recuperat de la FNUASS pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
din luna/lunile anterioare
L*). Total sumã recuperatã de angajator din contribuţia lunii curente |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
M. Total sumã de virat la FNUASS pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
N. Total sumã de recuperat de la FNUASS pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
O. Adresã angajator
Localitatea: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Strada: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr. |_|_|_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_|_| Et. |_|_| Ap. |_|_|_|_| Tel: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Judeţ: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sector: |_|_| E-mail: |_ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ |
P. Conturi bancare Banca: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Filiala: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cont: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Banca: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Filiala: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cont: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Sub sancţiunile aplicate falsului în acte publice, declar cã am examinat aceastã declaraţie şi în conformitate cu
informaţiile furnizate o declar corectã şi completã
Numele ................. Prenumele ............... Data .............
Funcţie**)..............
Semnãtura şi ştampila ............... Nr. total de file Anexa 2 |_|_|_|
______________
*) Sumele recuperate din contribuţia lunii curente sunt sumele pentru care nu se depune cerere de restituire la CAS
**) Director General sau altã persoanã autorizatã
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Declaraţie nominalã pe suport magnetic [ ] Nr. Dischete/CD-ROM [ ][ ] │
│ │
│ Declaraţie nominalã transmisã pe cale electronicã [ ] │
│ │
│ Verificat corectitudinea fişierelor: Nume: .............................. Semnaturã ............. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
────────
(Anexa nr. 2 la norme)
──────────────────────
Casa de Asigurãri de sãnãtate .............
Nr. |_|_|_|_|_|_|_| din ziua |_|_| luna |_|_| anul |_|_|_|_|
DECLARAŢIE iniţialã |_| rectificativã |_|
privind evidenţa nominalã a asiguraţilor care au
beneficiat de concedii şi indemnizaţii pentru
luna |_|_| anul |_|_|_|_|
Denumire angajator |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| CUI |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
┌───┐┌─────────────┐┌──────────────────────┐ ┌────────────────┐┌────────────────┐ ┌──────────────────┐
│Nr.││ Tip ││ Nume/Prenume asigurat│ │ CNP asigurat ││Luat în evidenţa│ │ Zile lucrãtoare │
│Crt││rectificare *││ │ │ ││ la CAS ...... │ └──────────────────┘
└───┘└─────────────┘└──────────────────────┘ └────────────────┘└────────────────┘ ┌──────────────────┐
┌────────────────┐ │Total zile lucrate│
│ CNP copil │ └──────────────────┘
└────────────────┘
|_|_||_| [ ] |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_| |_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
┌────────────────┐ ┌────────────-───┐
│Serie şi numãr │ │Serie şi numãr │
│Certificat de │ |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │Certificat de │ |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
│Concediu Medical│ │Concediu Medical│
│ │ │ Iniţial ** │
└────────────────┘ └────────────-───┘
┌─────────┐ ┌────────────┐ ┌──────────────┐ ┌──────────────┐
│Data │|_|_|_|_|_|_|_|_| │ Cod │ |_|_| │Zile prestaţii│ |_| │Zile prestaţii│ |_|_|
│acordãrii│Z Z L L A A A A │indemnizaţie│ │suportate de │ │ suportate │
└─────────┘ └────────────┘ │angajator │ │ din FNUASS │
└──────────────┘ └──────────────┘
┌─────────┐ ┌──────────────┐ ┌──────────────────┐
│Locul de │ Medic de |_| Spital |_| Ambulatoriu |_| CAS |_| │Suma suportatã│|_|_|_|_|_| │Suma suportatã din│|_|_|_|_|_|
│presciere│ familie │de angajator │ │ FNUASS pentru │
└─────────┘ └──────────────┘ │ concedii şi │
│ indemnizaţii │
└──────────────────┘
┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌───────────────────┐ ┌───────────────────┐
│Valabil │|_|_|_|_|_|_|_|_| │Valabil │|_|_|_|_|_|_|_|_| │Cod urgenţã***) │|_|_|_|│Cod boalã ***) │|_|_|
│de la ...│Z Z L L A A A A │pânã │Z Z L L A A A A │medico-chirurgicalã│ │infecto-contagioasã│
└─────────┘ │la ......│ └───────────────────┘ └───────────────────┘
└─────────┘
┌─────────────────┐ ┌────────────┐ ┌────────────────┐
│Venituri luate în│|_|_|_|_|_|_| │Zile bazã de│|_|_|_| │ Nr. Aviz │|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
│baza de calcul │ │calcul │ │ medic expert │
└─────────────────┘ └────────────┘ └────────────────┘
┌─────────────────┐ ┌──────────┐
│Media zilnicã │|_|_|_|_|_|_| |_|_| │Total zile│|_|_|
│a bazei de calcul│ │prestaţii │
└─────────────────┘ └──────────┘ Semnãtura/Ştampila ...........
───────
(Anexa nr. 9 la norme)
──────────────────────
Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate
Casa de Asigurãri Sãnãtate............
Nr. │_│_│_│_│_│ din: │_│_│_│_│_│_│_│_│
CERERE - TIP
privind solicitarea indemnizaţiei de asigurãri sociale de sãnãtate
1. Date privind solicitantul
Numele Prenumele
│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
B.I./C.I Seria │_│_│_│_│ Nr. │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
Eliberat de │_│_│_│_│
La data │_│_│_│_│_│_│
Z Z L L A A
CNP │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
Adresa:
Localitatea Str.
│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
Nr. Bl. Sc. Ap. Sectorul
│_│_│_│_│ │_│_│_│_│ │_│_│_│_│ │_│_│_│_│ │_│_│
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Calitatea solicitantului
[] Asociat unic [] Asociaţi [] Comanditari [] Acţionari
[] Administrator sau manageri care au încheiat contract de administrare
sau management
[] Membrii ai asociaţiilor familiale _ Persoanã autorizatã sã desfãşoare
activitãţi independente
[] Persoanele prevãzute la art. 1 alin. (2) lit. e) din Ordonanţa de
urgenţã a Guvernului <>nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile
de asigurãri sociale de sãnãtate, aprobatã cu modificãri şi completãri
prin <>Legea nr. 399/2006 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare
[] Persoanele preluate în platã, prevãzute la art. 23 alin. (2) şi
art. 32 alin. (1) şi (2) din Ordonanţa de urgenţã a Guvernului
<>nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurãri sociale
de sãnãtate, aprobatã cu modificãri şi completãri prin Legea
<>nr. 399/2006 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare
Declaraţie/Contract de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii
nr. │_│_│_│_│_│ din │_│_│_│_│_│_│_│_│
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Plata solicitatã ACTE NECESARE:
A. Indemnizaţia pentru: - Certificat de concediu medical
1) Incapacitate temporarã de muncã
[] Boalã obişnuitã Seria │_│_│_│_│
[] Urgenţã medico-chirurgicalã
[] Boalã infectocontagioasã de grup A Nr. │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
[] Boalã cardiovascularã
[] Tuberculozã Data acordãrii │_│_│_│_│_│_│_│_│
[] Neoplazie
[] SIDA
2) Prevenire îmbolnãvire:
[] Reducerea timpului de muncã cu o - Certificat de concediu medical cu
pãtrime din durata normalã avizul medicului expert
[] Carantinã - Certificat eliberat de D.S.P.
3) [] Maternitate
4) [] Îngrijirea copilului bolnav - Certificat de naştere copil
pânã la împlinirea vârstei de (copie şi original)
7 ani sau pentru îngrijirea - Certificat persoanã cu handicap
copilului cu handicap pentru (copie şi original)
afecţiuni intercurente pânã la - Declaraţie pe propria rãspundere
împlinirea vârstei de 18 ani care atestã cã celãlalt pãrinte
sau susţinãtor legal nu executã
concomitent dreptul
CNP │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
5) [] Risc maternal - Certificat de concediu medical
cu avizul medicului de medicina
muncii
B. Indemnizaţia cuvenitã pentru - Certificat de deces
luna în curs şi neachitatã
asiguratului decedat Seria │_│_│_│_│
Nr. │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
- Actul de stare civilã care atestã
calitatea de soţ/copil/pãrinte sau,
în lipsa acestora, de persoana care
dovedeşte cã l-a îngrijit pe
asigurat pânã la data decesului
Data │_│_│_│_│_│_│_│_│ Semnãtura solicitantului ...........
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Date privind achitarea obligaţiilor de asigurãri sociale de sãnãtate
pentru concedii şi indemnizaţii
(Se completeazã de cãtre plãtitorul de drepturi.)
A. Stagiul de cotizare (perioada de contribuţie) realizat în ultimele
12 luni anterioare lunii pentru care se acordã concediul medical
de la │_│_│_│_│_│_│_│_│ la │_│_│_│_│_│_│_│_│
B. Veniturile pentru care s-a achitat contribuţia individualã de asigurãri
sociale de sãnãtate pentru concedii şi indemnizaţii în ultimele 6 luni
anterioare lunii pentru care se acordã concediul medical
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Media veniturilor lunare
│_│_│_│_│_│_│ lei │_│_│_│_│_│_│ lei
C. Numãr zile de concediu medical pentru incapacitate temporarã de muncã,
în ultimele 12 luni (cu excepţia concediului medical pentru tuberculozã,
neoplazii, SIDA, maternitate, îngrijirea copilului bolnav)
│_│_│_│ zile
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────
(Anexa nr. 16 la norme)
───────────────────────
DECLARAŢIE
Subsemnatul/a, ......... angajat(ã) al/a ........, cu sediul ..........., cetãţean ........, nãscut(ã) la data de ........, în localitatea ....../(se va specifica adresa angajatorului)......, domiciliat(ã) în ......., str. ....... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., sectorul/judeţul ....., posesor(oare) al/a ....., seria ... nr. ...., eliberat(ã) de ......... la data de ........, cod numeric personal ........., cunoscând dispoziţiile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria rãspundere urmãtoarele:
Pe perioada valabilitãţii concediului medical seria ........ nr. ....., acordat în data de ........., voi locui la adresa de resedinţã din:
Str. ........ nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., sectorul/judeţul ......................
Prin prezenta declar cã sunt de acord cu urmãtoarele condiţii de eliberare a concediului medical:
- sã anunţ angajatorul/plãtitorul de indemnizaţii de asigurãri sociale de sãnãtate cu privire la incapacitatea temporarã de muncã, precum şi datele medicului care a eliberat certificatul de concediu medical, în primele 24 de ore de la obţinerea acestuia, sau în situaţia în care apariţia stãrii de incapacitate temporarã de muncã a intervenit în zilele declarate nelucrãtoare, sã anunţ angajatorul/plãtitorul de indemnizaţii de asigurãri sociale de sãnãtate în prima zi lucrãtoare;
- sã menţionez adresa de reşedinţã pentru perioada concediului medical;
- sã fiu prezent la adresa de reşedinţã indicatã pe toatã perioada concediului medical, cu excepţia situaţiilor justificate cu documente medicale pentru efectuarea de tratamente de specialitate, analize paraclinice sau alte proceduri medicale;
- pe durata valabilitãţii concediului medical pot fi vizitat la adresa indicatã, în intervalele orare 08,00-11,00; 12,00-17,00 şi 18,00-20,00, de persoanele abilitate, desemnate în conformitate cu legislaţia în vigoare, obligându-mã sã mã legitimez.
În cazul nerespectãrii acestor condiţii, voi suporta rigorile legislaţiei în vigoare.
┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│ │ │
│ OBSERVAŢIILE │ │
│ MEDICULUI PRESCRIPTOR │ │
│ │ │
└────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
Declarant Data
................................ ............
(numele, prenumele şi semnãtura)
.........................
ANEXA 5
────────
(Anexa nr. 17 la norme)
────────────────────────
- Model -
Nr. ............ din .............
PROCES - VERBAL DE CONSTATARE
Subsemnaţii ...../(numele şi prenumele) ......, din cadrul ..../(instituţia) .... şi .......... din cadrul ...../(instituţia)......, în baza ...../(temeiul legal)...... şi împuterniciţi prin ....../ (act administrativ nr. ...)...., am constatat cã asiguratul ....../(numele şi prenumele)......, domiciliat în ......, posesor al ...... seria .... nr. ...., CNP ......, a fost/nu a fost prezent în ziua de ......, ora ......, la adresa indicatã în declaraţia datã la data de ...., odatã cu eliberarea certificatului de concediu medical seria .... nr. ............
Prezentul proces-verbal de constatare a fost întocmit în douã exemplare, din care unul rãmâne la ............. şi unul la ................ .
Prezentul proces-verbal poate fi contestat în termen de 30 de zile de la data comunicãrii, la sediul plãtitorului de indemnizaţie.
Întocmit (numele, prenumele şi semnãtura): Asigurat (numele, prenumele
1. ....................................... şi semnãtura):
2. .......................................
_________________
