┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumirea comercialã a produsului medicinal veterinar ...................... │
│ Substanţa activã/Substanţele active ........................................ │
│ Forma farmaceuticã ......................................................... │
│ Concentraţia ............................................................... │
│ Calea de administrare ...................................................... │
│ Numãrul autorizaţiei de comercializare ..................................... │
│ Data pânã la care autorizaţia de comercializare este valabilã .............. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Deţinãtorul autorizaţiei de comercializare │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Denumire .................................................................. │
│ Adresa sediului social .................................................... │
│ Telefon ................................................................... │
│ Fax ....................................................................... │
│ E-mail .................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Solicitantul cererii pentru transferul autorizaţiei de comercializare │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Denumire .................................................................. │
│ Adresa sediului social .................................................... │
│ Telefon ................................................................... │
│ Fax ....................................................................... │
│ E-mail .................................................................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Informaţii despre persoana de contact pentru deţinãtorul │
│ autorizaţiei de comercializare │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Nume ...................................................................... │
│ Adresã .................................................................... │
│ Telefon ................................................................... │
│ Fax ....................................................................... │
│ E-mail .................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Informaţii despre persoana de contact pentru solicitantul cererii │
│ de transfer a autorizaţiei de comercializare │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Nume ...................................................................... │
│ Adresã .................................................................... │
│ Telefon ................................................................... │
│ Fax ....................................................................... │
│ E-mail .................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Semnatarii îşi asumã rãspunderea cã datele din prezenta cerere şi din
documentele anexate sunt în conformitate cu prevederile legale în vigoare.
┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ Reprezentantul legal │ Reprezentantul legal │
│ al deţinãtorului │ al solicitantului │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ Numele şi prenumele │ Numele şi prenumele │
│ ........................ │ .......................... │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ Funcţia ................... │ Funcţia .................... │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ Semnãtura │ Semnãtura │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ Data ...................... │ Data ....................... │
└──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌─────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ Nr. │ │
│ crt. │ Tarif │
├─────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 1. │ 5.001 lei │
└─────────────┴───────────────────────────────────────┘
de la ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ S.C.: ........................................................ │
│ Adresa sediului social: ...................................... │
│ Telefon: ..................................................... │
│ Fax: ......................................................... │
│ E-mail: ...................................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
la ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ S.C.: ........................................................ │
│ Adresa sediului social: ...................................... │
│ Telefon: ..................................................... │
│ Fax: ......................................................... │
│ E-mail: ...................................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Data implementãrii transferului autorizaţiei de comercializare
.............................
Director,
........................