200 DECLARATIE SPECIALA SIGLA
Numar de PRIVIND VENITURILE REALIZATE Ministerul Finantelor
operator de Publice
date cu Agentia Nationala de
caracter Anul |2|0|0|6| Administrare Fiscala
personal - 1067
[] Se completeaza cu X de Declaratie rectificativa [ ]
contribuabilii care au realizat Se completeaza cu X in cazul
venituri din transferul titlurilor declaratiilor rectificative
de valoare
I. DATE DE IDENTIFICARE ALE CONTRIBUABILULUI
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nume Initiala Cod numeric personal/
R / 006593/B6 tatalui Numar de identificare fiscala
┌────────────────────────────┬──┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│SEYED-HOSSEIN-MAZLEGHANJAY │N.│ │1│2│9│0│8│2│3│4│0│5│0│3│8│
└────────────────────────────┴──┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Prenume
┌───────────────────────────────┐ Modalitati de restituire a diferentelor
a │HONORIUS-ROMULUI-OPREA-OCTAVIAN│ de impozit pe venit*)
d └───────────────────────────────┘ [] Numerar prin unitatea de trezorerie
r Strada Nr. [] Mandat postal
e ┌──────────────────────────┬────┐ [] Virament bancar
s │Cetatea de Balta │ 99 │
a └──────────────────────────┴────┘
Bloc Scara Etaj Ap. Judet/Sector ┌────────────────────────────────┐
┌────┬─────┬────┬───┬───────────┐ │ Banca ................. │
│ 7 │ F │ 4 │ 60│ Sector 6 │ │ │
└────┴─────┴────┴───┴───────────┘ │ │
Localitate Cod postal │ Cont bancar(IBAN)........ │
┌────────────────────┬──────────┐ └────────────────────────────────┘
│MUNICIPIUL BUCURESTI│ 60973 │
└────────────────────┴──────────┘
Telefon ┌───┐ Fax ┌───┐ E-mail ┌───┐
└───┘ └───┘ └───┘
*) Se bifeaza in functie de situatia
dorita
II. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE PE SURSE SI CATEGORII DE VENIT
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFASURATA
1. Natura veniturilor:
Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri []
comerciale din din din cedarea din
profesii drepturi de folosintei activitati
libere proprietate bunurilor agricole
intelectuala
Castiguri din transferul
titlurilor de valoare: - detinute mai mult de 365 de zile []
- detinute mai putin de 365 de zile []
inclusiv
2. Determinarea venitului net: Sisieml [] Cote forfetare [] Norma de []
real venit
Asociere intre []
3. Forma de organizare: Individual [] Asociere [] persoane fizice
intre persoane si persoane
fizice juridice romane
4. Obiectul principal de activitate ................ Cod CAEN |_|_|_|_|_|
5. Sediul ...............................................................
6. Datele de identificare ale bunului caruia i se cedeaza folosinta ......
7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/inchiriere/arendare
Nr. .... Data .../.../.. Organul emitent ......................
8. Data inceperii activitatii ../../.. 9. Data incetarii activitatii ../../
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1B. VENIT NET/CASTIG NET
- lei RON -
┌──┬────────────┐
1. Venit brut .................................. │1.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
2. Cheltuieli deductibile: ..................... │2.│ │
(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupa caz) └──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
2.1 Cheltuieli deductibile .................. │2.1│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.2 Cheltuieli forfetare .................... │2.2│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.3 Sume ce revin organismelor │2.3│ │
de gestiune colectiva ................... └───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.4 Contributii sociale obligatorii │2.4│ │
platite ................................. └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care ............ │3.│ │
└──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
3.1 Venit net aferent activitatilor │3.1│ │
cu regim de retinere la sursa ........... └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
4. Castig net .................................. │4.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
5. Pierdere fiscala (rd.2 - rd.1)/Pierdere...... │5.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT
┌──┬────────────┐
1. Venit net/Pierdere fiscala .................│1.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Va rugam sa introduceti declaratia Destinatar:
in plic astfel incat datele din ADMINISTRATIA FINANTELOR PUBLICE
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFASURATA
1. Natura veniturilor:
Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri []
comerciale din din din cedarea din
profesii drepturi de folosintei activitati
libere proprietate bunurilor agricole
intelectuala
Castiguri din transferul
titlurilor de valoare: - detinute mai mult de 365 de zile []
- detinute mai putin de 365 de zile []
inclusiv
2. Determinarea venitului net: Sisieml [] Cote forfetare [] Norma de []
real venit
Asociere intre []
3. Forma de organizare: Individual [] Asociere [] persoane fizice
intre persoane si persoane
fizice juridice romane
4. Obiectul principal de activitate ................ Cod CAEN |_|_|_|_|_|
5. Sediul ...............................................................
6. Datele de identificare ale bunului caruia i se cedeaza folosinta ......
7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/inchiriere/arendare
Nr. .... Data .../.../.. Organul emitent ......................
8. Data inceperii activitatii ../../.. 9. Data incetarii activitatii ../../
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2B. VENIT NET/CASTIG NET
- lei RON -
┌──┬────────────┐
1. Venit brut .................................. │1.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
2. Cheltuieli deductibile: ..................... │2.│ │
(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupa caz) └──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
2.1 Cheltuieli deductibile .................. │2.1│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.2 Cheltuieli forfetare .................... │2.2│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.3 Sume ce revin organismelor │2.3│ │
de gestiune colectiva ................... └───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.4 Contributii sociale obligatorii │2.4│ │
platite ................................. └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care ............ │3.│ │
└──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
3.1 Venit net aferent activitatilor │3.1│ │
cu regim de retinere la sursa ........... └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
4. Castig net .................................. │4.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
5. Pierdere fiscala (rd.2 - rd.1)/Pierdere...... │5.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT
┌──┬────────────┐
1. Venit net/Pierdere fiscala .................│1.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFASURATA
1. Natura veniturilor:
Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri []
comerciale din din din cedarea din
profesii drepturi de folosintei activitati
libere proprietate bunurilor agricole
intelectuala
Castiguri din transferul
titlurilor de valoare: - detinute mai mult de 365 de zile []
- detinute mai putin de 365 de zile []
inclusiv
2. Determinarea venitului net: Sisieml [] Cote forfetare [] Norma de []
real venit
Asociere intre []
3. Forma de organizare: Individual [] Asociere [] persoane fizice
intre persoane si persoane
fizice juridice romane
4. Obiectul principal de activitate ................ Cod CAEN |_|_|_|_|_|
5. Sediul ...............................................................
6. Datele de identificare ale bunului caruia i se cedeaza folosinta ......
7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/inchiriere/arendare
Nr. .... Data .../.../.. Organul emitent ......................
8. Data inceperii activitatii ../../.. 9. Data incetarii activitatii ../../
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3B. VENIT NET/CASTIG NET
- lei RON -
┌──┬────────────┐
1. Venit brut .................................. │1.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
2. Cheltuieli deductibile: ..................... │2.│ │
(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupa caz) └──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
2.1 Cheltuieli deductibile .................. │2.1│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.2 Cheltuieli forfetare .................... │2.2│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.3 Sume ce revin organismelor │2.3│ │
de gestiune colectiva ................... └───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.4 Contributii sociale obligatorii │2.4│ │
platite ................................. └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care ............ │3.│ │
└──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
3.1 Venit net aferent activitatilor │3.1│ │
cu regim de retinere la sursa ........... └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
4. Castig net .................................. │4.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
5. Pierdere fiscala (rd.2 - rd.1)/Pierdere...... │5.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT
┌──┬────────────┐
1. Venit net/Pierdere fiscala .................│1.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFASURATA
1. Natura veniturilor:
Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri []
comerciale din din din cedarea din
profesii drepturi de folosintei activitati
libere proprietate bunurilor agricole
intelectuala
Castiguri din transferul
titlurilor de valoare: - detinute mai mult de 365 de zile []
- detinute mai putin de 365 de zile []
inclusiv
2. Determinarea venitului net: Sisieml [] Cote forfetare [] Norma de []
real venit
Asociere intre []
3. Forma de organizare: Individual [] Asociere [] persoane fizice
intre persoane si persoane
fizice juridice romane
4. Obiectul principal de activitate ................ Cod CAEN |_|_|_|_|_|
5. Sediul ...............................................................
6. Datele de identificare ale bunului caruia i se cedeaza folosinta ......
7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/inchiriere/arendare
Nr. .... Data .../.../.. Organul emitent ......................
8. Data inceperii activitatii ../../.. 9. Data incetarii activitatii ../../
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4B. VENIT NET/CASTIG NET
- lei RON -
┌──┬────────────┐
1. Venit brut .................................. │1.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
2. Cheltuieli deductibile: ..................... │2.│ │
(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupa caz) └──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
2.1 Cheltuieli deductibile .................. │2.1│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.2 Cheltuieli forfetare .................... │2.2│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.3 Sume ce revin organismelor │2.3│ │
de gestiune colectiva ................... └───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.4 Contributii sociale obligatorii │2.4│ │
platite ................................. └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care ............ │3.│ │
└──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
3.1 Venit net aferent activitatilor │3.1│ │
cu regim de retinere la sursa ........... └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
4. Castig net .................................. │4.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
5. Pierdere fiscala (rd.2 - rd.1)/Pierdere...... │5.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT
┌──┬────────────┐
1. Venit net/Pierdere fiscala .................│1.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFASURATA
1. Natura veniturilor:
Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri []
comerciale din din din cedarea din
profesii drepturi de folosintei activitati
libere proprietate bunurilor agricole
intelectuala
Castiguri din transferul
titlurilor de valoare: - detinute mai mult de 365 de zile []
- detinute mai putin de 365 de zile []
inclusiv
2. Determinarea venitului net: Sisieml [] Cote forfetare [] Norma de []
real venit
Asociere intre []
3. Forma de organizare: Individual [] Asociere [] persoane fizice
intre persoane si persoane
fizice juridice romane
4. Obiectul principal de activitate ................ Cod CAEN |_|_|_|_|_|
5. Sediul ...............................................................
6. Datele de identificare ale bunului caruia i se cedeaza folosinta ......
7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/inchiriere/arendare
Nr. .... Data .../.../.. Organul emitent ......................
8. Data inceperii activitatii ../../.. 9. Data incetarii activitatii ../../
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5B. VENIT NET/CASTIG NET
- lei RON -
┌──┬────────────┐
1. Venit brut .................................. │1.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
2. Cheltuieli deductibile: ..................... │2.│ │
(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupa caz) └──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
2.1 Cheltuieli deductibile .................. │2.1│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.2 Cheltuieli forfetare .................... │2.2│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.3 Sume ce revin organismelor │2.3│ │
de gestiune colectiva ................... └───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.4 Contributii sociale obligatorii │2.4│ │
platite ................................. └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care ............ │3.│ │
└──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
3.1 Venit net aferent activitatilor │3.1│ │
cu regim de retinere la sursa ........... └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
4. Castig net .................................. │4.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
5. Pierdere fiscala (rd.2 - rd.1)/Pierdere...... │5.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT
┌──┬────────────┐
1. Venit net/Pierdere fiscala .................│1.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFASURATA
1. Natura veniturilor:
Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri []
comerciale din din din cedarea din
profesii drepturi de folosintei activitati
libere proprietate bunurilor agricole
intelectuala
Castiguri din transferul
titlurilor de valoare: - detinute mai mult de 365 de zile []
- detinute mai putin de 365 de zile []
inclusiv
2. Determinarea venitului net: Sisieml [] Cote forfetare [] Norma de []
real venit
Asociere intre []
3. Forma de organizare: Individual [] Asociere [] persoane fizice
intre persoane si persoane
fizice juridice romane
4. Obiectul principal de activitate ................ Cod CAEN |_|_|_|_|_|
5. Sediul ...............................................................
6. Datele de identificare ale bunului caruia i se cedeaza folosinta ......
7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/inchiriere/arendare
Nr. .... Data .../.../.. Organul emitent ......................
8. Data inceperii activitatii ../../.. 9. Data incetarii activitatii ../../
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6B. VENIT NET/CASTIG NET
- lei RON -
┌──┬────────────┐
1. Venit brut .................................. │1.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
2. Cheltuieli deductibile: ..................... │2.│ │
(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupa caz) └──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
2.1 Cheltuieli deductibile .................. │2.1│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.2 Cheltuieli forfetare .................... │2.2│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.3 Sume ce revin organismelor │2.3│ │
de gestiune colectiva ................... └───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.4 Contributii sociale obligatorii │2.4│ │
platite ................................. └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care ............ │3.│ │
└──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
3.1 Venit net aferent activitatilor │3.1│ │
cu regim de retinere la sursa ........... └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
4. Castig net .................................. │4.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
5. Pierdere fiscala (rd.2 - rd.1)/Pierdere...... │5.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT
┌──┬────────────┐
1. Venit net/Pierdere fiscala .................│1.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
III. DESTINATIA SUMEI REPREZENTAND 2% DIN IMPOZITUL PE VENITUL ANUAL DATORAT
1[] Bursa privata Contract nr./data Suma platita Documente de plata
conform Legii ┌────────────────┐ - lei nr./data
nr. 376/2004 │ │ ┌────────────┐ ┌────────────────┐
└────────────────┘ └────────────┘ │ .............. │
│ .............. │
│ .............. │
└────────────────┘
2[] Sponsorizare entitate nonprofit conform art. 84 alin. (2) din
<>Legea nr. 571/2003
Suma .............. (lei)
Denumire entitate Cod de identificare Cont bancar (IBAN)
nonprofit fiscala al
entitatii nonprofit
┌────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐
└────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
IV. DATE DE IDENTIFICARE ALE REPREZENTANTULUI FISCAL
┌─────┐┌──────────────────┐
Cod de identificare fiscala │ ││ │
└─────┘└──────────────────┘
Nume, prenume/Denumire ...................................................
Adresa: Judet .......... Sector .............. Localitate ...............
Strada ........ Nr. ....... Bloc .... Scara .....Etaj .....Ap. ....
Cod postal ...... Telefon ............ Fax ....... E-mail ........
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, declar ca datele
inscrise in acest formular sunt corecte si complete.
Semnatura ──┐ data │ | Semnatura data ─┐
contribuabil v....... v.... | reprezentant fiscal ....... v....
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal Nr. inregistrare ...............
Data ...........................
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Tiparite la C.N.
"Imprimeria Nationala" S.A.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ EXPEDITOR: AGENTIA NATIONALA ┌────────────────────┐ │
│ DE ADMINISTRARE FISCALA │ T.P. │ │
│ Str. Apolodor nr. 17, Sector 5, Bucuresti, │ POSTA ROMANA │ │
│ cod postal 050741 │ Nr. 103/DO/4000 │ │
│ │ Valabil 2007-2009 │ │
│ │ Bucuresti 83 │ │
│ └────────────────────┘ │
│ │
│ ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ │
│ (SIGLA) │
│ AGENTIA NATIONALA DE │
│ ADMINISTRARE FISCALA │
│ │
│ Impozitul pe venit │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ EXPEDITOR: │
│ .................................. └────────────────────┘ │
│ │
│ .................................. │
│ │
│ .................................. ┌──────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ R ............... │ │ │
│ │ │ │
│ (SIGLA) │ │ │
│ AGENTIA NATIONALA DE │ │ │
│ ADMINISTRARE FISCALA │ │ │
│ │ │ │
│ Impozitul pe venit │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘