┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Primãria │Direcţia pentru Agricultura şi │
│ │Dezvoltare Ruralã │
│Nr. ...... din .............. │Nr. ....... din .......... │
│Avizat pentru cantitatea de ....... │ │
│litri motorinã │ │
│Primar: │ Se aprobã cantitatea de ........... │
│Nume, prenume ................. │ litri motorinã. │
│Semnãtura .................... │ │
│Certificãm realitatea, legalitatea, │ │
│regularitatea. │ Director coordonator, │
│Reprezentant direcţia pentru │ │
│agriculturã şi dezvoltare ruralã/ │ (nume, prenume) .................... │
│Consilier/Inspector în domeniul │ │
│agricol │ │
│Nume, prenume .................. │ │
│Semnãtura .................... │ Semnãtura/Ştampila │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
┌──────────────┬────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────┐
│ Cultura │ Suprafaţa (ha) │ Consum motorinã │ Cantitatea totalã (lei) │
│ │ │ (lei/ha) │ │
├──────────────┼────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤
│ (1) │ (2) │ (3) │ (4 = 2 x 3) │
├──────────────┼────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤
│ ........ │ │ │ │
├──────────────┼────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤
│ ........ │ │ │ │
├──────────────┼────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤
│ TOTAL: │ X │ │ X │
└──────────────┼────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┘