Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
ORDIN nr. 445 din 28 aprilie 2010 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea
EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 301 din 10 mai 2010
ORDIN nr. 445 din 28 aprilie 2010
privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuã şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicitã revalidarea
EMITENT: CASA NAŢIONALÃ DE ASIGURÃRI DE SÃNÃTATE
PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 301 din 10 mai 2010
Având în vedere:
- Referatul de aprobare al Serviciului medical al Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. DGE/SM/464 din 22 aprilie 2010;
- <>Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
- art. 70 alin. (1) lit. a) şi b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2010, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 262/2010 ;
- <>Ordinul ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.782 /<>576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statisticã a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuã şi spitalizare de zi, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
în temeiul dispoziţiilor <>art. 281 alin. (2) din titlul VIII al Legii nr. 95/2006 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale <>art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 972/2006 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate emite urmãtorul ordin:
ART. 1
În vederea finanţãrii cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuã în anul 2010 se aprobã Regulile de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuã şi Metodologia de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicitã revalidarea, prevãzute în anexele nr. 1 şi 2, care fac parte integrantã din prezentul ordin.
ART. 2
(1) Spitalele vor raporta în format electronic setul minim de date la nivel de pacient în spitalizarea continuã (SMDPC), aferent pacienţilor externaţi, conform prevederilor <>Ordinului ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.782 /<>576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statisticã a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuã şi spitalizare de zi, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, pânã la data de 5 a lunii urmãtoare celei pentru care se face raportarea.
(2) Trimestrial, în perioada 15-19 a lunii urmãtoare trimestrului încheiat, spitalele vor transmite în format electronic cazurile invalidate pentru care se solicitã revalidarea, precum şi cazurile neraportate din lunile anterioare. În perioada 10-14 decembrie 2010, spitalele vor transmite în format electronic cazurile invalidate pentru care se solicitã revalidarea, precum şi cazurile neraportate pânã la data de 30 noiembrie 2010. Cazurile invalidate pentru care se solicitã revalidarea, precum şi cele neraportate pânã la sfârşitul anului pot fi raportate în perioada 15-19 ianuarie a anului urmãtor.
(3) Lunar, pânã la data de 15, spitalele vor primi de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, denumitã în continuare SNSPMPDSB, în format electronic şi tipãrit, rapoartele de validare a activitãţii aferente lunii precedente, în conformitate cu formularul 1.1 prevãzut în anexa 3-a şi cu formularele prevãzute în anexele 3-c şi 3-e la <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 428/2010 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitãţii realizate de cãtre furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special.
(4) Trimestrial, pânã la data de 23 a lunii urmãtoare trimestrului încheiat, iar pentru trimestrul IV pânã la data de 18 decembrie 2010, respectiv pânã la data de 23 ianuarie 2011, spitalele vor primi de la SNSPMPDSB, în format electronic şi tipãrit (fax), rapoartele de validare a activitãţii de la începutul anului pânã la sfârşitul trimestrului respectiv, în conformitate cu formularul 1.2 prevãzut în anexa 3-a şi cu formularele prevãzute în anexele 3-c şi 3-e la <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 428/2010 .
(5) Lunar, respectiv trimestrial, SNSPMPDSB va transmite spitalelor rapoarte cu detalierea cauzelor de invalidare pentru fiecare caz, conform regulilor de validare prevãzute în anexa nr. 1.
(6) Pentru decontarea activitãţii lunare, spitalele vor utiliza, dupã caz, desfãşurãtoarele 2.1 şi 2.2 prevãzute în anexa 3-b, desfãşurãtoarele 1.1-1.3 prevãzute în anexa 3-d şi desfãşurãtoarele 1.1 şi 1.2 prevãzute în anexa 3-f la <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 428/2010 .
(7) Pentru decontarea activitãţii trimestriale, spitalele vor utiliza, dupã caz, desfãşurãtorul prevãzut în anexa 3-b bis, desfãşurãtorul 1.3 prevãzut în anexa 3-d, desfãşurãtorul prevãzut în anexa 3-d bis şi desfãşurãtorul prevãzut în anexa 3-g la <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 428/2010 .
(8) Regulile de validare prevãzute în anexa nr. 1 se aplicã pentru cazurile care se externeazã începând cu data de 1 aprilie 2010.
ART. 3
Pentru cazurile care fac obiectul internãrii prin spitalizare de zi şi au fost rezolvate prin spitalizare continuã la solicitarea asiguratului în condiţiile art. 70 alin. (2) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2010, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 262/2010 , se va întocmi şi se va raporta doar fişa de spitalizare de zi, conform prevederilor <>Ordinului ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.782 /<>576/2006 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
ART. 4
Direcţiile de specialitate ale Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, casele de asigurãri de sãnãtate, spitalele, precum şi SNSPMPDSB vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 5
Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.
ART. 6
Începând cu data intrãrii în vigoare a prezentului ordin se abrogã <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 649/2009 privind aprobarea <>Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuã şi a <>Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicitã revalidarea, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 412 din 17 iunie 2009.
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate,
Nicolae Lucian Duţã
Bucureşti, 28 aprilie 2010.
Nr. 445.
ANEXA 1
REGULI DE VALIDARE
a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuã
Sunt invalidate urmãtoarele cazuri:
A01 Cazuri ale cãror date încalcã specificaţiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient
Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date naţionalã din cauza existenţei unor erori (de exemplu, lipsa unor date obligatorii sau neconcordanţa cu nomenclatoarele în vigoare). Sub incidenţa acestei reguli intrã şi foile care nu respectã criteriul de numãr unic de foaie pe spital şi an, deoarece numãrul unic de foaie pe spital şi an face parte din specificaţiile setului minim de date la nivel de pacient (<>Ordinul ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.782 /<>576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statisticã a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuã şi spitalizare de zi, cu modificãrile şi completãrile ulterioare).
A02 Cazuri raportate pe secţii în care nu se întocmeşte foaia de observaţie clinicã generalã, denumitã în continuare FOCG (de exemplu, cazurile care sunt raportate pe secţiile ATI, secţii paraclinice, structuri de urgenţã etc.)
Motiv: Conform reglementãrilor în vigoare, FOCG se întocmeşte doar pentru pacienţii spitalizaţi în secţii clinice: medicale sau chirurgicale (cu excepţia secţiilor ATI).
A03 Cazuri cu data intervenţiei chirurgicale principale în afara intervalului de spitalizare
Motiv: Cel puţin una dintre urmãtoarele date este eronatã: data internãrii, data externãrii, data intervenţiei chirurgicale principale.
A04 Cazuri decedate, pentru care nu existã concordanţã între tipul externãrii şi starea la externare
Motiv: Pentru cazurile decedate, informaţia privind decesul este cuprinsã atât în rubrica "Tip externare", cât şi în rubrica "Stare la externare". În situaţia în care cele douã informaţii nu concordã, este vorba de o eroare în cel puţin una dintre rubrici.
A05 Cazuri cu vârsta negativã
Motiv: Cel puţin una dintre urmãtoarele date este eronatã: data naşterii, data internãrii.
A06 Cazuri cu durata de spitalizare negativã
Motiv: Cel puţin una dintre urmãtoarele date este eronatã: data internãrii, data externãrii.
A07 Cazuri concomitente
Motiv: Aceste cazuri reprezintã episoade de spitalizare pentru acelaşi pacient, care se suprapun în timp.
A08 Cazuri neclasificabile
Motiv: Aceste cazuri au erori pe datele care influenţeazã clasificarea lor.
A09 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele privind tipul de asigurare CNAS a pacientului
Explicaţii: Sunt invalidate cazurile în care statutul de asigurat al pacientului - asigurat CNAS, asigurat CNAS şi asigurare voluntarã - impune completarea tipului de asigurare. De asemenea, sunt invalidate cazurile în care nu a fost completatã informaţia privind casa de asigurãri de sãnãtate, deşi tipul de asigurare - "Obligatorie CAS", "Facultativã CAS" - o impune.
Motiv: Informaţia privind tipul asigurãrii de sãnãtate a pacientului este inclusã în setul minim de date la nivel de pacient, a cãrui raportare este obligatorie.
A10 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat datele privind categoria de asigurat a pacientului
Explicaţii: Sunt invalidate cazurile pentru care categoria de asigurat a pacientului nu a fost completatã, deşi tipul de asigurare "Obligatorie CAS" o impune.
Motiv: Informaţia privind categoria de asigurat a pacientului este inclusã în setul minim de date la nivel de pacient, a cãrui raportare este obligatorie.
A11 Cazurile internate la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacitãţii de muncã, a încadrãrii şi reevaluãrii gradului de handicap
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, serviciile spitaliceşti efectuate la cerere, precum şi serviciile solicitate în vederea expertizei capacitãţii de muncã, a încadrãrii şi reevaluãrii gradului de handicap nu sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate.
A12 Cazurile care nu îndeplinesc condiţiile finanţãrii din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate din punctul de vedere al asigurãrii de sãnãtate şi al criteriului de internare
Motiv: Serviciile spitaliceşti suportate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate furnizate pacienţilor neasiguraţi, respectiv pacienţilor cu asigurare facultativã CAS sunt cele prevãzute la cap. II şi III din anexa 16 la <>Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 265 /<>408/2010 pentru aprobarea <>Normelor metodologice de aplicare a <>Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pe anul 2010, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
A13 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat criteriul de internare a pacientului
Explicaţii: Se aplicã tuturor asiguraţilor CNAS (cu sau fãrã asigurare voluntarã).
Motiv: Conform reglementãrilor în vigoare, informaţia privind criteriul de internare a pacientului este inclusã în setul minim de date la nivel de pacient, a cãrui raportare este obligatorie.
A14 Cazuri de transplant de organe şi ţesuturi, cu excepţia grefelor prevãzute în <>Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 265 /<>408/2010 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare, a serviciilor medicale aferente stãrii posttransplant şi a cazurilor prevãzute în hotãrârea Guvernului pentru aprobarea programelor naţionale de sãnãtate pentru anul 2010
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, transplanturile sunt finanţate de cãtre Ministerul Sãnãtãţii, cu excepţia grefelor şi a serviciilor medicale aferente stãrii posttransplant. De asemenea, nu sunt finanţate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate procedurile de prelevare de organe de la donatori decedaţi.
A15 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat corespunzãtor informaţiile cu privire la intervenţia chirurgicalã principalã
Excepţii: Cazurile fãrã intervenţie chirurgicalã principalã
Motiv: Conform reglementãrilor în vigoare, informaţiile privind intervenţia chirurgicalã principalã - data intervenţiei chirurgicale principale şi codul de parafã al medicului operator - sunt incluse în setul minim de date la nivel de pacient, a cãrui raportare este obligatorie.
A16 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele despre cetãţenia pacientului
Explicaţii: Se aplicã exclusiv cazurilor cu cetãţenie strãinã sau dublã (românã şi strãinã), pentru care nu s-a înregistrat şi ţara.
Motiv: Informaţia privind cetãţenia pacientului este inclusã în setul minim de date la nivel de pacient, a cãrui raportare este obligatorie.
B01 Cazuri cu vârsta peste 124 de ani
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre urmãtoarele rubrici: data naşterii, data internãrii.
B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 de zile
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre urmãtoarele rubrici: data internãrii, data externãrii.
B03 Pacienţii pentru care nu a fost înregistrat codul numeric personal (CNP)
Excepţii: Fac excepţie de la aceastã regulã cazurile de nou-nãscuţi (cu vârsta între 0 şi 28 de zile) şi cazurile de cetãţeni strãini.
Motiv: Conform prevederilor legale, furnizorii de servicii medicale trebuie sã înregistreze codul numeric personal al asiguraţilor.
B04 Transferuri intraspitaliceşti şi reinternãri în aceeaşi zi sau la un interval de o zi în acelaşi tip de îngrijiri
Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic.
Excepţii: Fac excepţie cazurile care sunt transferate/reinternate în acelaşi spital, dar între/în secţii cu tip de îngrijiri diferit (din secţii cu îngrijiri de tip acut în secţii cu îngrijiri de tip cronic/de recuperare sau invers).
Explicaţii: Specificarea secţiilor unde se întocmesc FOCG pentru îngrijiri de tip cronic, reglementatã de <>Ordinul ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.782 /<>576/2006 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
B05 Cazuri pentru care niciuna dintre intervenţiile chirurgicale efectuate nu este în concordanţã cu diagnosticul principal
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel, cel puţin una dintre urmãtoarele informaţii este eronatã: diagnosticul principal, procedurile efectuate.
B06 Cazuri cu diagnostic principal inacceptabil
Motiv: Diagnosticul principal contravine regulilor de codificare.
Algoritm: Se invalideazã cazurile clasificate în DRG 961Z (diagnostice principale inacceptabile).
B07 Cazuri cu diagnostic neonatal neconcordant cu vârsta/greutatea
Motiv: Diagnosticul principal contravine regulilor de codificare.
Algoritm: Se invalideazã cazurile clasificate în DRG 963Z (diagnostice neonatale neconcordante cu vârsta/greutatea).
B08 Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare de înregistrare a datei de internare şi/sau de externare ori de un caz cu posibilitate de rezolvare în spitalizare de zi.
Excepţii: De la aceastã regulã fac excepţie cazurile decedate şi cazurile care sunt clasificate în grupurile de diagnostice specifice spitalizãrii de zi.
B09 Cazuri clasificate în DRG B40Z Plasmafereza cu boli neurologice
Motiv: În majoritatea situaţiilor, cazurile respective se clasificã în DRG B40Z Plasmafereza cu boli neurologice datoritã codificãrii unei proceduri de rutinã 13839-00 Prelevarea de sânge în scop diagnostic.
Excepţii: De la aceastã regulã fac excepţie cazurile pentru care clasificarea în DRG B40Z s-a fãcut datoritã altei proceduri decât 13839-00.
B10 Cazuri cu diagnostic principal de tipul agent infecţios (B95_-B97_)
Motiv: Conform listei tabelare a diagnosticelor, aceste coduri sunt utilizate ca diagnostice secundare, pentru precizare, drept coduri adiţionale pentru un alt diagnostic principal.
B11 Cazuri cu diagnostic principal de tipul sechelã de AVC (I69_)
Motiv: Conform standardelor de codificare, aceste coduri sunt utilizate ca diagnostice secundare, pentru diagnostice principale ce definesc concret tipul de sechelã a AVC.
B12 Cazuri clasificate în DRG A41A şi A41B, care au avut o intervenţie chirurgicalã asociatã cu o procedurã de anestezie generalã împreunã cu o procedurã de intubaţie.
Motiv: Conform standardelor de codificare, anestezia generalã include şi procedura de intubaţie.
B13 Cazuri cu diagnostic principal de deshidratare şi unul dintre diagnosticele secundare de tipul gastroenteritã Motiv: Conform standardelor de codificare, gastroenterita ar trebui codificatã întotdeauna ca diagnostic principal, înaintea celui de deshidratare. Rehidratarea, care se efectueazã oricum pentru tratamentul acestui tip de afecţiuni, nu permite alocarea codului de deshidratare, acesta din urmã codificându-se numai când existã documentare clinicã şi este menţionat în mod expres de medicul curant.
B14 Cazuri clasificate într-un DRG de tipul "cu complicaţii/comorbiditãţi", care au codificat ca diagnostic secundar Z71.3.
Motiv: Conform listei tabelare a diagnosticelor, codurile de tipul Z71_ se alocã pentru persoane care recurg la serviciile de sãnãtate pentru consiliere, inclusiv medicalã, neclasificatã altundeva.
Excepţii: De la aceastã regulã fac excepţie cazurile care au diagnosticul principal sau unul dintre celelalte diagnostice secundare de tipul: colitã, diabet, alergii, gastritã, obezitate, hipercolesterolemie, malnutriţie.
B15 Cazuri care au un diagnostic (principal sau secundar) de tipul neoplasm secundar, fãrã a avea codificat şi neoplasmul primar.
Motiv: Conform standardelor de codificare, în momentul în care se codificã un neoplasm secundar este obligatorie şi codificarea celui primar. În cazul în care neoplasmul primar nu a fost identificat, se va utiliza codul C80.
B16 Cazuri aferente corecţiilor estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani
Motiv: Aceste servicii nu sunt decontate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate, conform <>Hotãrârii Guvernului nr. 262/2010 pentru aprobarea <>Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2010.
B17 Cazuri aferente serviciilor de fertilizare in vitro
Motiv: Aceste servicii nu sunt decontate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate, conform <>Hotãrârii Guvernului nr. 262/2010 pentru aprobarea <>Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2010.
ANEXA 2
METODOLOGIE
de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicitã revalidarea
Evaluarea cazurilor invalidate de cãtre SNSPMPDSB, pentru care se solicitã revalidarea, cât şi a cazurilor pentru care casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, denumite în continuare case de asigurãri de sãnãtate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate se realizeazã în cadrul unei comisii de analizã. Comisia de analizã este formatã din reprezentanţi ai casei de asigurãri de sãnãtate şi reprezentanţi ai spitalului, cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii comisiei de analizã vor fi desemnaţi în scris de cãtre cele douã instituţii.
Spitalul este obligat sã punã în aplicare deciziile comisiei de analizã.
1. Descrierea generalã a procesului
Înregistrãrile electronice transmise de spitale cãtre SNSPMPDSB sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile de validare prevãzute în anexa nr. 1. Înregistrãrile sunt returnate spitalelor, împreunã cu rezultatul validãrii (validat sau invalidat).
Pentru cazurile invalidate se specificã şi motivul invalidãrii. Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor cãtre SNSPMPDSB, dupã ce le corecteazã şi/sau cer aviz de revalidare din partea comisiei de analizã.
Avizul de revalidare se poate obţine numai dupã evaluarea cazurilor respective de cãtre comisia de analizã.
Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizãrilor trimestriale.
Trimestrial, SNSPMPDSB va informa casele de asigurãri de sãnãtate cu privire la cazurile revalidate, prin aviz de revalidare, precizând pentru fiecare caz urmãtoarele: numãrul FOCG, data internãrii, data externãrii, secţia. Pe baza acestor informãri, casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia de a verifica dacã datele puse la dispoziţie de SNSPMPDSB coincid cu informaţiile din deciziile de validare ale Comisiei de analizã. În cazul constatãrii unor neconcordanţe între cele douã documente, casele de asigurãri de sãnãtate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmã sã modifice înregistrãrile respective în conformitate cu deciziile comisiei de analizã.
Nerespectarea reglementãrilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanţa dintre datele colectate electronic şi datele din FOCG, neconcordanţa dintre datele înscrise în FOCG şi serviciile efectuate în realitate, codificãri care nu respectã reglementãrile în vigoare şi orice alte situaţii de acest fel), constatate în urma controalelor efectuate la spital de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate, pot fi contestate de spital şi se soluţioneazã prin intermediul comisiei de analizã, convocatã la iniţiativa spitalului.
2. Aspecte tehnice
2.1. Clasificarea regulilor de validare
Regulile de validare sunt clasificate în douã grupe, în funcţie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare de cãtre comisia de analizã:
- grupa A - reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluãrii;
- grupa B - reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluãrii.
De exemplu:
- un caz cu vârsta negativã va fi invalidat pe regula A05, dar datele care au determinat invalidarea (data naşterii şi data internãrii) nu pot fi supuse evaluãrii de cãtre comisia de analizã, ci ele trebuie verificate şi corectate de spital;
- un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B03, dar cauza invalidãrii (lipsa CNP) poate fi supusã evaluãrii de cãtre comisia de analizã şi, în situaţia în care spitalul prezintã o justificare pertinentã pentru lipsa acestuia, comisia de analizã poate aviza cazul pe regula respectivã;
- un caz invalidat pe regula B12 poate fi supus evaluãrii de cãtre comisia de analizã şi, în situaţia în care se constatã cã procedura de intubaţie s-a realizat anterior sau ulterior intervenţiei chirurgicale (nu este asociatã anesteziei generale), pentru alte complicaţii ale cazului, comisia de analizã poate aviza cazul pe regula respectivã.
Observaţie: Avizul de revalidare se referã la caz şi nu la regulile de validare, ceea ce înseamnã cã avizul de revalidare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, dacã un caz este invalidat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel puţin una dintre aceste reguli cazul nu primeşte un aviz favorabil, acesta nu va fi avizat pentru revalidare şi, implicit, el nu va mai fi retransmis cãtre SNSPMPDSB.
2.2. Proceduri
Spitalul poate acţiona dupã cum urmeazã:
a) Pentru cazurile invalidate la SNSPMPDSB
Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie sã ţinã cont de urmãtoarele reguli:
- datele care vor fi corectate sunt cele care au încãlcat regulile din grupa A;
- datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurãri de sãnãtate în vederea revalidãrii sunt cele care au încãlcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele respective sã nu fie modificate.
Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnã cã existã 3 situaţii:
1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte.
În aceastã situaţie se corecteazã datele respective şi se retransmite cazul cu corecturile efectuate la SNSPMPDSB.
2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte.
În aceastã situaţie nu se fac niciun fel de modificãri şi se cere avizul de revalidare.
Dacã avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMPDSB.
Dacã avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMPDSB.
3. Cazul invalidat are atât date incorecte, cât şi date corecte.
În aceastã situaţie se corecteazã datele incorecte şi se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fãrã a se face niciun fel de modificãri pe acestea).
Dacã avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMPDSB.
Dacã avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMPDSB.
Observaţii:
- Retransmiterea unui caz cu modificãri efectuate nu asigurã validarea lui decât dacã modificãrile au corectat eroarea. De exemplu, dacã se modificã un cod de diagnostic eronat cu alt cod de diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.
- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigurã validarea lui decât pe regulile corespunzãtoare acelor date. De exemplu, dacã pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A05 se corecteazã eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale, dar nu şi eroarea referitoare la vârstã (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.
- "Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Dacã invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare" fãrã corectarea celorlalte cauze de invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.
b) Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de asigurãri de sãnãtate
În situaţia în care în urma evaluãrii cazurilor respective de cãtre casa de asigurãri de sãnãtate/comisia de analizã se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMPDSB astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca "Anulat", iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite ca "Anulat şi retransmis".
Spitalele trebuie sã transmitã înregistrãrile electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB cu ocazia urmãtoarei regularizãri trimestriale pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente anului precedent, spitalele trebuie sã transmitã înregistrãrile electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB, la termenele prevãzute în prezentul ordin.
SNSPMPDSB va genera cãtre spital şi casa de asigurãri de sãnãtate un raport cu clasificarea grupelor de diagnostic a acestor cazuri.
3. Obţinerea avizului de revalidare prin comisia de analizã a cazurilor invalidate la SNSPMPDSB
Primul pas în obţinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de cãtre spital a medicului-şef din cadrul caselor de asigurãri de sãnãtate, pe baza modelului prezentat mai jos:
Spitalul .....................................
Cãtre: medicul-şef al Casei de Asigurãri de Sãnãtate ....................
Lista cazurilor invalidate pentru care se solicitã revalidarea prin Comisia de analizã, conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. ....................
Nr. crt. ................................................
Cod spital ..............................................
Secţia ..................................................
Nr. FOCG ................................................
Data externãrii pacientului .............................
Reguli pentru care se solicitã validarea*) ..............
Motivul pentru care se solicitã validarea ...............
Data .................. Director general,
.............................
(semnãtura şi ştampila)
----------
*) Se va nota în câte un rând separat fiecare regulã pentru care se solicitã revalidarea.
Medicul-şef din cadrul casei de asigurãri de sãnãtate are obligaţia de a organiza o întâlnire a comisiei de analizã în termen de maximum 10 zile de la primirea înştiinţãrii de la spital. Modalitatea practicã de evaluare a cazurilor externate este decisã de comisia de analizã şi va consta, dupã caz, în:
- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;
- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de spitale (copie de pe dosarul medical al pacienţilor invalidaţi).
Informaţiile urmãrite în evaluare de cãtre comisia de analizã includ:
- motivul internãrii;
- diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punctul de vedere al cronologiei acestora;
- secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul;
- motivul externãrii;
- intervenţiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicaţii;
- alte informaţii pe care comisia de analizã le considerã utile.
Analiza fiecãrui caz se încheie cu un raport scris al comisiei de analizã, în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în douã exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurãri de sãnãtate, şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecãrui caz.
------
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
