┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ OBSERVAŢIILE │ │
│ MEDICULUI PRESCRIPTOR │ │
│ │ │
└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
Declarant Data
............................. .................
(numele, prenumele şi semnãtura)
Întocmit Asigurat
(numele, prenumele şi semnãtura): (numele, prenumele şi semnãtura):
1. .............................. ................................
2. ..............................