Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ORDIN nr. 428 din 16 aprilie 2010 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitatii realizate de catre furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe tara, fara regim special Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

ORDIN nr. 428 din 16 aprilie 2010 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitatii realizate de catre furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe tara, fara regim special

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 296 din 6 mai 2010
Comenteaza legea

Având în vedere:
- Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. DGF/376 din 16 aprilie 2010;
- art. 140 din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2010, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 262/2010 ;
- Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2010, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
în temeiul prevederilor <>art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 972/2006 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate emite urmãtorul ordin:

ART. 1
(1) Se aprobã documentele justificative - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã primarã, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1 a-1 j.
(2) Se aprobã documentele justificative - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2 a-2 l.
(3) Se aprobã documentele justificative - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din unitãţile sanitare cu paturi, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3 a-3 i.
(4) Se aprobã documentele justificative - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar, în vederea decontãrii lunare şi trimestriale de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4 a-4 d.
(5) Se aprobã documentele justificative - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5 a şi 5 b.
(6) Se aprobã documentele justificative - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6 a şi 6 b.
(7) Se aprobã documentele justificative - formulare unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii listei persoanelor cu afecţiuni cronice pentru care se organizeazã evidenţã distinctã la nivelul medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu, conform anexelor nr. 7a şi 7b.
(8) Formularele menţionate la alin. (1) - (7) se utilizeazã împreunã cu formularele tipizate "Facturã" fãrã TVA, întocmite conform prevederilor <>Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale <>Ordinului ministrului finanţelor publice nr. 2.226/2006 privind utilizarea unor formulare financiar-contabile de cãtre persoanele prevãzute la <>art. 1 din Legea contabilitãţii nr. 82/1991 , republicatã, cu modificãrile ulterioare.
ART. 2
(1) Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantã din prezentul ordin.
------------
*) Anexele nr. 1-7 se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 296 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
ART. 3
Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale în vederea decontãrii acestora de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi de cãtre Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit documentelor justificative aprobate prin prezentul ordin.
ART. 4
(1) Desfãşurãtoarele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru cazurile ce reprezintã accidente de muncã şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sãnãtãţii de cãtre alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate ori beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socialã în raport cu lucrãtorii salariaţi şi cu familiile acestora care se deplaseazã în cadrul Comunitãţii şi pentru cetãţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii, care beneficiazã de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, dupã caz:
a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cãrora li s-a acordat asistenţã medicalã pentru accidente de muncã şi boli profesionale;
b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sãnãtãţii de cãtre alte persoane;
c) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara - membrã a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numãrul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurãri sociale de sãnãtate/formularul european emis în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71, numãrul de identificare a cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurãri de sãnãtate;
d) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetãţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii.
ART. 5
La data intrãrii în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogã <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 563/2009 pentru aprobarea utilizãrii formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, 346 şi 346 bis din 25 mai 2009, cu modificãrile ulterioare.
ART. 6
Casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 7
Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate,
Nicolae Lucian Duţã

Bucureşti, 16 aprilie 2010.
Nr. 428.


ANEXA 1-a



    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................
    Furnizorul de servicii medicale .........   Reprezentantul legal
                                                al furnizorului ..............
    Localitate ..............................   ..............................
    Judeţ ...................................   Medic de familie..............
                                                                (nume prenume)
                                                CNP medic de familie .........



                              I. LISTA PERSOANELOR
               BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE
                BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE
                  PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

                     Grupa de vârstã ...................*)

┌────┬───────┬─────┬───────┬──────┬──────┬─────────┬───────┬────────────────┐
│Nr. │Numele │Cod  │Adresa │Vârsta│Codul │Data în- │Data   │Semnãtura       │
│crt.│şi pre-│nu-  │asigu- │împli-│cate- │scrierii │ieşirii│asiguratului    │
│    │numele │meric│ratului│nitã*)│goriei│pe listã │de pe  │sau dupã caz a  │
│    │asigu- │per- │       │      │din   │         │listã  │aparţinãtorului │
│    │ratului│sonal│       │      │care  │         │       │legal sau a     │
│    │       │     │       │      │face  │         │       │reprezentantului│
│    │       │     │       │      │parte │         │       │legal al        │
│    │       │     │       │      │asi-  │         │       │instituţiei     │
│    │       │     │       │      │gura- │         │       │tutelare        │
│    │       │     │       │      │tul**)│         │       │                │
├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┼───────┼────────────────┤
│ 1  │       │     │       │      │      │         │       │                │
├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┼───────┼────────────────┤
│ 2  │       │     │       │      │      │         │       │                │
├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┼───────┼────────────────┤
│ .  │       │     │       │      │      │         │       │                │
│ .  │       │     │       │      │      │         │       │                │
│ N  │       │     │       │      │      │         │       │                │
└────┴───────┴─────┴───────┴──────┴──────┴─────────┴───────┴────────────────┘


*) Grupa de vârstã, respectiv vârsta împlinitã se completeazã conform
art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în
cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2010. Pentru
asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listã.
**) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b.


II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI
MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Grupa de vârstã ...............*)


┌────┬───────┬────────┬──────┬──────┬──────────┬───────┬───────────────┐
│Nr. │Numele │Cod     │Adresa│Vârsta│Data      │Data   │Semnãtura      │
│crt.│şi pre-│numeric │      │împli-│înscrierii│ieşirii│persoanei      │
│    │numele │personal│      │nitã*)│pe listã  │de pe  │sau dupã caz a │
│    │       │        │      │      │          │listã  │aparţinãtorului│
│    │       │        │      │      │          │       │legal          │
│    │       │        │      │      │          │       │               │
├────┼───────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 1  │       │        │      │      │          │       │               │
├────┼───────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 2  │       │        │      │      │          │       │               │
├────┼───────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ .  │       │        │      │      │          │       │               │
│ .  │       │        │      │      │          │       │               │
│ N  │       │        │      │      │          │       │               │
└────┴───────┴────────┴──────┴──────┴──────────┴───────┴───────────────┘


*) Grupa de vârstã, respectiv vârsta împlinitã se completeazã conform
art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în
cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2010


Notã:
1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate în vederea contractãrii, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate în anul precedent.
Pe parcursul derulãrii contractului, listele se vor actualiza:
- ori de câte ori apar modificãri în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunarã a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c) ; (aceastã actualizare nu se referã la calitatea de asigurat)
şi/sau
- în funcţie de comunicãrile transmise de casele de asigurãri de sãnãtate;
2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.



                         Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                             Reprezentantul legal al furnizorului,
                          .............................................


      Confirmat de casa de asigurãri
              de sãnãtate
     ................................


        Data: ......................




ANEXA 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI


┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┐
│  CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                             │ COD │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Copil în cadrul familiei                                               │  01 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat│     │
│ori unui organism privat autorizat                                     │  02*│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Salariat                                                               │  03 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Pensionar pentru limitã de vârstã                                      │  04 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Pensionar de invaliditate                                              │  05*│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin                               │  06 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de    │     │
│liceu, pânã la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni,│     │
│ucenici sau studenţi şi dacã nu realizeazã venituri din muncã          │  07 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizeazã     │     │
│venituri                                                               │  08 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Soţ, soţie, pãrinţi fãrã venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei │     │
│persoane asigurate                                                     │  09 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoanele ale cãror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege        │     │
│nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate  │     │
│din motive politice de dictatura instauratã cu începere de la 6 martie │     │
│1945, precum şi celor deportate în strãinãtate ori constituite în      │     │
│prizonieri, republicat, cu modificãrile şi completãrile ulterioare     │  10 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoanele ale cãror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 44/1994     │     │
│privind veteranii de rãzboi, precum şi unele drepturi ale invalizilor  │     │
│şi vãduvelor de rãzboi, republicatã, cu modificãrile şi completãrile   │     │
│ulterioare                                                             │  11 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane prevãzute la <>art. 3 alin. (1) lit. b ) din Legea nr. 341/2004  │  12 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusã impozitului pe   │     │
│venit                                                                  │ 13.1│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor   │     │
│social, potrivit <>Legii nr. 416/2001  privind venitul minim garantat,    │     │
│cu modificãrile şi completãrile ulterioare                             │  14 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane ce executã o pedeapsã privativã de libertate sau arest        │     │
│preventiv                                                              │  15 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Liber profesioniţti                                                    │  16 │
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la│     │
│asigurãrile de sãnãtate stabilite în raport cu venitul din agricultura │  17 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţã care nu│     │
│au medic încadrat                                                      │  18*│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 309/2002      │     │
│privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au   │     │
│efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului    │     │
│Muncii în perioada 1950-1961, cu modificãrile şi completãrile          │     │
│ulterioare                                                             │  19 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Tinerii cu vârsta de pânã la 26 de ani care provin din sistemul de     │     │
│protecţie a copilului şi nu realizeazã venituri din muncã sau nu sunt  │     │
│beneficiari de ajutor social acordat în temeiul <>Legii nr. 416/2001      │     │
│privind venitul minim garantat, cu modificãrile şi completãrile        │     │
│ulterioare                                                             │  20 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Alte (ex. magistraţi-judecãtori, procurori, etc. )                     │  21 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Femei însãrcinate sau lãuze, dacã nu au nici un venit sau au venituri  │     │
│sub salariul de bazã minim brut pe ţarã                                │  22 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoanele incluse în programele naţionale de sãnãtate stabilite de    │     │
│Ministerul Sãnãtãţii, pânã la vindecarea respectivei afecţiuni, dacã   │     │
│nu realizeazã venituri din muncã, pensie sau din alte resurse          │  23 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale        │     │
│traficului de persoane                                                 │  24 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Lucrãtori migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România             │  25 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane cu venituri din chirii                                        │  26 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane cu venituri din dividende                                     │  27 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectualã          │  28 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane care realizeazã alte venituri impozabile reglementate de Legea│     │
│nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificãrile şi completãrile     │     │
│ulterioare, <>art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006  privind reforma în  │     │
│domeniul sãnãtãţii cu modificãrile şi completãrile ulterioare          │  29 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane care se asigurã facultativ                                    │  30 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoanele care se aflã în concediu pentru creşterea copilului pânã la │     │
│împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, pânã la │     │
│împlinirea de cãtre copil a vârstei de 3 ani                           │  31 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoanele asigurate potrivit <>art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006 ,  │     │
│cu modificãrile şi completãrile ulterioare                             │  32 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Strãinii cãrora li s-a acordat una dintre formele de protecţie         │     │
│stabilitã de <>Legea nr. 122/2006  privind azilul în România, cu          │     │
│modificãrile şi completãrile ulterioare                                │  33 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Personalul monahal al cultelor recunoscute                             │  34 │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┘


---------
*) Pentru persoanele nou înscrise pe listã se vor ataşa la fişa medicalã documentele justificative care atestã calitatea de asigurat, conform prevederilor legale în vigoare.


ANEXA 1-c




    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................
    Furnizorul de servicii medicale .........   Reprezentantul legal
                                                al furnizorului ..............
    Localitate ..............................   ..............................
    Judeţ ...................................   Medic de familie..............
                                                                (nume prenume)
                                                CNP medic de familie .........



                 I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A
                   PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE
                SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI
                 DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE
               ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR
                DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL .............


    A. Intrãri/Ieşiri în/din listã
┌────┬───────┬─────┬───────┬──────┬──────┬─────────┬───────┬────────────────┐
│Nr. │Numele │Cod  │Adresa │Vârsta│Codul │Data în- │Data   │Semnãtura       │
│crt.│şi pre-│nu-  │asigu- │împli-│cate- │scrierii │ieşirii│asiguratului    │
│    │numele │meric│ratului│nitã*)│goriei│pe listã │de pe  │sau dupã caz a  │
│    │asigu- │per- │       │      │din   │         │listã  │aparţinãtorului │
│    │ratului│sonal│       │      │care  │         │       │legal sau a     │
│    │       │     │       │      │face  │         │       │reprezentantului│
│    │       │     │       │      │parte │         │       │legal al        │
│    │       │     │       │      │asi-  │         │       │instituţiei     │
│    │       │     │       │      │gura- │         │       │tutelare        │
│    │       │     │       │      │tul**)│         │       │                │
├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┼───────┼────────────────┤
│ 1  │       │     │       │      │      │         │       │                │
├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┼───────┼────────────────┤
│ 2  │       │     │       │      │      │         │       │                │
├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┤       ├────────────────┤
│... │       │     │       │      │      │         │       │                │
└────┴───────┴─────┴───────┴──────┴──────┴─────────┴───────┴────────────────┘


    B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

┌─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│                                 │            Numãr asiguraţi:                │
│                                 ├──────────┬───────┬──────┬──────────────────┤
│   Grupa de vârstã               │Rãmaşi în │Intrãri│Ieşiri│Rãmaşi în evidenţã│
│                                 │evidenţã  │       │      │la sfârşitul lunii│
│                                 │la        │       │      │în curs           │
│                                 │sfârşitul │       │      │                  │
│                                 │lunii     │       │      │                  │
│                                 │precedente│       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│                1.               │    2.    │   3.  │   4. │        5.        │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│0-3 ani- total din care:         │          │       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în   │          │       │      │                  │
│plasament                        │          │       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│4- 59 ani- total din care:       │          │       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în   │          │       │      │                  │
│plasament                        │          │       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│pensionari de invaliditate (care │          │       │      │                  │
│nu au împlinit vârsta de         │          │       │      │                  │
│pensionare şi care au fost       │          │       │      │                  │
│pensionaţi din motive de boalã)  │          │       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│60 ani şi peste - total din care:│          │       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│persoane instituţionalizate în   │          │       │      │                  │
│centre de îngrijire şi asistenţã │          │       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│        TOTAL                    │          │       │      │                  │
└─────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────────────┘

    La grupa de vârstã 4-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi
în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate


                II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A
                 PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL
               DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR
                  DE FAMILIE ÎN LUNA ........ ANUL ............


    A. Intrãri/Ieşiri în/din listã


┌────┬────────────┬────────┬──────┬──────┬──────────┬───────┬───────────────┐
│Nr. │Numele şi   │Cod     │Adresa│Vârsta│Data      │Data   │Semnãtura      │
│crt.│prenumele   │numeric │      │împli-│înscrierii│ieşirii│persoanei      │
│    │persoanei   │personal│      │nitã*)│pe listã  │de pe  │sau dupã caz a │
│    │beneficiare │        │      │      │          │listã  │aparţinãtorului│
│    │a pachetului│        │      │      │          │       │legal          │
│    │minimal de  │        │      │      │          │       │               │
│    │servicii    │        │      │      │          │       │               │
│    │medicale    │        │      │      │          │       │               │
├────┼────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 1  │            │        │      │      │          │       │               │
├────┼────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 2  │            │        │      │      │          │       │               │
├────┼────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│.. .│            │        │      │      │          │       │               │
└────┴────────────┴────────┴──────┴──────┴──────────┴───────┴───────────────┘


    B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii
medicale înscrise pe lista medicului de familie
┌─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│                                 │Numãr persoane beneficiare de pachet minimal│
│                                 │de servicii medicale:                       │
│                                 ├──────────┬───────┬──────┬──────────────────┤
│   Grupa de vârstã               │Rãmaşi în │Intrãri│Ieşiri│Rãmaşi în evidenţã│
│                                 │evidenţã  │       │      │la sfârşitul lunii│
│                                 │la        │       │      │în curs           │
│                                 │sfârşitul │       │      │                  │
│                                 │lunii     │       │      │                  │
│                                 │precedente│       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│                1.               │    2.    │   3.  │   4. │        5.        │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│0-3 ani- total din care:         │          │       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în   │          │       │      │                  │
│plasament                        │          │       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│4- 59 ani- total din care:       │          │       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în   │          │       │      │                  │
│plasament                        │          │       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│pensionari de invaliditate (care │          │       │      │                  │
│nu au împlinit vârsta de         │          │       │      │                  │
│pensionare şi care au fost       │          │       │      │                  │
│pensionaţi din motive de boalã)  │          │       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│60 ani şi peste - total din care:│          │       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│persoane instituţionalizate în   │          │       │      │                  │
│centre de îngrijire şi asistenţã │          │       │      │                  │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│        TOTAL                    │          │       │      │                  │
└─────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────────────┘

    La grupa de vârstã 4-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în
plasament + nr. pensionarilor de invaliditate



                 Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                     Reprezentantul legal al furnizorului,
               .................................................



Notã:
Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstã se realizeazã la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadreazã în grupa 4- 59 ani)
*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (numãr luni) la data înscrierii pe listã.
**) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b
1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã.
2. Datele din listã se vor completa cu majuscule.




ANEXA 1-d



    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................
    Furnizorul de servicii medicale .........   Reprezentantul legal
                                                al furnizorului ..............
    Localitate ..............................   ..............................
    Judeţ ...................................   Medic de familie..............
                                                                (nume prenume)
                                                CNP medic de familie .........


                                 DESFĂŞURĂTORUL
             punctajului activitãţii lunare a medicului de familie
                    LUNA .............. ANUL ..............


    1. Numãrul de puncte "per capita"

 ┌─────────────┬───────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
 │Grupa de     │Nr. puncte*)/pers./│Nr. persoane existente│Nr. puncte rezultat│
 │     vârsta  │     /an           │în ultima zi a lunii  │    (col.2 x col.3)│
 │             │                   │precedente            │                   │
 ├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
 │      1      │        2          │          3           │         4         │
 ├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
 │  0-3 ani    │                   │                      │                   │
 │             ├───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
 │             │                   │                      │                   │
 ├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
 │             │                   │                      │                   │
 │  4-59 ani   ├───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
 │             │                   │                      │                   │
 │             ├───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
 │             │                   │                      │                   │
 ├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
 │             │                   │                      │                   │
 │ 60 ani si   ├───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
 │     peste   │                   │                      │                   │
 ├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────╔═══════════════════╗
 │  TOTAL      │        X          │                      ║                   ║
 └─────────────┴───────────────────┴──────────────────────╚═══════════════════╝


*) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 265/408/2010


Numãr puncte pentru calculul sumei cuvenite:
I.) În situaţia în care numãrul de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii înscrise pe lista medicului de familie depãşeşte 2.200, plata per capita se realizeazã dupã cum urmeazã:
a) numãrul total de puncte rezultat în raport cu numãrul de persoane din listã şi structura pe grupe de vârstã se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numãrul de înscrişi pe listã, astfel:


                                                    2.200


Numãr persoane înscrise


b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor înscrise pe listã este mai mic sau egal cu 4.000, numãrul total de puncte se calculeazã dupã cum urmeazã:


                                                    2.200


Numãr persoane înscrise


la care se adaugã suplimentar un numãr de puncte care se calculeazã astfel:

(numãr înscrişi - 2.200)
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ------------------------ x 0,5
Numãr persoane înscrise


c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor înscrise pe listã depãşeşte 4.000, numãrul total de puncte se calculeazã dupã cum urmeazã:


                                                    2.200


Numãr persoane înscrise

la care se adaugã suplimentar un numãr de puncte care se calculeazã astfel:

(4.000 - 2.200)
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ----------------------- x 0,5
Numãr persoane înscrise


d) În situaţia în care cabinetul medical se aflã într-o zonã/localitate cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie şi pentru care se face dovada demersurilor repetate, întreprinse în vederea atragerii de personal calificat (medici de familie), numãrul total de puncte se calculeazã dupã cum urmeazã:


                                                     2.200


Numãr persoane înscrise

la care se adaugã suplimentar un numãr de puncte care se calculeazã astfel:

(numãr înscrişi - 2.200)
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ------------------------ x 0,5
Numãr persoane înscrise


II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2010, aprobat prin <>H.G. nr. 262/2010 :
- Numãrul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) = ..........
III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 30 alin. (2) din Contractul cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2010, aprobat prin <>H.G. nr. 262/2010 :
- Numãrul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........
IV.) Numãr puncte pe lunã .............. = pct. I, lit. a)/12 luni ; pct. I, lit. b) /12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni

2. Recalcularea numãrului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfãşoarã activitatea:





 ┌───────────────────┬──────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬──────────┐
 │Numãr puncte "per  │            Din care:             │Condiţii în│Condiţii în│ Majorarea/ │ Total    │
 │ capita" pe lunã   ├────────────────┬─────────────────┤  care se  │ care se   │diminuarea  │numãr de  │
 │  menţionat la     │   Numãr de     │    Numãr de     │desfãşoarã │desfãşoarã │ numãrului  │puncte    │
 │pct. 1, subpct. IV │  puncte "per   │  puncte "per    │activitatea│activitatea│ de puncte  │  lunar   │
 │din Desfãşurãtorul │capita" pentru  │ capita" pentru  │cabinetului│ pct. de   │"per capita"│(col. 1 + │
 │   punctajului     │cabinet (col.1 x│pct. lucru(col. 1│ (col. 1 x │  lucru    │ în funcţie │col. 4 ±  │
 │activitãţii lunare │Nr. ore din lunã│x Nr. ore din    │procent de │(col. 3 x  │ de gradul  │col. 6 sau│
 │  a medicului de   │   aferent      │lunã aferent pct.│ majorare  │procent de │profesional │col. 2 +  │
 │     familie       │cabinet/Nr.total│lucru/Nr. total  │sau col.2 x│majorare)  │  (col. 1 x │col. 3 +  │
 │(col.1=col.2+col.3)│ ore din lunã)  │  ore din lunã)  │ procent de│           │ procent de │col. 4 +  │
 │                   │                │                 │ majorare) │           │  majorare/ │col. 5 ±  │
 │                   │                │                 │           │           │  diminuare)│col. 6)   │
 ├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────┤
 │        1.         │        2.      │       3.        │     4.    │    5.     │     6.     │    7.    │
 ├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────┤
 │                   │                │                 │           │           │            │          │
 └───────────────────┴────────────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴──────────┘


În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzãtor


3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listã în funcţie de perioada de activitate


 ┌─────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────┬──────────────────┐
 │Numãr de zile│Perioada de  │ Numãr zile  │ Total puncte  │Total puncte "per │
 │ lucrãtoare  │ întrerupere │ lucrãtoare  │   pe lunã     │capita" luate în  │
 │  ale lunii  │   (zile)    │ luate în    │pct. 2 col. 7  │    calculul      │
 │             │ lucrãtoare  │   calcul    │               │  drepturilor     │
 │             │             │(col.1-col.2)│               │          col.3   │


│ │ │ │ │ col.1 │


 ├─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────────┤
 │     1.      │     2.      │     3.      │      4.       │        5.        │
 ├─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────────┤
 │             │             │             │               │                  │
 └─────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────────────┘



Notã : Se completeazã pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Desfãşurãtorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bazã





┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┬─────────┐
│Denumirea serviciului medical                │Nr. puncte* pe  │Numãr      │Nr. total│
│                                             │serviciu medical│consultaţii│de puncte│
│                                             │- consultaţie   │           │         │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│                      1                      │       2        │     3     │ 4 = 2x3 │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale curative - consultaţie  │                │           │         │
│în caz de boalã pentru afecţiuni acute,      │                │           │         │
│intercurente sau cronice programabile        │                │           │         │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│2. Monitorizarea stãrii de sãnãtate şi a     │                │           │         │
│tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni   │                │           │         │
│cronice - examen periodic conform programãrii│                │           │         │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│3. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor    │                │           │         │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────╔═════════╗
│TOTAL PACHET BAZA                            │       X        │           ║         ║
└─────────────────────────────────────────────┴────────────────┴───────────╚═════════╝



Precizãri:
*) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
Notã: Desfãşurãtorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate

5. Desfãşurãtorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ





┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┬─────────┐
│Denumirea serviciului medical                │Nr. puncte* pe  │Numãr      │Nr. total│
│                                             │serviciu medical│consultaţii│de puncte│
│                                             │- consultaţie   │           │         │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│                      1                      │       2        │     3     │ 4 = 2x3 │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale curative - consultaţie  │                │           │         │
│pentru afecţiuni intercurente                │                │           │         │
╔═════════════════════════════════════════════╗────────────────┼───────────╔═════════╗
║TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE ║                │           ║         ║
║SE ASIGURĂ FACULTATIV                        ║        X       │           ║         ║
╚═════════════════════════════════════════════╝────────────────┴───────────╚═════════╝



Precizãri:
*) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 265/408/2010

Notã: Desfãşurãtorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate


6. Desfãşurãtorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurãri sociale de sãnãtate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European:





┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┬─────────┐
│Denumirea serviciului medical                │Nr. puncte* pe  │Numãr      │Nr. total│
│                                             │serviciu medical│consultaţii│de puncte│
│                                             │- consultaţie   │           │         │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│                      1                      │       2        │     3     │ 4 = 2x3 │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale curative - consultaţie  │                │           │         │
│pentru afecţiuni intercurente                │                │           │         │
╔═════════════════════════════════════════════╗────────────────┼───────────╔═════════╗
║TOTAL                                        ║        X       │           ║         ║
╚═════════════════════════════════════════════╝────────────────┴───────────╚═════════╝



Precizare:
*) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
Notã: Desfãşurãtorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara - membrã a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii


7. Desfãşurãtorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socialã salariaţilor, lucrãtorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplaseazã în interiorul comunitãţii





┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┬─────────┐
│Denumirea serviciului medical                │Nr. puncte* pe  │Numãr      │Nr. total│
│                                             │serviciu medical│consultaţii│de puncte│
│                                             │- consultaţie   │           │         │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│                      1                      │       2        │     3     │ 4 = 2x3 │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale curative - consultaţie  │                │           │         │
│în caz de boalã pentru afecţiuni acute,      │                │           │         │
│intercurente sau cronice programabile        │                │           │         │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│2. Monitorizarea stãrii de sãnãtate şi a     │                │           │         │
│tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni   │                │           │         │
│cronice - examen periodic conform programãrii│                │           │         │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│3. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor    │                │           │         │
╔═════════════════════════════════════════════╗────────────────┼───────────╔═════════╗
║TOTAL                                        ║        X       │           ║         ║
╚═════════════════════════════════════════════╝────────────────┴───────────╚═════════╝



Precizãri:
*) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 265/408/2010

Notã: Desfãşurãtorul de la punctul 7 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara - membrã a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii;



╔══════════════════════════════════════════════════════════════════════════╗
║8. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total    ║
║col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7 ║
╚══════════════════════════════════════════════════════════════════════════╝


                 Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                       ..................................



Notã: Desfãşurãtoarele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã.



ANEXA 1-e




    Casa de Asigurãri de Sãnãtate
    ..............................


                 Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri
           de sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate

               Situaţia punctajului în asistenţa medicalã primarã
       trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│   Luna                  │        Numãr puncte*1) pe trimestru              │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┬────────────────────────┤
│                         │Total puncte*1) "per     │Puncte*1) pentru        │
│                         │capita" ajustate luate în│servicii medicale***)   │
│                         │calculul drepturilor*)   │                        │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│            1            │            2            │           3            │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│I.                       │                         │                        │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│II.                      │                         │                        │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│III.                     │                         │                        │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL                    │                         │                        │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate  │                         │                        │
│în plus sau în minus**)  │                         │                        │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘


*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu douã zecimale, chiar dacã
cifrele existente dupã virgulã sunt 0
*) Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din
tabelul de la pct. 3 dupã caz, cuprinse în Anexa 1-d)
**) Se va trece cu plus numãrul de puncte omise la raportare într-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz); se va trece
cu minus numãrul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior
(defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz).
Se va da notã explicativã pentru fiecare diferenţã de puncte raportatã.
***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 8 din
Anexa 1-d)


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
..............................



DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
.............................. ...............................


Întocmit,
..........



Notã: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte în 2 exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pânã la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.



ANEXA 1-f




    Casa de Asigurãri de Sãnãtate
    ...............................


              Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou
                  veniţi într-o localitate şi sumele aferente
                 administrãrii şi funcţionãrii acestor cabinete

    ┌──────────┬──────────┬───────┬───────────────┬────────────────┐
    │Numãr de  │Numãr zile│Venit  │Suma pentru    │Total sume luate│
    │zile      │lucrate   │lunar*)│chelt. de      │în calculul     │
    │lucrãtoare│          │       │administrare şi│drepturilor     │
    │ale lunii │          │       │funcţionare a  │(col.3 +col.4)  │
    │          │          │       │cabinetului**) │x col.2./col.1  │
    │          │          │       │col.3 x 1,5    │                │
    ├──────────┼──────────┼───────┼───────────────┼────────────────┤
    │     1.   │    2.    │   3.  │       4.      │       5.       │
    ├──────────┼──────────┼───────┼───────────────┼────────────────┤
    │          │          │       │               │                │
    └──────────┴──────────┴───────┴───────────────┴────────────────┘

    Pentru întreaga lunã lucratã col.2/col.1 = 1
    *) Conform art. 30 alin.1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile
acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de
sãnãtate pentru anul 2010, aprobat prin <>H.G. nr. 262/2010 
    **) Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile
acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de
sãnãtate pentru anul 2010, aprobat prin <>H.G. nr. 262/2010 


                 Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                        ...............................

       DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI      DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
          ECONOMICE                              RELAŢII CONTRACTUALE
      ...............................    ................................


                                                  Întocmit,
                                                ............




Notã:
Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurãri de sãnãtate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stã la baza completãrii Anexei 1-g



ANEXA 1-g



    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ................................



                Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri de
             sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate

    Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate,
    trimestrul.......

┌─────────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬──────────┐
│    Luna         │Numãr │Cheltuieli   │Sume pentru    │Total sume│
│                 │medici│de personal*)│cheltuieli de  │          │
│                 │      │             │administrare şi│          │
│                 │      │             │funcţionare a  │          │
│                 │      │             │cabinetului**) │          │
├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
│      1.         │   2. │      3.     │       4.      │   5=3+4  │
├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
│                 │      │             │               │          │
├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
│                 │      │             │               │          │
├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────╔══════════╗
│TOTAL            │      │             │               ║          ║
├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────╚══════════╝
│Sume raportate în│      │             │               │          │
│plus sau in minus│      │             │               │          │
│***)             │      │             │               │          │
└─────────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴──────────┘


* Cheltuielile de personal reprezintã un venit echivalent cu media între
salariul maxim şi cel minim prevãzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul
profesional obţinut, la care se aplicã ajustãrile prevãzute la art. 1 alin. (2)
lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea
Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile
acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de
sãnãtate pentru anul 2010.
** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile
acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de
sãnãtate pentru anul 2010, aprobat prin <>H.G. nr. 262/2010
*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru
anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupã caz); se vor trece cu minus
sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru
fiecare trimestru dupã caz).
Se va da notã explicativã pentru fiecare diferenţã de sumã raportatã.


PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
...............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
............................... ................................


Întocmit,
............


Notã: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pânã la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.



ANEXA 1-h



    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................
    Furnizorul de servicii medicale .........   Reprezentantul legal
                                                al furnizorului ..............
    Localitate ..............................   ..............................
    Judeţ ...................................   Medic de familie..............
                                                                (nume prenume)
                                                CNP medic de familie .........



                      DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A
                        MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
                         LUNA ......... ANUL ..........

    ┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
    │Numãr zile lucrãtoare din luna .....│Numãr zile lucrate de       │
    │                                    │medicul de familie nou venit│
    ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
    │                                    │                            │
    └────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘


*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o
perioadã de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii
medicale cu casa de asigurãri de sãnãtate, în baza cãrora beneficiazã de
venituri în conformitate cu art. 30 alin. (1) din Contractul-cadru privind
condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor
sociale de sãnãtate pentru anul 2010, aprobat prin <>H.G. nr. 262/2010



Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
....................................



Notã: Desfãşurãtorul din Anexa 1-h se întocmeşte în douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã.



ANEXA 1-i



    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................
    Furnizorul de servicii medicale .........   Reprezentantul legal
                                                al furnizorului ..............
    Localitate ..............................   ..............................
    Judeţ ...................................   Medic de familie..............
                                                                (nume prenume)
                                                CNP medic de familie .........


                      DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE
                         INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
                          LUNA ......... ANUL ........

┌───────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────────┐
│Denumirea serviciului medical*)                        │Numãr   │Nr. CNP -uri│
│                                                       │servicii│beneficiare │
│                                                       │medicale│            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│I. Pachet minimal de servicii:                         │    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţã      │        │            │
│medico-chirurgical                                     │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial         │        │            │
│endemo-epidemic                                        │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lãuziei:        │    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) luarea în evidenţã în primul trimestru;             │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pânã în luna   │        │            │
│a 7-a.                                                 │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) supravegherea, de douã ori pe lunã, din luna a 7-a  │        │            │
│pânã în luna a 9-a inclusiv;                           │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) urmãrirea lehuzei la externarea din maternitate - la│        │            │
│domiciliu;                                             │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) urmãrirea lehuzei la 4 sãptãmâni de la naştere;     │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a │        │            │
│femeii gravide.                                        │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│4. Imunizãri conform programului naţional de imunizãri:│    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) antituberculoasã - vaccin BCG;                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) revaccinare BCG, dupã caz, dupã verificarea         │        │            │
│cicatricei post primo vaccinare;                       │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) testarea PPD;                                       │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) antihepatitã B                                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) antipoliomieliticã VPO şi VPI;                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive│        │            │
│- DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este  │        │            │
│contraindicatã);                                       │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│g) antirujeolicã şi antirujeolicã-antirubeolicã-       │        │            │
│antiurlianã;                                           │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│h) împotriva difteriei şi tetanosului -                │        │            │
│DT (revaccinare);                                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi -      │        │            │
│dT (revaccinare);                                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;                 │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│k) antirubeolicã.                                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│5. Imunizãri antitetanos la gravide, pentru profilaxia │        │            │
│tetanosului la nou-nãscut;                             │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│6. Activitãţi de suport-eliberare de acte medicale -   │        │            │
│certificate de deces                                   │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│7. Servicii de planificare familialã:                  │    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) consilierea femeii privind planificarea familialã;  │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele   │        │            │
│fãrã risc.                                             │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│II Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care│        │            │
│se asigurã facultativ:                                 │    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţã      │        │            │
│medico-chirurgical                                     │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial         │        │            │
│endemo-epidemic                                        │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lãuziei:        │    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) luarea în evidenţã în primul trimestru;             │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pânã în luna   │        │            │
│a 7-a.                                                 │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) supravegherea, de douã ori pe lunã, din luna a 7-a  │        │            │
│pânã în luna a 9-a inclusiv;                           │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) urmãrirea lehuzei la externarea din maternitate -   │        │            │
│la domiciliu;                                          │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) urmãrirea lehuzei la 4 sãptãmâni de la naştere;     │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a │        │            │
│femeii gravide.                                        │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│4. Imunizãri conform programului naţional de imunizãri:│    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) antituberculoasã - vaccin BCG;                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) revaccinare BCG, dupã caz, dupã verificarea         │        │            │
│cicatricei post primo vaccinare;                       │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) testarea PPD;                                       │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d)antihepatitã B;                                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) antipoliomieliticã VPO şi VPI;                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive│        │            │
│- DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este  │        │            │
│contraindicatã);                                       │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│g) antirujeolicã şi antirujeolicã-antirubeolicã-       │        │            │
│antiurlianã;                                           │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│h) împotriva difteriei şi tetanosului -                │        │            │
│DT (revaccinare);                                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi -      │        │            │
│dT (revaccinare);                                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;                 │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│k) antirubeolicã.                                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│5. Imunizãri antitetanos la gravide, pentru profilaxia │        │            │
│tetanosului la nou-nãscut;                             │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│6. Activitãţi de suport-eliberare de acte medicale:    │    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) eliberare certificat de concediu medical            │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) eliberare certificat de deces                       │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de   │        │            │
│îmbolnãviri                                            │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│7. Servicii de planificare familialã:                  │    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) consilierea femeii privind planificarea familialã;  │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele   │        │            │
│fãrã risc.                                             │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│III Pachetul de servicii medicale de bazã              │    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţã      │        │            │
│medico-chirurgical                                     │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial         │        │            │
│endemo-epidemic                                        │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lãuziei:        │    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) luarea în evidenţã în primul trimestru;             │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pânã în luna   │        │            │
│a 7-a.                                                 │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) supravegherea, de douã ori pe lunã, din luna a 7-a  │        │            │
│pânã în luna a 9-a inclusiv;                           │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) urmãrirea lehuzei la externarea din maternitate - la│        │            │
│domiciliu;                                             │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) urmãrirea lehuzei la 4 sãptãmâni de la naştere;     │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a │        │            │
│femeii gravide.                                        │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│4. Imunizãri conform programului naţional de imunizãri:│    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) antituberculoasã - vaccin BCG;                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) revaccinare BCG, dupã caz, dupã verificarea         │        │            │
│cicatricei post primo vaccinare;                       │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) testarea PPD;                                       │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) antihepatitã B;                                     │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) antipoliomieliticã VPO şi VPI;                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive│        │            │
│- DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este  │        │            │
│contraindicatã);                                       │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│g) antirujeolicã şi antirujeolicã-antirubeolicã-       │        │            │
│antiurlianã;                                           │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│h) împotriva difteriei şi tetanosului -                │        │            │
│DT (revaccinare);                                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi -      │        │            │
│dT (revaccinare);                                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;                 │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│k) antirubeolicã.                                      │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│5. Imunizãri antitetanos la gravide, pentru profilaxia │        │            │
│tetanosului la nou-nãscut;                             │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│6. Vaccinãri în caz de necesitate, stabilite prin ordin│        │            │
│al ministrului sãnãtãţii, inclusiv cele prevãzute în   │        │            │
│cadrul programelor naţionale de sãnãtate               │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│7. Activitãţi de suport-eliberare de acte medicale:    │    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) eliberare certificat de concediu medical            │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) bilete de trimitere                                 │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) prescripţii medicale                                │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) eliberare certificat de deces                       │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de   │        │            │
│îmbolnãviri                                            │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│8. Servicii de planificare familialã:                  │    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) consilierea femeii privind planificarea familialã;  │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele   │        │            │
│fãrã risc.                                             │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│9. Servicii medicale profilactice - urmãrirea          │        │            │
│dezvoltãrii fizice şi psihomotorii a copilului prin    │        │            │
│examene de bilanţ:                                     │    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) la externarea din maternitate - la domiciliul       │        │            │
│copilului;                                             │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) la 1 lunã - la domiciliul copilului;                │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) la 2 luni;                                          │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) la 4 luni;                                          │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) la 6 luni;                                          │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│f) la 9 luni;                                          │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│g) la 12 luni;                                         │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│h) la 15 luni;                                         │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│i) la 18 luni.                                         │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│10. Servicii de promovare a sãnãtãţii - educaţie       │        │            │
│medico-sanitarã şi consiliere pentru prevenirea şi     │        │            │
│combaterea factorilor de risc, precum şi consilierea   │        │            │
│antidrog.                                              │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│11. Servicii medicale de prevenţie:                    │    x   │     x      │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor cu vârsta        │        │            │
│cuprinsã între 2 şi 18 ani                             │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) control medical periodic al asiguraţilor în vârstã  │        │            │
│de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe│        │            │
│majore în morbiditate şi mortalitate;                  │        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) control/evaluare periodicã - epicrizã de etapã      │        │            │
│pentru afecţiunile cronice care necesitã dispensarizare│        │            │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) control/evaluare periodicã - epicrizã de etapã      │        │            │
│pentru afecţiunile cronice care necesitã               │        │            │
│dispensarizare, altele decât cele de la lit. c).       │        │            │
└───────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────────┘


*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din Anexa
nr. 2 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de
aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale
în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2010.

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
..................................



Notã: Desfãşurãtorul din Anexa 1-i se întocmeşte în douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã.



ANEXA 1-j




    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................
    Furnizorul de servicii medicale .........   Reprezentantul legal
                                                al furnizorului ..............
    Localitate ..............................   ..............................
    Judeţ ...................................   Medic de familie..............
                                                                (nume prenume)
                                                CNP medic de familie .........


              DESFĂŞURĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*)

┌────────┬───────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
│Nr. crt.│Numele şi prenumele│Codul numeric personal│Tipul imunizãrii**)│
├────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│    1   │                   │                      │                   │
│        │                   │                      ├───────────────────┤
│        │                   │                      │                   │
│        │                   │                      ├───────────────────┤
│        │                   │                      │     ........      │
├────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│    2   │                   │                      │                   │
│        │                   │                      ├───────────────────┤
│        │                   │                      │                   │
│        │                   │                      ├───────────────────┤
│        │                   │                      │     ........      │
├────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│  ....  │                   │                      │                   │
│        │                   │                      ├───────────────────┤
│        │                   │                      │                   │
│        │                   │                      ├───────────────────┤
│        │                   │                      │     ........      │
└────────┴───────────────────┴──────────────────────┴───────────────────┘


*) Desfãşurãtorul va cuprinde imunizãrile efectuate de cãtre medicii de
familie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sãnãtate publicã în
unitãţile de învãţãmânt în care nu existã medic şcolar sau în centrele de
vaccinãri pentru acele vaccinuri care se livreazã în fiole cu mai multe
doze individuale, conform art. 2, lit. c din Anexa 2 la Ordinul
nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în
cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2010.
**) Conform Cap. I, lit. D şi Cap. 3, lit. C din Anexa 1 la Ordinul
nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul
sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2010.


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
..................................



Notã: Desfãşurãtorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar în douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.



ANEXA 2-a






    Casa de asigurãri de sãnãtate.................      Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale...............      ...........................
    Localitatea.............................            Medic de specialitate/competenţã/atestat........
    Judeţul ................................                                                (nume prenume)
                                                        CNP medic de specialitate.........

       1.1 Desfãşurãtor lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bazã,
                           efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

                              LUNA............... ANUL........
┌────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────┐
│Nr. │Specialitatea/   │                         Numãr consultaţii pe zi                                            │Total  │  Nr. │ Nr. │
│crt.│competenţã/      │                                                                                            │consul-│puncte│total│
│    │atestat de studii│                                                                                            │taţii  │  **) │punc-│
│    │complementare*)  ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤       │pe tip│ te  │
│    │ ............... │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│       │consul│     │
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │taţie │     │
├────┼─────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│ C1 │         C2      │                                                   C3                                       │   C4  │  C5  │C6=C4│
│    │                 │                                                                                            │       │      │ xC5 │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────┤
│    │Consultaţii**) în│                                                                                            │       │      │     │
│    │cadrul pachetului│                                                                                            │   x   │   x  │  x  │
│    │de servicii      │                                                                                            │       │      │     │
│    │medicale de bazã:│                                                                                            │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼───────┼──────┼─────┤
│ 1  │Consultaţie      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │medicalã de      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │   X  │     │
│    │specialitate     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │pentru episoade  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │de boalã acutã:  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ 2  │Consultaţie      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │medicalã pentru  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │   X  │     │
│    │cazurile care    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │necesutã urmãri- │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │rea evoluţiei    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │sub tratament a  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │pacientului în   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │ambulatoriu:     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ 3  │Consultaţie      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │medicalã pentru  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │monitorizarea    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │stãrii de        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │sãnãtate şi a    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │tratamentului    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │pentru bolnavii  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │cu afecţiuni     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │cronice - examen │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │periodic conform │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │programãrii:     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│       TOTAL GENERAL                                                                                               │       │   X  │     │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────┘


*) sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
**) Tipurile de consultaţii şi punctajele aferente sunt cele cf. tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1
dinAnexa 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 .


1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE
DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......



┌───┬─────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│   │                 │              │  Pachetul de servicii medicale de bazã*)  │
│   │                 │              ├─────────────┬──────────────┬──────────────┤
│Nr.│                 │  Numãr de    │ Consultaţii │ Consultaţii  │ Consultaţii  │
│crt│     CNP         │ înregistrare │ medicale de │  medicale    │ medicale     │
│   │                 │în documentele│ specialitate│   pentru     │  pentru      │
│   │                 │ de evidenţã  │   pentru    │cazurile care │monitorizarea │
│   │                 │de la nivelul │ episoade de │  necesitã    │  stãrii de   │
│   │                 │ cabinetului  │ boalã acutã │ urmãrirea    │sãnãtate şi a │
│   │                 │              │             │evoluţiei sub │ tratamentului│
│   │                 │              │             │ tratament a  │    pentru    │
│   │                 │              │             │pacientului în│ bolnavii cu  │
│   │                 │              │             │ ambulatoriu  │  afecţiuni   │
│   │                 │              │             │              │   cronice    │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ C1│        C2       │      C3      │      C4     │      C5      │      C6      │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
├───┴─────────────────┴──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
│         TOTAL                      │             │              │              │
└────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┘


*) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 1 şi pct. 2 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1
Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1
Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 1.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..........................


Nota:
Desfãşurãtoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte douã exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.






    Casa de asigurãri de sãnãtate.................      Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale...............      ...........................
    Localitatea.............................            Medic de specialitate/....................
    Judeţul ................................                                      (nume prenume)
                                                        CNP medic de specialitate.................

       2.1 Desfãşurãtor lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal
                   de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic

                             LUNA............... ANUL........
┌────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────┐
│Nr. │                 │                         Numãr consultaţii pe zi                                            │Total  │  Nr. │ Nr. │
│crt.│                 │                                                                                            │consul-│puncte│total│
│    │                 │                                                                                            │taţii  │  **) │punc-│
│    │Specialitatea*)  ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤       │pe tip│ te  │
│    │ ............... │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│       │consul│     │
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │taţie │     │
├────┼─────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│ C1 │         C2      │                                                   C3                                       │   C4  │  C5  │C6=C4│
│    │                 │                                                                                            │       │      │ xC5 │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────┤
│    │Consultaţii în   │                                                                                            │       │      │     │
│    │cadrul pachetului│                                                                                            │   x   │   x  │  x  │
│    │minimal:         │                                                                                            │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼───────┼──────┼─────┤
│ 1  │- consultaţie    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │medicalã de      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │urgenţã          │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ 2  │- consultaţie    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │medicalã pentru  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │depistarea       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │bolilor cu       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │potenţial edemo- │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │epidermic (caz   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │confirmat        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│       TOTAL GENERAL                                                                                               │       │   X  │     │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────┘


*) Specialitãţile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
**) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 .


2.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL
DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE
PENTRU LUNA......



┌───┬─────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────┐
│   │                 │              │  Pachetul minimal de servicii │
│   │                 │              │        medicale *)            │
│   │                 │              ├─────────────┬─────────────────┤
│Nr.│                 │  Numãr de    │ Consultaţii │   Consultaţii   │
│crt│    CNP/cod de   │ înregistrare │ medicale de │     medicale    │
│   │   identificare  │în documentele│   urgenţã   │      pentru     │
│   │                 │ de evidenţã  │             │   depistarea    │
│   │                 │de la nivelul │             │   bolilor cu    │
│   │                 │ cabinetului  │             │    potenţial    │
│   │                 │              │             │endemo-epidermic │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ C1│        C2       │      C3      │      C4     │        C5       │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├───┴─────────────────┴──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│         TOTAL                      │             │                 │
└────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┘


*) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. A din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
Total col. C4 din tab. 2.2 = col. C4 randul 1 din tab. 2.1
Total col. C5 din tab. 2.2 = col. C4 randul 2 din tab. 2.1


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..........................


Nota:
Desfãşurãtoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte douã exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.






    Casa de asigurãri de sãnãtate.................      Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale...............      ...........................
    Localitatea.............................            Medic de specialitate/competenţã/atestat........
    Judeţul ................................                                                (nume prenume)
                                                        CNP medic de specialitate.........

    3.1 Desfãşurãtor lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentru persoanele
                       care se asigurã facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic

                              LUNA............... ANUL........
┌────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────┐
│Nr. │Specialitatea/   │                         Numãr consultaţii pe zi                                            │Total  │  Nr. │ Nr. │
│crt.│competenţã/      │                                                                                            │consul-│puncte│total│
│    │atestat de studii├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤taţii  │  **) │punc-│
│    │complementare*)  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │pe tip│ te  │
│    │ ............... │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│       │consul│     │
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │taţie │     │
├────┼─────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│ C1 │         C2      │                                                   C3                                       │   C4  │  C5  │C6=C4│
│    │                 │                                                                                            │       │      │ xC5 │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────┤
│    │Consultaţii în   │                                                                                            │       │      │     │
│    │cadrul pachetului│                                                                                            │       │   x  │     │
│    │facultativ:      │                                                                                            │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼───────┼──────┼─────┤
│ 1  │- consultaţie    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │medicalã de      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │urgenţã          │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ 2  │- consultaţie    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │medicalã pentru  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │depistarea       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │bolilor cu       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │potenţial edemo- │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │epidermic (caz   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │confirmat)       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ 3  │- consultaţie    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │medicalã pentru  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │afecţiuni acute  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │intercurente     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│       TOTAL GENERAL                                                                                               │       │   X  │     │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────┘


*) cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
**) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 .


3.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII
MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ
AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......



┌───┬─────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│   │                 │              │   Pachetul de servicii medicale pentru    │
│   │                 │              │  persoanele care se asigurã facultativ*)  │
│   │                 │              ├─────────────┬──────────────┬──────────────┤
│Nr.│                 │  Numãr de    │ Consultaţii │ Consultaţii  │ Consultaţii  │
│crt│     CNP         │ înregistrare │ medicale de │  medicale    │  medicale    │
│   │                 │în documentele│   urgenţã   │   pentru     │   pentru     │
│   │                 │ de evidenţã  │             │ depistarea   │  afecţiuni   │
│   │                 │de la nivelul │             │ bolilor cu   │     acute    │
│   │                 │ cabinetului  │             │  potenţial   │ intercurente │
│   │                 │              │             │   endemo-    │              │
│   │                 │              │             │  epidrmic    │              │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ C1│        C2       │      C3      │      C4     │      C5      │      C6      │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
├───┴─────────────────┴──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
│         TOTAL                      │             │              │              │
└────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┘


*) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
Total col. C4 din tab. 3.2 = col. C4 randul 1 din tab. 3.1
Total col. C5 din tab. 3.2 = col. C4 randul 2 din tab. 3.1
Total col. C6 din tab. 3.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 3.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..........................


Nota:
Desfãşurãtoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte douã exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.


ANEXA 2-b





    Casa de asigurãri de sãnãtate.................      Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale...............      ...........................
    Localitatea.............................            Medic de specialitate..................
    Judeţul ................................                                     (nume prenume)
                                                        CNP medic de specialitate.........

       1.1 Desfãşurãtor lunar al serviiilor conexe actului medical din pachetul de servicii medicale de bazã,
                           efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

                              LUNA............... ANUL........
┌────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────┐
│Nr. │                 │                         Numãr consultaţii pe zi                                            │Total  │Tari- │     │
│crt.│Specialitatea*)  │                                                                                            │consul-│ful**)│Sumã │
│    │                 │                                                                                            │taţii/ │pe tip│***) │
│    │                 │                                                                                            │servi- │  de  │(lei)│
│    │                 │                                                                                            │ cii   │ con- │     │
│    │ .............   ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤conexe │ sul- │     │
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │actului│taţie/│     │
│    │                 │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│medical│servi-│     │
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │ ciu  │     │
├────┼─────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│ C1 │         C2      │                                                   C3                                       │   C4  │  C5  │C6=C4│
│    │                 │                                                                                            │       │      │ xC5 │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────┤
│    │Servicii conexe  │                                                                                            │       │      │     │
│    │actului medical  │                                                                                            │       │      │     │
│    │**) în cadrul    │                                                                                            │       │      │     │
│    │pachetului       │                                                                                            │   x   │   x  │  x  │
│    │de servicii      │                                                                                            │       │      │     │
│    │medicale de bazã:│                                                                                            │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼───────┼──────┼─────┤
│ 1  │Consultaţii      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
│    │conexe:          │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │   X  │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ 2  │Servicii conexe: │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │   X  │     │
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│    │                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       │      │     │
├────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│       TOTAL GENERAL                                                                                               │       │   X  │     │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────┘


*) Specialitãţile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
**) Tipurile de consultaţii/servicii conexe actului medical şi tarifele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 6
dinAnexa 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 .
***) se deconteazã în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 .


1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL SERVICIILOR CONEXE ACTULUI MEDICAL DIN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE
DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......



┌───┬─────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────┐
│   │                 │              │      Pachetul de servicii     │
│   │                 │              │        medicale de bazã *)    │
│   │                 │              ├─────────────┬─────────────────┤
│Nr.│                 │  Numãr de    │   Numãr     │     Numãr       │
│crt│    CNP/cod de   │ înregistrare │ consultaţii │    servicii     │
│   │   identificare  │în documentele│   conexe    │     conexe      │
│   │                 │ de evidenţã  │             │                 │
│   │                 │de la nivelul │             │                 │
│   │                 │ cabinetului  │             │                 │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ C1│        C2       │      C3      │      C4     │        C5       │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├───┴─────────────────┴──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│         TOTAL                      │             │                 │
└────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┘


*) Consultaţiile şi serviciile conexe actului medical sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1
Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..........................


Nota:
Desfãşurãtoarele din Anexa 2-b se întocmesc în câte douã exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.


ANEXA 2-c



    Casa de asigurãri de sãnãtate.......    Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale.....    ...........................
    Localitatea.........................    Medic de specialitate/..............
    Judeţul ............................                          (nume prenume)
                                            CNP medic de specialitate...........

                    Desfãşurãtorul privind numãrul total de
              puncte realizat de cãtre medicul de specialitate din
                ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie
               de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea şi
               de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi
               alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul
                                nr. 265/408/2010

┌─────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┐
│     Nr. puncte/lunã pentru      │ Majorarea   │Majorarea nr. │               │
│ consultaţii acordate în cadrul  │nr. de puncte│ de puncte în │               │
│pachetelor de servicii medicale*)│în funcţie de│  funcţie de  │   Nr. total   │
├───────────┬─────────────────────┤condiţiile în│    gradul    │    puncte     │
│           │    aferente         │   care se   │ profesional  │   realizate   │
│  Total    │consultaţiilor de    │ desfãşoarã  │(Col.1 x 20%) │    pe lunã    │
│ din care: │ specialitate din    │ activitatea │    **)       │               │
│           │  specialitãţile     │ (Col.1 x %  │              │               │
│           │    fitoterapie,     │ de majorare)│              │               │
│           │     homeopatie,     │             │              │               │
│           │     planificare     │             │              │               │
│           │      familialã      │             │              │               │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│     C1    │          C2         │       C3    │       C4     │C5 = C1 +C3 +C4│
├───────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│           │                     │             │              │               │
└───────────┴─────────────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┘



---------
*) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 3.1 al Anexei 2-a)
**) Se majoreazã numãrul total de puncte/lunã în calculul cãrora nu se ţine seama şi de punctele aferente consultaţiilor de specialitate din specialitãţile fitoterapie, homeopatie, planificare familialã, dacã este cazul. În aceastã situaţie se aplicã formula: col.C4= (col.C1-col.C2) x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplicã medicilor care lucreazã exclusiv în fitoterapie, homeopatie şi planificare familialã.

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,
........................

Notã:
Desfãşurãtorul din Anexa 2-c se întocmeşte lunar în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.


ANEXA 2-d



    Casa de Asigurãri de Sãnãtate
    .............................

                 Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri
           de sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate
                pentru stabilirea valorii definitive a punctului

                  Situaţia punctajului şi a sumelor decontate
                  pentru serviciile conexe actului medical în
        asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate - trimestrul.....
┌──────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│                  │ Total puncte1) pe trimestru │   Total sume pe trimestru   │
│     Luna         │    realizate în asistenţa   │ decontate pentru serviciile │
│                  │   medicalã ambulatorie de   │  conexe actului medical în  │
│                  │         specialitate        │     asistenţa medicalã      │
│                  │                             │ ambulatorie de specialitate │
│                  │                             │             (lei)           │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│       1.         │                2.           │               3.            │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│I.                │                             │                             │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│II.               │                             │                             │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│III.              │                             │                             │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│TOTAL             │                             │                             │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Nr. puncte*1)     │                             │                             │
│raportate în plus │                             │                             │
│sau în minus      │                             │                             │
│într-un trimestru │                             │                             │
│anterior */ Sume  │                             │                             │
│raportate în plus │                             │                             │
│sau in minus      │                             │                             │
│într-un trimestru │                             │                             │
│anterior **)      │                             │                             │
└──────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────────┘



----------
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu douã zecimale, chiar dacã cifrele existente dupã virgulã sunt 0
*) Se va trece cu plus numãrul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz); se va trece cu minus numãrul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz).
Se va da notã explicativã pentru fiecare diferenţã de puncte raportatã.
**) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupã caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupã caz).
Se va da notã explicativã pentru fiecare diferenţã de sumã raportatã.

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
.................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
................. ..................

Întocmit,
..........

Notã:
Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în douã exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.


ANEXA 2-e





    Casa de asigurãri de sãnãtate..............
    Furnizorul de servicii medicale
    ...........................................
    Localitatea.......................
    Judeţul .........................


           1.1 DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE
         ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS

    LUNA ........
┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu medical   │Nr. servicii medicale│   Tarif    │   Total   │   Total   │
│conform Cap. I lit. B pct. 2 ├──────────┬──────────┤negociat *)/│   sumã    │   sumã    │
│din Anexa nr. 16 la Ordinul  │Contractat│ Realizat │ serviciu   │contractatã│ realizatã │
│     nr. 265/408/2010        │          │          │            │      *)   │           │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│              C0             │     C1   │    C2    │     C3     │ C4=C1xC3  │ C5=C2xC3  │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│         TOTAL               │          │          │      X     │           │           │
└─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘


*) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurãri de sãnãtate, prezentat
în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la <>Ordinul nr. 265/408/2010


1.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE
AUTORIZATE DE MS

LUNA ......


┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ Denumire serviciu medical   │ Nr./datã Fişã │               │ Total servicii │
│conform Cap. I lit. B pct. 2 │ sau Registru  │ CNP asigurat  │   medicale     │
│ din Anexa nr. 16 la Ordinul │     de        │  beneficiar   │ spitaliceşti   │
│    nr. 265/408/2010         │  consultatie  │               │                │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│           C0                │      C1       │      C2       │       C3       │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│         TOTAL               │       X       │       X       │                │
└─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘
    Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1



                        Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                  Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                                 ............................



Notã:
Desfãşurãtoarele din Anexa 2-e se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi






    Casa de asigurãri de sãnãtate..............
    Furnizorul de servicii medicale
    ...........................................
    Localitatea.......................
    Judeţul .........................


           2.1 DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE
         ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS

    LUNA ........
┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu medical   │Nr. servicii medicale│   Tarif *)/│   Total   │   Total   │
│   efectuat în regim de      ├──────────┬──────────┤    caz     │   sumã    │   sumã    │
│     spitalizare de zi       │Contractat│ Realizat │  rezolvat  │contractatã│ realizatã │
│                             │          │          │            │     *)    │           │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│              C0             │     C1   │    C2    │     C3     │ C4=C1xC3  │ C5=C2xC3  │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│         TOTAL               │          │          │      X     │           │           │
└─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘


*) Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte
conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 265/408/2010


2.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE
AUTORIZATE DE MS

LUNA ......


┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ Denumire serviciu medical   │ Nr./datã Fişã │               │ Total servicii │
│   efectuat în regim de      │ sau Registru  │ CNP asigurat  │   medicale     │
│    spitalizare de zi        │     de        │  beneficiar   │ spitaliceşti   │
│                             │  consultaţie  │               │                │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│           C0                │      C1       │      C2       │       C3       │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│         TOTAL               │       X       │       X       │                │
└─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘
    Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1



                        Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                  Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale



Notã:
Desfãşurãtoarele din Anexa 2-e se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi


ANEXA 2-f



    Casa de asigurãri de sãnãtate.............
    Furnizorul de servicii medicale...........
    Localitatea...............................
    Judeţul ..................................


    1. Desfãşurãtor lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
             servicii medicale de bazã, efectuate in ambulatoriul de
                 specialitate la recomandarea medicilor de familie

    LUNA............... ANUL........
┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
│ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei  │    Total     │   Tarif /     │          │
│          │    paraclinice *) /  │ investigaţii │ investigaţie  │   Suma   │
│          │       (codul)        │ paraclinice  │  paraclinica  │  (lei)   │
│          │                      │  efectuate   │contractat **) │          │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│    C1    │          C2          │      C3      │       C4      │ C5=C3xC4 │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│          TOTAL X                │              │       X       │          │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘


*) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 265/408/2010
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurãri de sãnãtate
**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurãri de sãnãtate,
prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010

2. Desfãşurãtor lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale de bazã, efectuate in ambulatoriul de specialitate
la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA............... ANUL........


┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
│ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei  │    Total     │   Tarif /     │          │
│          │    paraclinice *) /  │ investigaţii │ investigaţie  │   Suma   │
│          │       (codul)        │ paraclinice  │  paraclinicĂ  │  (lei)   │
│          │                      │  efectuate   │contractat **) │          │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│    C1    │          C2          │      C3      │       C4      │ C5=C3xC4 │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│          TOTAL X                │              │       X       │          │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘


*) Se completeaza conform <>cap. II din Anexa nr.7 la Ordinul nr. 265/408/2010
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurãri de sãnãtate
**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurãri de sãnãtate,
prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati


3. Desfãşurãtorul pe CNP al asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii
paraclinice din pachetul de servicii medicale de bazã, efectuate în
ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de
familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA............... ANUL........


┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│ Nr. crt. │                      │    Total     │     Numãrul     │
│          │        CNP           │ investigaţii │ investigaţiilor │
│          │                      │ paraclinice  │   paraclinice   │
│          │                      │ efectuate *)/│                 │
│          │                      │  (codul)     │                 │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│    C1    │          C2          │      C3      │        C4       │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│          │                      │              │                 │
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│   Subtotalul investigatiilor    │              │                 │
│ paraclinice efectuate pe un CNP │              │                 │
├──────────┬──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ .......  │                      │              │                 │
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│          TOTAL X                │              │       X         │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴─────────────────┘



----------
*) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate
Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltã performanţã(RMN, CT, angiografie, scintigrafie); în cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsã între 0-8ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie
Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab.2)





    Casa de asigurãri de sãnãtate....................
    Furnizorul de servicii medicale...................
    Localitatea.............................
    Judeţul ...............................

    4. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numãrului de bilete de trimitere
      pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bazã,
       efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de
                          familie/medicilor din ambulatoriu

    LUNA............... ANUL........
┌────────┬────────────┬────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│        │            │        │ Cod parafã │    Tipul    │  Tarif/    │ Suma aferentã  │
│        │            │        │ medic care │investigatiei│investigaţie│ investigaţiilor│
│Nr. crt.│  Bilet de  │  CNP   │ recomandã  │  paraclinice│paraclinicã │ efectuate conf.│
│   *)   │ trimitere  │        │investigaţia│efectuate**)/│ contractat │ biletului de   │
│        │(serie, nr.)│        │ paraclinicã│   (codul)   │   ***)     │trimitere (lei) │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│   C1   │     C2     │   C3   │    C4      │      C5     │     C6     │    C7=C5xC6    │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │             │            │                │
│        │            │        │            ├─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │     ...     │     ...    │                │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│TOTAL   │      X     │    X   │      X     │     X       │      X     │                │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │             │            │                │
│        │            │        │            ├─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │     ...     │     ...    │                │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│TOTAL   │      X     │    X   │      X     │     X       │      X     │                │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│TOTAL   │            │        │            │             │            │                │
│GENERAL │            │    X   │      X     │     X       │      X     │                │
└────────┴────────────┴────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



---------
*) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartã un numãr curent care trebuie sã fie acelaşi cu numãrul de ordine pe care-l poartã biletul de trimitere
**) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
***) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurãri de sãnãtate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
Nota:
1. Desfãşurãtoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rãmâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.
2. Desfãşurãtoarele din Anexa 2-f se completeazã dupã caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara (inclusiv pentru pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţã a actului medical propriu);
3. Tabelul 1 şi 3 se completeazã, dupã caz şi de cãtre furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã care au incheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie, ca o consecinţã a actului medical propriu;


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale



ANEXA 2-g





    Judeţul..............     Furnizor de servicii medicale................
    Localitatea..........     Reprezentant legal...........................
    Luna.......anul......     Medic de medicinã dentarã/dentist.............
                                                               (nume prenume)
                              Grad profesional medic......................
                              CNP medic/dentist..........................

                              Medic de medicinã dentarã/dentist.............
                                                               (nume prenume)
                              Grad profesional medic......................
                              CNP medic/dentist..........................

    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A
       TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE
              DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ,
                              PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP   │ Cod**)  │  Cod    │  Total  │  Tarif / serviciu   │        │
│crt│  Registru   │asigurat │ serviciu│ formulã │servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total  │
│   │consultaţii  │   *)    │         │ dentarã │  luna   │ Cap. III, pct. 1    │  lei   │
│   │             │         │         │  ***)   │         │                     │        │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6  │       C7            │C8=C6xC7│
│   │             │         │         │         │         │                     │        │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│           TOTAL           │    X    │   X     │         │          X          │        │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘



----------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 265/488/2010
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicinã dentarã preventive şi tratamentele de medicinã dentarã în cadrul pachetului de servicii medicale de bazã, respectiv pentru serviciile medicale de medicinã dentarã preventive şi tratamentele de medicinã dentarã efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ


Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
.............................

Nota:
Desfãşurãtorul din Anexa 2-g se completeaza in doua exemplare de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de cãtre acesta la casa de asigurãri de sãnãtate, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii de medicinã dentarã


ANEXA 2-h





    Judeţul..............     Furnizor de servicii medicale................
    Localitatea..........     Reprezentant legal...........................
    Luna.......anul......     Medic de medicinã dentarã/dentist.............
                                                               (nume prenume)
                              Grad profesional medic......................
                              CNP medic/dentist..........................

                              Medic de medicinã dentarã/dentist..............
                                                              (nume prenume)
                              Grad profesional medic......................
                              CNP medic/dentist..........................

    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A
      TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE
             DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ,
                              PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP   │  Cod*)  │ Cod     │   Total  │  Tarif/  │   %     │        │
│crt│  Registru   │asigurat │ serviciu│ formulã │ servicii/│serviciu  │decontat │ Total  │
│   │consultaţii  │         │         │ dentarã │   luna   │ conform  │   de    │   lei  │
│   │             │         │         │  **)    │          │ Anexei   │  CAS    │        │
│   │             │         │         │         │          │ nr. 7    │         │        │
│   │             │         │         │         │          │ Cap. III,│         │        │
│   │             │         │         │         │          │  pct. 1  │         │        │
│   │             │         │         │         │          │          │         │        │
│   │             │         │         │         │          │          │         │        │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6   │   C7     │   C8    │ C9=C6 x│
│   │             │         │         │         │          │          │         │C7 x C8 │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│           TOTAL           │    X    │    X    │          │    X     │    X    │        │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┘



---------
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 265/488/2010


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
............................

Nota:
Desfãşurãtorul din Anexa 2-h se completeaza in doua exemplare de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de cãtre acesta la casa de asigurãri de sãnãtate, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii de medicinã dentarã.


ANEXA 2-i



    Judeţul..............     Furnizor de servicii medicale................
    Localitatea..........     Reprezentant legal...........................
    Luna.......anul......     Medic de medicinã dentarã/dentist.............
                                                               (nume prenume)
                              Grad profesional medic......................
                              CNP medic/dentist..........................

                              Medic de medicinã dentarã/dentist..............
                                                              (nume prenume)
                              Grad profesional medic......................
                              CNP medic/dentist..........................


    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE
     ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
           DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI
                              AI LEGILOR SPECIALE

┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişã sau │   CNP   │  Cod*)  │ Cod     │  Total  │  Tarif/  │         │
│crt│  Registru   │asigurat │ serviciu│ formulã │servicii/│serviciu  │  Total  │
│   │ consultaţii │         │         │ dentarã │  luna   │ conform  │   lei   │
│   │             │         │         │  **)    │         │ Anexei   │         │
│   │             │         │         │         │         │ nr. 7    │         │
│   │             │         │         │         │         │ Cap. III,│         │
│   │             │         │         │         │         │  pct. 1  │         │
│   │             │         │         │         │         │          │         │
│   │             │         │         │         │         │          │         │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │    C6   │   C7     │C8=C6xC7 │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
│           TOTAL           │    X    │    X    │         │    X     │         │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┘



-----------
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 265/488/2010


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
............................

Nota:
Desfãşurãtorul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de cãtre acesta la casa de asigurãri de sãnãtate, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii de medicinã dentarã


ANEXA 2-j



    Judeţul..............     Furnizor de servicii medicale................
    Localitatea..........     Reprezentant legal...........................
    Luna.......anul......     Medic de medicinã dentarã/dentist.............
                                                               (nume prenume)
                              Grad profesional medic......................
                              CNP medic/dentist..........................

                              Medic de medicinã dentarã/dentist..............
                                                              (nume prenume)
                              Grad profesional medic......................
                              CNP medic/dentist..........................


    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ
     ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII
      MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL
                    DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişã sau │   CNP*) │  Cod**) │  Cod    │  Total  │  Tarif/  │         │
│crt│  Registru   │         │ serviciu│ formulã │servicii/│serviciu  │  Total  │
│   │consultaţii  │         │         │ dentarã │  luna   │ conform  │   lei   │
│   │             │         │         │  ***)   │         │ Anexei   │         │
│   │             │         │         │         │         │ nr. 7    │         │
│   │             │         │         │         │         │ Cap. III,│         │
│   │             │         │         │         │         │  pct. 1  │         │
│   │             │         │         │         │         │          │         │
│   │             │         │         │         │         │          │         │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │    C6   │   C7     │C8=C6xC7 │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
│           TOTAL           │    X    │         │         │    X     │         │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┘



---------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
Serviciile medicale de urgenţã de medicinã dentarã sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţã de medicinã dentarã efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţã de medicinã dentarã efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................

Nota:
Desfãşurãtorul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de cãtre acesta la casa de asigurãri de sãnãtate, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii de medicinã dentarã.


ANEXA 2-k



    Casa de asigurãri de sãnãtate........   Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale......    ...........................
    Localitatea..........................    Medic de specialitate..............
    Judeţul .............................    CNP medic de specialitate..........


    1.1. Desfãşurãtor lunar al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare
           a sãnãtãţii din pachetul de servicii medicale de bazã efectuate
     ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare-reabilitare
              a sãnãtãţii, în cabinete medicale şi baze de tratament

    Luna........Anul........
┌────┬───────────────────────┬─────────────────┬───────────────┬──────────┐
│Nr. │  Tipul serviciului    │ Nr. servicii de │ Tariful *) pe │          │
│crt.│     de recuperare-    │   recuperare-   │  serviciu     │ Sumã **) │
│    │     reabilitare       │   reabilitare   │ medical/caz   │  (lei)   │
│    │     a sãnãtãţii       │    realizate    │               │          │
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ C1 │            C2         │      C3         │    C4         │C5=C3xC4  │
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ 1  │Consultaţie medicalã   │                 │               │          │
│    │de specialitate        │                 │               │          │
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ 2  │Servicii medicale -    │                 │               │          │
│    │cazuri (curã de        │                 │               │          │
│    │tratament              │                 │               │          │
├────┴───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│           TOTAL GENERAL    │       X         │      X        │          │
└────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┴──────────┘


*) Tariful/consultaţie în specialitatea de recuperare-reabilitare a
sãnãtãţii, respectiv tariful pe serviciu medical-caz pentru serviicile
medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii acordate în bazele de
tratament sunt cf. Cap IV, pct.1, respectiv pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul
nr. 265/408/2010; Se diminueazã cu contravaloarea cheltuielilor materiale
necesare funcţionãrii şi administrãrii unitãţii sanitare, în condiţiile
prevãzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
**) se deconteazã în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din
Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 265/408/2010


1.2. Desfãşurãtorul pe CNP al serviciilor de recuperare-reabilitare din
pachetul de servicii medicale de bazã efectuate în cabinete medicale şi
în baze de tratament

Luna........Anul........


┌────┬───────────────────────┬─────────────────┬───────────────┬───────────┐
│Nr. │ Numãr de înregistrare │                 │    Numãr      │   Numãr   │
│crt.│   în documentele de   │                 │ consultaţii   │  servicii │
│    │    evidenţã de la     │  CNP asigurat   │ medicale de   │ medicale- │
│    │  nivelul cabinetului  │                 │ specialitate  │  cazuri   │
│    │                       │                 │               │ (cure de  │
│    │                       │                 │               │ tratament)│
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┤
│ C1 │            C2         │      C3         │    C4         │     C5    │
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┤
├────┴───────────────────────┴─────────────────┼───────────────┼───────────┤
│           TOTAL GENERAL                      │               │           │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────┴───────────┘
    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C3 randul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1


                 Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                      Reprezentantul legal al furnizorului
                            ........................



Nota:
Desfãşurãtoarele din Anexa 2-k se întocmesc în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale.


ANEXA 2-l



    Casa de asigurãri de sãnãtate........   Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale......    ...........................
    Localitatea..........................    Medic de competenţã/atestat de
    Judeţul .............................    studii complementare ..............
                                             CNP medic de specialitate..........


    1.1. Desfãşurãtor lunar al serviciilor medicale de acupuncturã din
        pachetul de servicii medicale de bazã efectuate în ambulatoriul
                          de specialitate clinic

    Luna........Anul........
┌────┬───────────────────────┬─────────────────┬───────────────┬──────────┐
│Nr. │  Tipul serviciului    │ Nr. servicii de │ Tariful *) pe │          │
│crt.│   de acupuncturã      │   acupuncturã   │ consultaţie/  │ Sumã **) │
│    │                       │    realizate    │  serviciu     │  (lei)   │
│    │                       │                 │ medical/caz   │          │
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ C1 │            C2         │      C3         │    C4         │C5=C3xC4  │
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ 1  │Consultaţie de         │                 │               │          │
│    │acupuncturã            │                 │               │          │
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ 2  │Servicii medicale -    │                 │               │          │
│    │cazuri (curã de        │                 │               │          │
│    │tratament              │                 │               │          │
├────┴───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│           TOTAL GENERAL    │       X         │      X        │          │
└────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┴──────────┘


*) Tariful/consultaţie, respectiv tariful pe servicu medical-caz pentru
serviciile de acupuncturã sunt cf. Cap I, lit. C, pct.5 din Anexa 7 la
<>Ordinul nr. 265/408/2010 .
**) se deconteazã în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din
Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 265/408/2010


1.2. Desfãşurãtorul pe CNP al serviciilor de acupuncturã din pachetul de
servicii medicale de bazã efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

Luna........Anul........


┌────┬───────────────────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────┐
│Nr. │ Numãr de înregistrare │  CNP asigurat - caz  │    Numãr     │   Numãr   │
│crt.│   în documentele de   │recuperare reabilitare│ consultaţii  │servicii de│
│    │    evidenţã de la     │ a sãnãtãţii realizat │      de      │acupuncturã│
│    │  nivelul cabinetului  │                      │ acupuncturã  │  cazuri   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────┤
│ C1 │            C2         │           C3         │    C4        │     C5    │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────┤
├────┴───────────────────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────┤
│           TOTAL GENERAL                           │              │           │
└───────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴───────────┘
    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C3 randul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1


                    Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                        Reprezentantul legal al furnizorului
                              .......................



Nota:
Desfãşurãtoarele din Anexa 2-l se întocmesc în câte douã exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale




ANEXA 3-a




    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

          1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE
               ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA
                        GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                          AL SPITALULUI ........

                   LUNA ........... ANUL .............
┌──────────────┬──────────────┬───────────────┬─────────────┬──────────────────┐
│     Secţia   │ Nr. cazuri   │ Nr. cazuri    │ Nr. cazuri  │   ICM realizat   │
│              │ externate    │ externate     │externate    │  pentru cazurile │
│              │ raportate la │ raportate şi  │ raportate si│     validate     │
│              │ SNSPMPDMB    │ validate de   │ nevalidate  │                  │
│              │              │ SNSPMPDMB     │             │                  │
├──────────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────────┤
├──────────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────────┤
├──────────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────────┤
├──────────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│TOTAL SPITAL  │              │               │             │                  │
└──────────────┴──────────────┴───────────────┴─────────────┴──────────────────┘


Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate



         CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

                    Director general

       ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
        ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

                    Director general






    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI


          1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI
       FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA
                     GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                     AL SPITALULUI .................

            TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL .......
┌──────────────┬────────────┬────────────┬───────────────┬────────┬────────────┐
│     Secţia   │Nr. cazuri  │Nr. cazuri  │Nr. cazuri     │  ICM   │Coeficientul│
│              │externate şi│externate   │externate      │realizat│cazurilor   │
│              │raportate la│raportate şi│(reinternate şi│        │extreme - K │
│              │SNSPMPDMB   │validate de │transferate)*, │        │            │
│              │            │SNSPMPDMB   │raportate şi   │        │            │
│              │            │            │ validate      │        │            │
│              │            │            │de SNSPMPDMB   │        │            │
├──────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┼────────┼────────────┤
├──────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┼────────┼────────────┤
├──────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┼────────┼────────────┤
├──────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┼────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL  │            │            │               │        │            │
└──────────────┴────────────┴────────────┴───────────────┴────────┴────────────┘


*) conform <>art. 70 alin. (3) şi (4) din HG nr. 262/2010

Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate


         CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

                    Director general

       ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
        ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

                    Director general



ANEXA 3-b



    Judeţul .............................
    Localitatea .........................
    Furnizor de servicii medicale .......

        2.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
           SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,
          FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

                  LUNA .......... ANUL ...........
┌────────────────┬─────────────────┬──────────┬──────────────┬───────────────┐
│ Nr. cazuri     │                 │Nr. cazuri│Tarif pe caz  │               │
│ externate în   │ICM contractat*1)│ponderate │ponderat*2)   │Suma de platã* │
│ perioada...... │                 │          │              │               │
├────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼───────────────┤
│      1         │         2       │3 = 1 x 2 │       4      │    5= 3 x 4   │
├────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼───────────────┤
└────────────────┴─────────────────┴──────────┴──────────────┴───────────────┘


*1) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 265/408/2010
*2) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 265/408/2010
*) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului


Notã: Desfãşurãtorul de la pct. 2.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti






    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........

        2.2 DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
           SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,
                 FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                       PE LUNA ....... ANUL ......
┌────────────┬─────────────┬───────────┬──────────┬────────────┬──────────┬─────────────┐
│Nr. cazuri  │Nr. cazuri   │  ICM      │Nr. cazuri│Tarif pe caz│ Suma     │  Suma rãmasã│
│externate,  │externate,   │contrac-   │ponderate │ponderat*3) │realizatã*│   de plata  │
│raportate în│raportate şi │ tat*2)    │          │            │          │  pentru luna│
│luna curentã│nevalidate   │           │          │            │          │ curentã*4)  │
│            │ în luna     │           │          │            │          │             │
│            │anterioarã*1)│           │          │            │          │             │
├────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│      1     │      2      │   3       │4=(1-2)x3 │      5     │ 6 = 4 x 5│        7    │
├────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
├────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
└────────────┴─────────────┴───────────┴──────────┴────────────┴──────────┴─────────────┘


-----------
*1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*2) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 265/408/2010
*3) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 265/408/2010
*4) Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 6 din desfãşurãtorul 2.2 şi suma din col. 5 din desfãşurãtorul 2.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea
*) Se deconteazã suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Desfãşurãtorul de la pct. 2.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


ANEXA 3-b bis






    Judeţul .............................
    Localitatea .........................
    Furnizor de servicii medicale .......

            DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
         SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,
                 FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
              PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......
┌──────────┬────────────┬──────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬───────────┐
│Nr. cazuri│Nr. cazuri  │ ICM  │Nr. cazuri│Nr. cazuri  │Tarif pe caz│Coeficientul│  Suma    │Suma       │
│externate │externate,  │reali-│ponderate │(reinternate│ponderat*3) │cazurilor   │contrac-  │realizatã*)│
│raportate │(reinternate│zat*2)│validate  │    şi      │            │extreme -   │tatã      │           │
│   şi     │    şi      │      │          │transferate)│            │    K*4)    │          │           │
│vali-     │transferate)│      │          │ponderate   │            │            │          │           │
│date*1)   │raportate şi│      │          │validate    │            │            │          │           │
│          │ validate*1)│      │          │            │            │            │          │           │
├──────────┼────────────┼──────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┤
│      1   │     2      │  3   │ 4= 1x3   │  5=2x3     │    6       │     7      │    8     │9=(4x6x7)+ │
│          │            │      │          │            │            │            │          │(5x6x50%x7)│
├──────────┼────────────┼──────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┤
└──────────┴────────────┴──────┴──────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴───────────┘


---------------
*1) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin; Numãrul de cazuri nu poate depãşi un numãr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximã de funcţionare a spitalului; datele din col. 2 sunt raportate în conf. cu <>art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010 iar decontarea acestora se realizeazã în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;
*2) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin, dar nu mai mare decât cel stabilit conform Anexei nr. 17 a) la <>Ordinul nr. 265/408/2010
*3) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 265/408/2010 ; decontarea cazurilor prevãzute la <>art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010 se realizeazã în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;
*4) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pânã la aceasta datã, urmând ca regularizarea finalã a trimestrului IV sã se efectueze în luna ianuarie a anului urmãtor.


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului


Notã: Desfãşurãtorul din Anexa 3-b bis se întocmeşte trimestrial în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


ANEXA 3-c



    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI


          RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE
           ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF
                         PE ZI DE SPITALIZARE
                 AL SPITALULUI .................

               LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ..... ANUL......
┌─────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┐
│     Secţia/compartimentul*  │ Nr. cazuri   │  Nr. cazuri   │  Nr. cazuri    │
│                             │ externate    │   externate   │  externate     │
│                             │ raportate la │  raportate şi │  raportate     │
│                             │  SNSPMPDMB   │  validate de  │  şi nevalidate │
│                             │              │   SNSPMPDMB   │                │
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ TOTAL SPITAL                │              │               │                │
└─────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┘


-----------
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii) din alte spitale
Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate


CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

Director general


ANEXA 3-d






    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

        1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
     SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE
      PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,
       DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,
              PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL ......
┌─────────────────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬───────────────┬────────────┐
│ Secţia/compartiment*│Nr. cazuri │Total zile │ Durata optimã│Tarif pe zi de │    Suma    │
│                     │externate  │spitalizare│       de     │ spitalizare pe│realizatã***│
│                     │realizate  │ efectiv   │spitalizare*1)│    secţie/    │            │
│                     │           │realizate**│              │compartiment,  │            │
│                     │           │           │              │  contractat   │            │
├─────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
│            1        │     2     │      3    │         4    │     5         │6= 2x4x5 sau│
│                     │           │           │              │               │   6=3 x 5  │
├─────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
├─────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
│  TOTAL SPITAL       │           │           │              │               │            │
└─────────────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴───────────────┴────────────┘


------------
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii ) din alte spitale
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatricã-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã lunar în funcţie de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizatã col.6 = col. 3 x col. 5
***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010
*1) Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situaţiile la care este prevãzutã duratã optimã, astfel: durata optimã dacã durata efectiv realizatã este mai mare decât durata optimã şi durata efectiv realizatã dacã aceasta este mai micã decât durata optimã. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Desfãşurãtorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti






    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........


         1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
        SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE
          PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,
          DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,
                    PENTRU LUNA ....... ANUL .....

┌─────────────────────┬──────────┬─────────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│ Secţia/compartiment*│Nr. cazuri│Nr. cazuri   │Total zile │Durata   │Tarif pe zi de│Suma    │ Suma     │
│                     │externate,│externate,   │spitalizare│optimã   │spitalizare pe│reali-  │rãmasã de │
│                     │raportate │raportate    │ efectiv   │  de     │secţie/       │zatã*** │  platã   │
│                     │în luna   │   şi        │realizate**│spita-   │compartiment, │        │  pentru  │
│                     │curentã   │nevalidate   │           │lizare*2)│ contractat   │        │  luna    │
│                     │          │în luna      │           │         │              │        │curentã*3)│
│                     │          │anterioarã*1)│           │         │              │        │          │
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│            1        │    2     │     3       │      4    │    5    │    6         │7=(2-3)x│    8     │
│                     │          │             │           │         │              │ 5x6 sau│          │
│                     │          │             │           │         │              │  4 x 6 │          │
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│ TOTAL SPITAL        │          │             │           │         │              │        │          │
└─────────────────────┴──────────┴─────────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴────────┴──────────┘


------------
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii) din alte spitale
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatricã-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã lunar în funcţie de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizatã col.7 = col. 4 x col. 6
***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010
*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
*2) Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situaţiile la care este prevãzutã duratã optimã, astfel: durata optimã dacã durata efectiv realizatã este mai mare decât durata optimã şi durata efectiv realizatã dacã aceasta este mai micã decât durata optimã. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
*3) Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 7 din desfãşurãtorul 1.2 şi suma din col. 6 din desfãşurãtorul 1.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Desfãşurãtorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti






    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale ........


            1.3 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
         PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU
           POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA
            DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM.....ANUL.......
┌──────────────────────┬───────────┬────────────┬────────────┬────────────┬───────────────┐
│ Secţia/compartiment* │Nr. zile de│ Nr. zile de│ Tarif/zi de│            │               │
│                      │spitalizare│ spitalizare│ spitalizare│ Suma       │ Sumã          │
│                      │contractat │   realizat │ contractat │contractatã │realizatã**    │
├──────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│           0          │    1      │       2    │       3    │    4=1x3   │     5=2x3     │
├──────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│ TOTAL SPITAL         │           │            │            │            │               │
└──────────────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────────┘


-----------
*) Compartimente de îngrijiri paliative (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii ) din alte spitale
**) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima tezã din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Desfãşurãtorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar ( corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


ANEXA 3-d bis






    Judeţul ..............................
    Localitatea ..........................
    Furnizor de servicii medicale ........


        DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
          ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI
       PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI
             NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,
               PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ... ANUL .....

┌─────────────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────┬─────────────────┬────────┬──────────┐
│ Secţia/compartiment*│Nr. cazuri│Nr. cazuri│Total zile │Durata   │Tarif pe zi de   │Suma    │ Suma     │
│                     │externate │externate,│spitalizare│optimã   │spitalizare pe   │contrac-│realizatã │
│                     │contrac-  │raportate │ efectiv   │  de     │secţie/          │tatã    │  ***     │
│                     │tate      │   şi     │realizate**│spita-   │compartiment,    │        │          │
│                     │          │ validate │           │lizare*2)│ contractat      │        │          │
├─────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼─────────────────┼────────┼──────────┤
│             1       │    2     │   3      │     4     │   5     │      6          │7= 2x5x6│ 9= 3x5x6 │
│                     │          │          │           │         │                 │        │    sau   │
│                     │          │          │           │         │                 │        │    4x6   │
├─────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼─────────────────┼────────┼──────────┤
├─────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼─────────────────┼────────┼──────────┤
│ TOTAL SPITAL        │          │          │           │         │                 │        │          │
└─────────────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────┴─────────────────┴────────┴──────────┘


-------------
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii ) din alte spitale
**) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizatã în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã în funcţie de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizatã col.9 = col. 5 x col. 7
***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pânã la aceasta datã, urmând ca regularizarea finalã a trimestrului IV sã se efectueze în luna ianuarie a anului urmãtor.
*1) Conform raportului formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
*2) Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situaţiile la care este prevãzutã duratã optimã, astfel: durata optimã dacã durata efectiv realizatã este mai mare decât durata optimã şi durata efectiv realizatã dacã aceasta este mai micã decât durata optimã. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent



Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Desfãşurãtorul din Anexa 3-d bis se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


ANEXA 3-e




    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

           RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE
              ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE
                        TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT
                      AL SPITALULUI .....................

         LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ....... ANUL ....
┌──────────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┬───────────────┐
│     Secţia/      │ Nr. cazuri  │Nr. cazuri  │  Nr. cazuri   │ Nr. cazuri    │
│compartimentul*   │ externate   │externate   │  externate    │externate      │
│                  │ raportate la│raportate şi│(reinternate şi│raportate şi   │
│                  │  SNSPMPDMB  │ validate de│transferate)**,│nevalidate     │
│                  │             │  SNSPMPDMB │ raportate şi  │               │
│                  │             │            │  validate     │               │
│                  │             │            │  de SNSPMPDMB │               │
├──────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┤
├──────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┤
├──────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┤
├──────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL      │             │            │               │               │
└──────────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┴───────────────┘


--------------
*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare
Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate
**) conform <>art. 70 alin. (3) şi (4) din HG nr. 262/2010 ; se completeazã doar la raportul trimestrial


CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

Director general


ANEXA 3-f


    Judeţul .............................
    Localitatea .........................
    Furnizor de servicii medicale .......

        1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
        SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE,
        ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL
        NR. 265/408/2010, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE
    SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI
           DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE,
           PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..... ANUL ....
┌──────────────────────┬────────────┬──────────────────────┬──────────────────┐
│ Secţia/compartiment* │ Nr. cazuri │ Tarif mediu pe caz   │                  │
│                      │ externate  │ rezolvat, contractat │ Suma realizatã** │
│                      │ realizate  │                      │                  │
├──────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼──────────────────┤
│            1         │    2       │            3         │        4= 2x3    │
├──────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼──────────────────┤
├──────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼──────────────────┤
│ TOTAL SPITAL         │            │                      │                  │
└──────────────────────┴────────────┴──────────────────────┴──────────────────┘


-----------
*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare
**) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Desfãşurãtorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti






    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

        1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
      SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE
      DECAT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 265/408/2010 ,
    PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE
      ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE
           RECUPERARE, PENTRU LUNA ..... ANUL ......
┌─────────────────────┬──────────┬─────────────┬──────────────┬───────────┬───────────┐
│ Secţia/compartiment*│Nr. cazuri│Nr. cazuri   │Tarif mediu pe│   Suma    │  Suma     │
│                     │externate │externate,   │caz rezolvat, │   reali-  │ rãmasã de │
│                     │realizate │raportate    │ contractat   │   zatã**  │   platã   │
│                     │          │   şi        │              │           │  pentru   │
│                     │          │nevalidate   │              │           │   luna    │
│                     │          │în luna      │              │           │ curentã*2)│
│                     │          │anterioarã*1)│              │           │           │
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┤
│            1        │    2     │     3       │      4       │ 5=(2-3)x4 │    6      │
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┤
│ TOTAL SPITAL        │          │             │              │           │           │
└─────────────────────┴──────────┴─────────────┴──────────────┴───────────┴───────────┘


-----------
*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare
**) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010
*1) Conform raportului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
*2) Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 5 din desfãşurãtorul 1.2 şi suma din col. 4 din desfãşurãtorul 1.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Desfãşurãtorul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


ANEXA 3-g






    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........


       DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
       ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE
         PREVAZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 265/408/2010 , PRECUM ŞI
       PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI
         COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE
        RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL .......

┌────────────────────┬──────────┬──────────┬────────────┬──────────────┬────────┬─────────┐
│Secţia/compartiment*│Nr. cazuri│Nr. cazuri│Nr. cazuri  │Tarif mediu pe│ Suma   │  Suma   │
│                    │externate │externate │externate   │caz rezolvat, │contrac-│realizatã│
│                    │contrac-  │raportate │(reinternate│contractat*2) │tatã    │   **    │
│                    │tate      │   şi     │     şi     │              │        │         │
│                    │          │validate  │transferate)│              │        │         │
│                    │          │          │raportate şi│              │        │         │
│                    │          │          │ validate*1)│              │        │         │
├────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────────┼────────┼─────────┤
│           1        │     2    │     3    │      4     │       5      │6= 2x5  │7= (3x5)+│
│                    │          │          │            │              │        │(4x5x50%)│
├────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────────┼────────┼─────────┤
│ TOTAL SPITAL       │          │          │            │              │        │         │
└────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴──────────────┴────────┴─────────┘


------------
*) Compartiment de acuţi de sine stãtãtor aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii în structura spitalelor de cronici şi de recuperare
**) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale pânã la aceasta datã, urmând ca regularizarea finalã a trimestrului IV sã se efectueze în luna ianuarie a anului urmãtor.
*1) Conform raportului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin; datele din col. 4 sunt raportate în conf. cu <>art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010 , iar decontarea acestora se realizeazã în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;
*2) decontarea cazurilor prevãzute la <>art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010 se realizeazã în procent de 50% din tariful mediu pe caz rezolvat;


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Desfãşurãtorul din Anexa 3-g se întocmeşte trimestrial în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


ANEXA 3-h






    Judeţul ............................
    Localitatea ........................
    Furnizor de servicii medicale ......

          1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
        SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE
                 PE BAZĂ DE TARIF/SERVICIU MEDICAL,
              PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ...... ANUL .......
┌───────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┬───────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu     │  Nr. servicii medicale│                  │           │           │
│medical conform Cap.   ├────────────┬──────────┤ Tarif** /serviciu│Total sumã │Total sumã │
│I lit. B pct. 1 subpct.│            │          │medical contractat│contractatã│realizatã* │
│1.1 din Anexa nr. 16   │Contractat  │ Realizat*│                  │           │           │
│   la Ordinul nr.      │            │          │                  │           │           │
│   265/408/2010        │            │          │                  │           │           │
├───────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────────┼───────────┼───────────┤
│           C0          │     C1     │    C2    │         C3       │ C4=C1xC3  │ C5=C2xC3  │
├───────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────────┼───────────┼───────────┤
├───────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────────┼───────────┼───────────┤
│  TOTAL                │            │          │          X       │           │           │
└───────────────────────┴────────────┴──────────┴──────────────────┴───────────┴───────────┘


------------
*) Lunar suma realizatã se deconteazã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 . Trimestrial suma realizatã se deconteazã numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 265/408/2010


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Desfãşurãtorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti






    Judeţul .............................
    Localitatea .........................
    Furnizor de servicii medicale .......

        1.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR
           DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE
            SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ..... ANUL ....
┌────────────────────────────┬──────────────────┬────────┬────────────┬──────────────────┐
│Denumire serviciu medical   │Numãr înregistrare│  CNP   │CAS la care │  Total servicii  │
│conform Cap. I lit. B pct. 1│    fişã pentru   │asigurat│este luat în│     medicale     │
│ subpct. 1.1 din Anexa nr.  │spitalizare de zi │        │ evidenţã   │   spitaliceşti   │
│    16 la Ordinul nr.       │                  │        │ asiguratul │    realizate     │
│      265/408/2010          │                  │        │            │                  │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────┼────────────┼──────────────────┤
│                C0          │         C1       │    C2  │     C3     │       C4         │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────┼────────────┼──────────────────┤
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────┼────────────┼──────────────────┤
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────┼────────────┼──────────────────┤
│TOTAL                       │          X       │    X   │      X     │                  │
└────────────────────────────┴──────────────────┴────────┴────────────┴──────────────────┘



Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Desfãşurãtorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti



    Judeţul .............................
    Localitatea .........................
    Furnizor de servicii medicale .......

          2.1 DESFAŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
      SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE
                PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT,
               PENTRU LUNA/TRIMESTRUL.... ANUL .....
┌────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐
│                            │ Nr. servicii medicale│ Tarif**/ │  Total │Total │
│Denumire serviciu medical   ├──────────┬───────────┤  caz     │  sumã  │sumã  │
│   efectuat în regim de     │          │           │rezolvat  │contrac-│reali-│
│     spitalizare de zi      │Contractat│ Realizat**│contractat│tatã    │zatã* │
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│            C0              │    C1    │     C2    │    C3    │C4=C1xC3│C5=C2x│
│                            │          │           │          │        │ C3   │
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│    TOTAL                   │          │           │    X     │        │      │
└────────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┘


-------------
*) Lunar suma realizata se deconteazã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 . Trimestrial suma realizata se deconteazã numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 265/408/2010


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Desfãşurãtorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti



    Judeţul ...........................
    Localitatea ........................
    Furnizor de servicii medicale ......

         2.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR
      DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE
              DE ZI ŞI FINANŢATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT,
                PENTRU LUNA/TRIMESTRUL..... ANUL ......

┌────────────────────────────┬───────────────────┬────────┬────────┬─────────┐
│                            │                   │        │CAS la  │Total    │
│Denumire serviciu medical   │Numar înregistrare │  CNP   │care    │servicii │
│efectuat în regim de        │    fişã pentru    │asigurat│este    │medicale │
│spitalizare de zi           │  spitalizare de zi│        │luat în │spitali- │
│                            │                   │        │evidenţã│ceşti    │
│                            │                   │        │asigu-  │realizate│
│                            │                   │        │ratul   │         │
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│            C0              │       C1          │    C2  │   C3   │  C4     │
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│    TOTAL                   │       X           │    X   │   X    │         │
└────────────────────────────┴───────────────────┴────────┴────────┴─────────┘



Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Desfãşurãtorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti



ANEXA 3-i

Judeţul ..........................................
Localitatea ......................................
Furnizor de servicii medicale ....................

1. Desfãşurãtorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicala, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice şi în cabinetele de planificare familialã în care îşi desfãşoarã activitatea medici cu specialitatea obstetricãginecologie, care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, precum şi în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevãzute la art. 47, alin. (2), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2010, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 262/2010 *)
________
*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Precizare:
Desfãşurãtorul de la pct. 1 se adapteazã conform modelelor desfãşurãtoarelor utilizate în asistenţã medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice

2. Desfãşurãtorul sumelor acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*)
________
*) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Precizare:
Desfãşurãtorul de la pct. 2 se adapteazã conform modelelor desfãşurãtoarelor utilizate în asistenţã medicalã ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..............................................

Notã: Desfãşurãtoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


ANEXA 4-a






    Casa de asigurãri de sãnãtate        Furnizorul de servicii medicale
                                         ...............................
                                         Localitatea ...................
                                         Judeţul .......................

           DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
    Luna/Trim .................................
┌──────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────┬─────────┬────────────────┬───────┐
│   Tip    │  Total Km       │    Total Km    │Tarif pe │Coefi-   │  Total sumã    │Suma   │
│  auto-   │echivalenţi în   │realizaţi pentru│km nego- │cient de ├────────┬───────┤decon- │
│vehicul   │ mediul urban    │  mediul rural  │ciat şi  │ajustare │Contrac-│Reali- │tatã***│
│          ├────────┬────────┼────────┬───────┼contrac- │corespun-│tatã    │zatã***│       │
│          │Contrac-│Echiva- │Contrac-│Efectiv│tat*)    │zãtor    │        │       │       │
│          │taţi    │valenţi │taţi    │reali- │         │timpilor │        │       │       │
│          │        │parcurşi│        │zaţi   │         │de aştep-│        │       │       │
│          │        │        │        │       │         │ tare**) │        │       │       │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│   C1     │   C2   │   C3   │   C4   │   C5  │    C6   │    C7   │ C8=C6x │  C9   │C10=C8 │
│          │        │        │        │       │         │         │ (C2+C4)│       │sau C9 │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│          │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│          │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│Subtotal 1│        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│- km afe- │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│renţi ser-│        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│viciilor  │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│medicale  │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│de urgenţã│        │        │        │       │    x    │   x     │        │       │       │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│          │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│          │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│Subtotal 2│        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│- km afe- │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│renţi ser-│        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│viciilor  │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│de tran-  │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│sport     │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│sanitar   │        │        │        │       │    x    │   x     │        │       │       │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│          │        │        │        │       │         │   x     │        │       │       │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│          │        │        │        │       │         │   x     │        │       │       │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│Subtotal 3│        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│- km afe- │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│renţi con-│        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│sulta-    │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│ţiilor de │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│urgenţã la│        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│domiciliu │        │        │        │       │    x    │  x      │        │       │       │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│TOTAL     │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│(subtot.  │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│1+subtot. │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│2+subtot. │        │        │        │       │         │         │        │       │       │
│3)        │        │        │        │       │    x    │  x      │        │       │       │
└──────────┴────────┴────────┴────────┴───────┴─────────┴─────────┴────────┴───────┴───────┘



_________

*) Se stabileste în limita tarifelor maximale prevazute la art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
**) Coeficienţii de ajustare corespunzãtori timpilor de aşteptare sunt prevãzuţi la art. 7 alin. (2) şi se aplicã în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
***) C9 =(C3+C5)xC6 sau C9 = (C3+C5)xC6 + [(C2-C3)+(C4-C5)] x C6 x C7, dupã caz; Casele de asigurari de sãnãtate deconteazã suma realizatã în condiţiile art. 5 alin. (2) şi alin. (3) din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 ;


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
..........................

Notã:
Desfãşurãtorul din Anexa 4-a se întocmeşte bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazutã în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar


ANEXA 4-b



    Casa de asigurãri de sãnãtate    Furnizorul de servicii medicale ..........
                                     Localitatea ..............................
                                     Judeţul ..................................

             DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
          Luna/Trim ........ ANUL..............
┌────────┬─────────────────┬────────┬─────────┬────────────────────┬───────────┐
│  Tip   │   Total mile    │Tarif   │Coefi-   │     Total sumã     │   Suma    │
│ambarca-├────────┬────────┤pe milã │cient de ├────────┬───────────┤decontatã**│
│ ţiune  │Contrac-│Efectiv │negociat│ajustare │Contrac-│Realizatã**│           │
│        │tate    │parcurse│şi con- │corespun-│tatã    │           │           │
│        │        │        │tractat │zãtor    │        │           │           │
│        │        │        │*)      │timpilor │        │           │           │
│        │        │        │        │de aştep-│        │           │           │
│        │        │        │        │tare*    │        │           │           │
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│   C1   │   C2   │   C3   │   C4   │  C5     │C6=C2xC4│C7=C3xC4   │C8=(C6 sau │
│        │        │        │        │         │        │sau C7=(C2x│C7)        │
│        │        │        │        │         │        │C4)+(C2-C3)│           │
│        │        │        │        │         │        │xC4xC5     │           │
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│Subtotal│        │        │        │         │        │           │           │
│1 - mile│        │        │        │         │        │           │           │
│aferente│        │        │        │         │        │           │           │
│servi-  │        │        │        │         │        │           │           │
│ciilor  │        │        │        │         │        │           │           │
│medicale│        │        │        │         │        │           │           │
│de ur-  │        │        │        │         │        │           │           │
│genţã   │        │        │   x    │     x   │        │           │           │
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│Subtotal│        │        │        │         │        │           │           │
│2 - mile│        │        │        │         │        │           │           │
│aferente│        │        │        │         │        │           │           │
│servi-  │        │        │        │         │        │           │           │
│ciilor  │        │        │        │         │        │           │           │
│de tran-│        │        │        │         │        │           │           │
│sport   │        │        │        │         │        │           │           │
│sanitar │        │        │   x    │    x    │        │           │           │
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│        │        │        │        │    x    │        │           │           │
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│        │        │        │        │    x    │        │           │           │
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│Subtotal│        │        │        │         │        │           │           │
│3 - mile│        │        │        │         │        │           │           │
│aferente│        │        │        │         │        │           │           │
│consul- │        │        │        │         │        │           │           │
│taţiilor│        │        │        │         │        │           │           │
│de ur-  │        │        │        │         │        │           │           │
│genţã   │        │        │        │         │        │           │           │
│la domi-│        │        │        │         │        │           │           │
│ciliu   │        │        │   x    │    x    │        │           │           │
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL   │        │        │        │         │        │           │           │
│(subtot.│        │        │        │         │        │           │           │
│1+subtot│        │        │        │         │        │           │           │
│2+subtot│        │        │        │         │        │           │           │
│3)      │        │        │   x    │    x    │        │           │           │
└────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴───────────┴───────────┘


______________
*) Coeficienţii de ajustare corespunzãtori timpilor de aşteptare se stabilesc conform art. 5 (2) lit. b din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 .
**) Casele de asigurari de sãnãtate deconteazã suma realizatã în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 .


Reprezentant legal
Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
..............................................


Notã:
Desfãşurãtorul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazutã în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar


ANEXA 4-c



    Casa de asigurãri de sãnãtate   Furnizorul de servicii medicale ...........
                                    Localitatea ...............................
                                    Judeţul ...................................

            1.1. DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ
       Luna/Trim ............. ANUL ....................
┌───┬─────────┬──────────┬──────────────┬───────┬─────────┬───────────────┬────┐
│Nr.│Tipuri   │Tipul de  │Nr. solicitãri│Tarif  │Coefici- │Total sumã     │Suma│
│crt│mijloace │solici-   ├─────┬────────┤pe     │entul    ├────────┬──────┤de- │
│   │specifice│tare      │Con- │Realizat│soli-  │corespun-│Contrac-│Reali-│con-│
│   │de inter-│conform   │trac-│**)     │citare │zãtor    │tat     │zat   │tatã│
│   │venţie*) │Cap.I.    │tat  │        │nego-  │timpuri- │        │      │****│
│   │         │pct. A şi │     │        │ciat şi│lor de   │        │      │    │
│   │         │B din     │     │        │contrac│aştep-   │        │      │    │
│   │         │Anexa 21  │     │        │tat    │tare***) │        │      │    │
│   │         │la Ordinul│     │        │       │         │        │      │    │
│   │         │nr. 265/  │     │        │       │         │        │      │    │
│   │         │408/2010  │     │        │       │         │        │      │    │
├───┼─────────┼──────────┼─────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼────┤
│ C0│   C1    │    C2    │  C3 │   C4   │   C5  │    C6   │C7=C3x  │C8=C4x│C9= │
│   │         │          │     │        │       │         │C5x1    │C5xC6 │(C7 │
│   │         │          │     │        │       │         │        │      │sau │
│   │         │          │     │        │       │         │        │      │C8) │
├───┼─────────┼──────────┼─────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼────┤
├───┼─────────┼──────────┼─────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼────┤
├───┼─────────┼──────────┼─────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼────┤
├───┼─────────┼──────────┼─────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼────┤
├───┼─────────┼──────────┼─────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼────┤
│TO │         │          │     │        │       │         │        │      │    │
│TAL│         │    x     │     │        │   x   │         │        │      │    │
└───┴─────────┴──────────┴─────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴──────┴────┘


_____________
*) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa 22 la Ord. nr. 265/408/2010; în cazul autoturismelor de transport şi intervenţie în scop medical, pentru medicii care acordã consultatii de urgenţã la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-d
**) Numãrul de solicitãri realizat nu poate fi mai mare decât numãrul de solicitãri calculat: Numãrul de solicitãri contractat/Coeficientul corespunzãtor timpilor de aşteptare.
***) Reprezintã coeficientul corespunzãtor timpilor de aşteptare, definit la art. 5 alin. (2) lit.d) din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 .
****) Casele de asigurari de sãnãtate deconteazã suma realizatã în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 .



    Coeficientul corespunzãtor   Timpul de asteptare realizat
    timpilor de aşteptare     = ─────────────────────────────── =
                                 Timpul de asteptare contractat
    Timpul de asteptare realizat =
    Timpul de asteptare contractat =


    1.2. Evidenţa dupã cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenţã
    Luna/Trim ................. ANUL ..........................
┌─────┬────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Nr.  │Tipul de solicitare │            CNP*)                       │
│crt  │conform Cap. I, pct.├────────────┬────────────┬──────────────┤
│     │A şi B din Anexa 21 │beneficiare │beneficiare │beneficiare a │
│     │la Ordinul nr. 265/ │a pachetului│a pachetului│ pachetului   │
│     │408/2010            │de servicii │minimal de  │ de servicii  │
│     │                    │medicale de │servicii    │  medicale    │
│     │                    │bazã        │medicale    │ pentru pers. │
│     │                    │            │            │   care se    │
│     │                    │            │            │   asigurã    │
│     │                    │            │            │ facultativ   │
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ C1  │      C2            │   C3       │     C4     │  C5          │
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│TOTAL│          x         │            │            │              │
└─────┴────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┘


___________
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal


Notã:
1. Desfãşurãtorul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazutã în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar
2. Desfãşurãtorul se completeazã distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule şi pe apa;


ANEXA 4-d





    Casa de asigurãri de sãnãtate   Furnizorul de servicii medicale .........
                                    Localitatea .............................
                                    Judeţul .................................

         1.1. DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTAŢIILOR DE URGENŢĂ LA DOMICILIU
    Luna/Trim ............. ANUL ..................
┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────┬───────────────┬─────────┐
│Nr. │   Autoturism     │Tipul de solicitare│Nr. solicitãri│Tarif pe  │ Total sumã    │Suma     │
│crt.│transport/mijloc  │conform Cap. I,    ├─────┬────────┤solicitare├────────┬──────┤decontatã│
│    │de intervenţie    │pct. C din Anexa 21│Con- │Realizat│negociat  │Contrac-│Reali-│*)       │
│    │transport pe apã  │la Ordinul         │trac-│        │şi con-   │tatã    │zatã  │         │
│    │pentru consultaţii│nr. 265/408/2010   │tat  │        │tractat   │        │      │         │
│    │de urgenţã la     │                   │     │        │          │        │      │         │
│    │domiciliu         │                   │     │        │          │        │      │         │
├────┼──────────────────┼───────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
│ C0 │       C1         │        C2         │  C3 │   C4   │   C5     │C6=C3x  │C7=C4x│C8=(C6   │
│    │                  │                   │     │        │          │C5      │C5    │sau C7)  │
├────┼──────────────────┼───────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────────────┼───────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
├────┴──────────────────┴───────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
│Subtotal 1-solicitari pentru consultatiile │     │        │          │        │      │         │
│de urgenţã la domiciliu acordate de medicii│     │        │          │        │      │         │
│din centrele de permanenta                 │     │        │    x     │        │      │         │
├────┬──────────────────┬───────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────────────┼───────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
├────┴──────────────────┴───────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
│Subtotal 2-solicitari pentru consultatiile │     │        │          │        │      │         │
│acordate de medicii din unitatile medicale │     │        │          │        │      │         │
│specializate                               │     │        │    x     │        │      │         │
├───────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
│TOTAL( subtot. 1+ subtot. 2)               │     │        │    x     │        │      │         │
└───────────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────────┴────────┴──────┴─────────┘
__________
    *) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã suma realizatã în condiţiile art. 5 din
       anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 


    1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenţã
    Luna/Trim ............. ANUL ..................
┌─────┬────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Nr.  │Tipul de solicitare │            CNP*)                       │
│crt  │conform Cap. I, pct.├────────────┬────────────┬──────────────┤
│     │C din Anexa 21 la   │beneficiare │beneficiare │beneficiare a │
│     │Ordinul nr. 265/    │a pachetului│a pachetului│pachetului    │
│     │408/2010            │de servicii │minimal de  │de servicii   │
│     │                    │medicale de │servicii    │medicale      │
│     │                    │baza        │medicale    │pentru pers.  │
│     │                    │            │            │care se       │
│     │                    │            │            │asigurã       │
│     │                    │            │            │facultativ    │
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ C1  │      C2            │   C3       │     C4     │  C5          │
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│TOTAL│          x         │            │            │              │
└─────┴────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┘


__________
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal



Notã:
1. Desfãşurãtorul se întocmeşte bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazutã în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar
2. Desfãşurãtorul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenţã la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa



ANEXA 5-a





    Casa de asigurãri de sãnãtate   Furnizor de servicii de îngrijiri medicale
    ...................             la domiciliu /îngrijiri paliative la
                                    domiciliu ................................
                                    Localitatea ..............................
                                    Judeţul ..................................

    DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI
        PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
                  LUNA ............... ANUL................
┌──┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────┬──────┬─────────┐
│N │Denumirea   │                                                                                   │Total │Total │Tarif │ Suma    │
│r │servicului  │                                                                                   │servi-│numãr │***/zi│decontatã│
│  │de îngrijiri│                 Numar servicii pe zi                                              │cii   │zile  │de    │de CAS   │
│c │medicale la │                                                                                   │reali-│de    │îngri-│         │
│r │domiciliu/  │                                                                                   │zate  │îngri-│jire  │         │
│t │îngrijiri   │                                                                                   │      │jire  │      │         │
│  │paliative   │                                                                                   │      │**)   │      │         │
│  │la domiciliu│                                                                                   │      │      │      │         │
│  │   *)       │                                                                                   │      │      │      │         │
│  │            │                                                                                   │      │      │      │         │
│  │            ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤      │      │      │         │
│  │            │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│      │      │      │         │
├──┼────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
│C0│     C1     │                                     C2                                            │ C3   │  C4  │  C5  │C6 = C4x │
│  │            │                                                                                   │      │      │      │C5       │
├──┼────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
│  │TOTAL       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │      │  x   │         │
└──┴────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴──────┴──────┴─────────┘



__________
*) Se completeazã conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
**) conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
***) conform art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) şi art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la <>Ordinul nr. 265/408/2010


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..............................................

Note:
1. Desfãşurãtorul din Anexa 5-a se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.
2. Desfãşurãtorul din Anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu



ANEXA 5-b





    Casa de asigurãri de sãnãtate   Furnizor de servicii de îngrijiri medicale
                                    la domiciliu/îngrijiri paliative
                                    la domiciliu .......................
                                    Localitatea ........................
                                    Judeţul ............................


        DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII
         DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI
                         PALIATIVE LA DOMICILIU
       LUNA  ..................... ANUL................
┌────┬───────────┬────────────┬──────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│Nr. │   Codul   │Medicul de  │ Cod  │   Data     │   Data      │  Data       │Nr. zile    │Denumirea   │Total nr.   │
│crt.│  numeric  │specialitate│parafã│  emiterii  │ începerii   │sfarsitului  │în care s-au│serviciului │servicii de │
│    │personal al│care a fãcut│medic │recomandãrii│episodului   │episodului   │acordat     │de îngrijiri│ingrijiri   │
│    │asigura-   │recomandarea│      │pentru      │de îngrijiri │de ingrijiri │îngrijirile │medicale la │medicale la │
│    │tului      │            │      │servicii de │medicale la  │medicale la  │medicale la │domiciliu/  │domiciliu/  │
│    │           │            │      │îngrijiri   │domiciliu/   │domiciliu/   │domiciliu/  │îngrijiri   │îngrijiri   │
│    │           │            │      │medicale la │îngrijiri    │îngrijiri    │îngrijirile │paliative   │paliative   │
│    │           │            │      │domiciliu/  │paliative la │paliative la │paliative la│    la      │acordate,   │
│    │           │            │      │îngrijiri   │domiciliu    │domiciliu    │domiciliu** │domiciliu*  │pe tipuri   │
│    │           │            │      │paliative la│             │             │            │            │            │
│    │           │            │      │domiciliu   │             │             │            │            │            │
├────┼───────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ C1 │    C2     │     C3     │   C4 │      C5    │     C6      │     C7      │    C8      │     C9     │     C10    │
├────┼───────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│    │           │            │      │            │             │             │            ├────────────┼────────────┤
│    │           │            │      │            │             │             │            ├────────────┼────────────┤
├────┼───────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│    │           │            │      │            │             │             │            ├────────────┼────────────┤
│    │           │            │      │            │             │             │            ├────────────┼────────────┤
└────┴───────────┴────────────┴──────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘
    total col.C8 = total col. C4 din Anexa 5-a
    total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a


__________
*) Se completeazã conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
**) Conform Art.9 din alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ord. nr. 265/408/2010


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Note:
1. Desfãşurãtorul din Anexa 5-b se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu
2. Desfãşurãtorul din Anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu


ANEXA 6-a



    Casa de asigurãri de sãnãtate.............................
    Furnizorul de servicii medicale...........................
    Localitatea...............................................
    Judeţul ..................................................

    1.1. Desfãşurãtorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a
         sãnãtãţii acordate în sanatorii balneare
    LUNA/TRIM ...................... ANUL........................
┌────┬─────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬────────────┐
│Nr. │Tipul de │Nr. zile   │Nr. zile   │Tarif/zi   │    Suma      │   Total    │
│crt.│asistenta│spitalizare│spitalizare│spitalizare│contractata**)│    sumã    │
│    │balneara │contractate│efectiv    │negociat*) │              │  realizatã │
│    │         │           │realizate  │           │              │    ***)    │
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
│ C1 │    C2   │      C3   │     C4    │    C5     │ C6=C3xC5     │C7 = C4xC5  │
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
│    │   TOTAL │           │           │     X     │              │            │
└────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴────────────┘


______________
*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
**) Reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor, conform art.1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 ; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.




    1.2. Desfãşurãtorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de
         recuperare-reabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii balneare

    LUNA/TRIM .................. ANUL ................
    ┌────┬─────────┬─────────────────────┐
    │Nr. │         │       Nr. zile      │
    │crt.│ C.N.P.  │      spitalizare    │
    │    │         │       realizate     │
    ├────┼─────────┼─────────────────────┤
    │ C1 │     C2  │          C3         │
    ├────┼─────────┼─────────────────────┤
    ├────┼─────────┼─────────────────────┤
    ├────┼─────────┼─────────────────────┤
    ├────┼─────────┼─────────────────────┤
    │    │  TOTAL  │                     │
    └────┴─────────┴─────────────────────┘


       Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
            Reprezentantul legal al furnizorului
          .........................................



Notã:
Desfãşurãtoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazutã în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii



ANEXA 6-b



    Casa de asigurãri de sãnãtate.............................
    Furnizorul de servicii medicale...........................
    Localitatea...............................................
    Judeţul ..................................................

    1.1. Desfãşurãtorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a
        sãnãtãţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale
                        şi în preventorii

              LUNA/TRIM .................. ANUL ...................
┌────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────────────┐
│Nr. │      │ Nr. zile  │ Nr. zile  │ Tarif/zi  │   Suma    │ Total sumã       │
│crt.│Sectia│spitalizare│spitalizare│spitalizare│contractata│ realizatã**)     │
│    │      │contractate│  efectiv  │ negociat*)│           │                  │
│    │      │           │ realizate │           │           │                  │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────────┤
│  C1│   C2 │     C3    │     C4    │     C5    │ C6=C3xC5  │    C7 = C4xC5    │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────────┤
│    │TOTAL │           │           │     X     │           │                  │
└────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────────┘


_____________
*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la <>Ordinul nr. 265/408/2010 ;




    1.2. Desfãşurãtorul C.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de
         recuperarereabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii,
            secţii sanatoriale din spitale şi în preventorii

    LUNA/TRIM ..................... ANUL ...................
    ┌────┬─────────┬─────────────────────┐
    │Nr. │         │       Nr. zile      │
    │crt.│ C.N.P.  │      spitalizare    │
    │    │         │       realizate     │
    ├────┼─────────┼─────────────────────┤
    │ C1 │     C2  │          C3         │
    ├────┼─────────┼─────────────────────┤
    ├────┼─────────┼─────────────────────┤
    ├────┼─────────┼─────────────────────┤
    ├────┼─────────┼─────────────────────┤
    │    │  TOTAL  │                     │
    └────┴─────────┴─────────────────────┘

      Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului
      ............................................



Notã:
Desfãşurãtoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazutã în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii


ANEXA 7-a



    Casa de asigurãri de sãnãtate
    .................................
    Furnizorul de servicii medicale .........  Reprezentantul legal al
                                                      furnizorului
    Localitate ..............................
    Judeţ ...................................  Medic de familie/ Medic de
                                               specialitate din ambulatoriu
                                               .............................
                                                       (nume prenume)

              CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu
              ...........................................................

    LISTA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ
    DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN
                          AMBULATORIU

    A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sãnãtate:
┌────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Cod numeric  │        │Codul categoriei│Data intrãrii  │Data ieşirii    │
│crt.│ personal/    │Vârsta*)│din care face   │în evidenţa    │din evidenţa    │
│    │  Cod de      │        │    parte       │medicului de   │medicului de    │
│    │ identificare │        │asiguratul**)   │familie/       │familie/        │
│    │              │        │                │medicului de   │medicului de    │
│    │              │        │                │specialitate   │specialitate    │
│    │              │        │                │din ambulatoriu│ din ambulatoriu│
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│1. Afecţiunile oncologice                                                     │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│2. Diabetul zaharat                                                           │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│3. Starea posttransplant                                                      │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasã, scleroza                 │
│   lateralã amiotroficã)                                                      │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│5. Insuficienţa renalã cronicã în dializã şi predializã (G25)                 │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
└────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┘

    B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobã prin comisie
       CAS/CNAS

┌────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Cod numeric  │        │Codul categoriei│Data intrãrii  │Data ieşirii    │
│crt.│ personal/    │Vârsta*)│din care face   │în evidenţa    │din evidenţa    │
│    │  Cod de      │        │    parte       │medicului de   │medicului de    │
│    │ identificare │        │asiguratul**)   │familie/       │familie/        │
│    │              │        │                │medicului de   │medicului de    │
│    │              │        │                │specialitate   │specialitate    │
│    │              │        │                │din ambulatoriu│ din ambulatoriu│
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│1.Proceduri interventionale percutane dupã implantarea unui stent (G3)        │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│2.Hepatita cronicã de etiologie virala (G4)                                   │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│3.Ciroza hepaticã (G7)                                                        │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│4.Leucemii, limfoame, aplazie medularã, gamapatii monoclonale maligne,        │
│ieloproliferãri cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)    │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│5. Epilepsie (G11)                                                            │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│6.Boala Parkinson (G12)                                                       │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│7.Scleroza multiplã (G14)                                                     │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)                               │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselarã şi tumori      │
│   neuroendocrine) G22)                                                       │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│10.Boala Gaucher (G29)                                                        │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│11.Boala cronica inflamatorie intestinalã (G31a)                              │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│12.Poliartrita reumatoidã (G31b)                                              │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│13.Artropatia psoriazicã (G31c)                                               │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│14. Spondilita ankilozantã (G31d)                                             │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│15. Artrita juvenilã (G31e)                                                   │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│16.Psoriazisul cronic sever (G31f)                                            │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
└────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┘



_________
*) Se va menţiona vãrsta împlinitã a persoanei cu afecţiune cronicã. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
**) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Notã:
1. În situaţia în care o persoana prezintã mai multe afectiuni incluse în listã, evidenţa va conţine raportarea distinctã pentru fiecare afecţiune în parte.
2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintã una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintã pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
4. Formularul din Anexa 7-a se întocmeşte în douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate în vederea contractãrii, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
Pe parcursul derulãrii contractului, listele se vor actualiza în funcţie de mişcarea lunarã a persoanelor cu afecţiuni cronice pe baza anexei 7-b.
5. Datele se vor completa cu majuscule.


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
...............................................

Validat de casa de asigurãri
de sãnãtate
............................

Data: ..................................


ANEXA 7-b



    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ................................
    Furnizorul de servicii medicale .....  Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitatea ........................   ....................................
    Judeţ ..............................   Medic de familie/Medic de
                                           specialitate din ambulatoriu
                                           ....................................
                                                      (nume prenume)
                     CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu
                     ...........................................................

     MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE
        SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE
               FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
             ÎN LUNA ............... ANUL ...............

    I .Intrãri/Ieşiri în/din evidenţã
    A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sãnãtate:

┌────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Cod numeric  │        │Codul categoriei│Data intrãrii  │Data ieşirii    │
│crt.│ personal/    │Vârsta*)│din care face   │în evidenţa    │din evidenţa    │
│    │  Cod de      │        │    parte       │medicului de   │medicului de    │
│    │ identificare │        │asiguratul**)   │familie/       │familie/        │
│    │              │        │                │medicului de   │medicului de    │
│    │              │        │                │specialitate   │specialitate    │
│    │              │        │                │din ambulatoriu│ din ambulatoriu│
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│1. Afecţiunile oncologice                                                     │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│2. Diabetul zaharat                                                           │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│3. Starea posttransplant                                                      │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasã, scleroza lateralã        │
│   amiotroficã)                                                               │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│5. Insuficienţa renalã cronicã în dializã şi predializã (G25)                 │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
└────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┘

    B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobã prin comisie
       CAS/CNAS

┌────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Cod numeric  │        │Codul categoriei│Data intrãrii  │Data ieşirii    │
│crt.│ personal/    │Vârsta*)│din care face   │în evidenţa    │din evidenţa    │
│    │  Cod de      │        │    parte       │medicului de   │medicului de    │
│    │ identificare │        │asiguratul**)   │familie/       │familie/        │
│    │              │        │                │medicului de   │medicului de    │
│    │              │        │                │specialitate   │specialitate    │
│    │              │        │                │din ambulatoriu│ din ambulatoriu│
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│1. Proceduri interventionale percutane dupã implantarea unui stent (G3)       │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│2. Hepatita cronicã de etiologie virala (G4)                                  │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│3. Ciroza hepaticã (G7)                                                       │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│4. Leucemii, limfoame, aplazie medularã, gamapatii monoclonale maligne,       │
│  mieloproliferãri cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│5. Epilepsie (G11)                                                            │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)                                                      │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│7. Scleroza multiplã (G14)                                                    │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)                               │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselarã şi tumori      │
│   neuroendocrine) (G22)                                                      │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)                                                       │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│11. Boala cronica inflamatorie intestinalã (G31a)                             │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│12. Poliartrita reumatoidã (G31b)                                             │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│13. Artropatia psoriazicã (G31c)                                              │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│14. Spondilita ankilozantã (G31d)                                             │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│15. Artrita juvenilã (G31e)                                                   │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever (G31f)                                           │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│1.  │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│2   │              │        │                │               │                │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │              │        │                │               │                │
└────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┘


__________
*) Se va menţiona vãrsta împlinitã a persoanei cu afecţiune cronicã. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
**) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu


┌──────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│                                  │  Numãr persoane cu afecţiuni cronice:     │
│Lista afecţiunilor cronice        ├───────────────┬───────┬──────┬────────────┤
│pentru care se organizeazã        │Rãmaşi în      │       │      │Rãmaşi în   │
│evidenţã distinctã la nivelul     │evidenţã la    │Intrãri│Ieşiri│evidenţã la │
│medicului de familie,             │sfârşitul lunii│       │      │ sfârşitul  │
│medicului de specialitate din     │precedente     │       │      │  lunii în  │
│ambulatoriu*)                     │               │       │      │   curs     │
│                                  │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│            1.                    │       2.      │    3. │  4.  │    5.      │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│A. Afecţiuni incluse în           │               │       │      │            │
│Programele Naţionale de           │               │       │      │            │
│Sãnãtate:                         │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│1.Afecţiunile oncologice          │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│2.Diabetul zaharat                │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│3.Starea posttransplant           │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│4.Bolile rare (mucoviscidoza,     │               │       │      │            │
│epidermoliza buloasã, scleroza    │               │       │      │            │
│lateralã amiotroficã)             │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│5.Insuficienţa renalã cronicã în  │               │       │      │            │
│dializã şi predializã (G25)       │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│B. Afectiuni pentru care          │               │       │      │            │
│unele medicamente                 │               │       │      │            │
│specifice se aprobã prin          │               │       │      │            │
│comisie CAS/CNAS                  │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│1.Proceduri interventionale       │               │       │      │            │
│percutane dupã implantarea        │               │       │      │            │
│unui stent (G3)                   │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│2.Hepatita cronicã de etiologie   │               │       │      │            │
│virala (G4)                       │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│3.Ciroza hepaticã (G7)            │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│4.Leucemii, limfoame, aplazie     │               │       │      │            │
│medularã, gamapatii               │               │       │      │            │
│monoclonale maligne,              │               │       │      │            │
│mieloproliferãri cornice şi       │               │       │      │            │
│tumori maligne, sindroame         │               │       │      │            │
│mielodisplazice (G 10)            │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│5.Epilepsie (G11)                 │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)          │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│7. Scleroza multiplã (G14)        │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│8. Demenţe degenerative,          │               │       │      │            │
│vasculare, mixte (G16)            │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori         │               │       │      │            │
│hipofizare cu expansiune          │               │       │      │            │
│supraselarã şi tumori             │               │       │      │            │
│neuroendocrine) (G22)             │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)           │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│11. Boala cronica inflamatorie    │               │       │      │            │
│intestinalã (G31a)                │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│12. Poliartrita reumatoidã        │               │       │      │            │
│(G31b)                            │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│13. Artropatia psoriazicã (G31c)  │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│14. Spondilita ankilozantã        │               │       │      │            │
│(G31d)                            │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│15. Artrita juvenilã (G31e)       │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever      │               │       │      │            │
│(G31f)                            │               │       │      │            │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│TOTAL                             │               │       │      │            │
└──────────────────────────────────┴───────────────┴───────┴──────┴────────────┘


________
*) Conform Anexei nr. 39A la <>Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2010

Notã:
1. În situaţia în care o persoana prezintã mai multe afectiuni incluse în listã, evidenţa va conţine raportarea distinctã pentru fiecare afecţiune în parte.
2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde mişcarea lunarã a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintã una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde mişcarea lunarã a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintã pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
4. Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
5. Datele se vor completa cu majuscule.


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
..............................................


Validat de casa de asigurãri
de sãnãtate
.............................

Data: ..................................



-------


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ordin, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, ORDIN nr. 428 din 16 aprilie 2010

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016
x
Inscrie e-mailul tau pentru a primi zilnic
informatii despre CE, CAND si CUM s-a intamplat
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016