200 DECLARATIE SPECIALA SIGLA
Numar de PRIVIND VENITURILE REALIZATE Ministerul Finantelor
operator de Publice
date cu Agentia Nationala de
caracter Anul |_|_|_|_| Administrare Fiscala
personal - 1067
Declaratie rectificativa [ ]
Se completeaza cu X in cazul
declaratiilor rectificative
I. DATE DE IDENTIFICARE ALE CONTRIBUABILULUI
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nume R/014326/VL Initiala Cod numeric personal/
tatalui Numar de identificare fiscala
┌───────────────────────────┬───┐┌─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│IONESCU-MIRCESTI │ K ││ ││1│2│9│0│8│2│3│4│0│5│0│3│8│
└───────────────────────────┴───┘└─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Prenume
┌───────────────────────────────┐ Modalitati de restituire a diferentelor
a │ COSTEL PAVEL │ de impozit pe venit*)
d └───────────────────────────────┘ [] Numerar prin unitatea de trezorerie
r Strada Nr. [] Mandat postal
e ┌──────────────────────────┬────┐ [] Virament bancar
s │ALEEA PANSELELOR │ 99 │
a └──────────────────────────┴────┘
Bloc Scara Etaj Ap. Judet/Sector ┌────────────────────────────────┐
┌────┬─────┬────┬───┬───────────┐ │ Banca ................. │
│M23 │ W │ 12 │129│ DOLJ │ │ │
└────┴─────┴────┴───┴───────────┘ │ │
Localitate Cod postal │ Cont bancar(IBAN)........ │
┌────────────────────┬──────────┐ └────────────────────────────────┘
│ CALAFAT │ 1295 │
└────────────────────┴──────────┘
Telefon ┌──────────┐Fax┌──────────┐ E-mail ┌──────────┐
│0251223355│ │0251223355│ │hch@jhv.ro│
└──────────┘ └──────────┘ └──────────┘
*) Se bifeaza in functie de situatia
dorita
II. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE PE SURSE SI CATEGORII DE VENIT
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFASURATA
1. Natura veniturilor:
Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri []
comerciale din din din cedarea din
profesii drepturi de folosintei activitati
libere proprietate bunurilor agricole
intelectuala
Castiguri din transferul titlurilor de valoare, altele decat titlurile de
participare la fondurile deschise de investitii si partile sociale []
2. Determinarea venitului net: Sisiem [] Cote [] Norma de venit []
real forfetare
Asociere intre []
persoane fizice
3. Forma de organizare: Individual [] Asociere intre [] si persoane
persoane fizice juridice romane
4. Obiectul principal de activitate ................ Cod CAEN |_|_|_|_|_|
5. Locul principal de desfasurare a activitatii .........................
6. Datele de identificare ale bunului caruia i se cedeaza folosinta ......
7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/inchiriere/arendare
Nr. .... Data .../.../.. Organul emitent ......................
8. Data inceperii activitatii ../../.. 9. Data incetarii activitatii ../../
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1B. VENIT NET/CASTIG NET
- lei(RON) -
┌──┬────────────┐
1. Venit brut .................................. │1.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
2. Cheltuieli deductibile: ..................... │2.│ │
(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupa caz) └──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
2.1 Cheltuieli deductibile .................. │2.1│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.2 Cheltuieli forfetare .................... │2.2│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.3 Sume ce revin organismelor │2.3│ │
de gestiune colectiva ................... └───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.4 Contributii sociale obligatorii │2.4│ │
platite ................................. └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care ............ │3.│ │
└──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
3.1 Venit net aferent activitatilor │3.1│ │
cu regim de retinere la sursa ........... └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
4. Castig net .................................. │4.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
5. Pierdere fiscala (rd.2 - rd.1)/Pierdere...... │5.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT
┌──┬────────────┐
1. Venit net/Pierdere fiscala .................│1.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌───────────────────────────────────┐
Va rugam sa introduceti declaratia │Destinatar: │
in plic astfel incat datele din │Administratia Finantelor Publice │
└───────────────────────────────────┘
Nota: Prezenta reprezinta si declaratie de venit.
Cod 14.13.01.13
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFASURATA
1. Natura veniturilor:
Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri []
comerciale din din din cedarea din
profesii drepturi de folosintei activitati
libere proprietate bunurilor agricole
intelectuala
Castiguri din transferul titlurilor de valoare, altele decat titlurile de
participare la fondurile deschise de investitii si partile sociale []
2. Determinarea venitului net: Sisiem [] Cote [] Norma de venit []
real forfetare
Asociere intre []
persoane fizice
3. Forma de organizare: Individual [] Asociere intre [] si persoane
persoane fizice juridice romane
4. Obiectul principal de activitate ................ Cod CAEN |_|_|_|_|_|
5. Locul principal de desfasurare a activitatii .........................
6. Datele de identificare ale bunului caruia i se cedeaza folosinta ......
7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/inchiriere/arendare
Nr. .... Data .../.../.. Organul emitent ......................
8. Data inceperii activitatii ../../.. 9. Data incetarii activitatii ../../
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2B. VENIT NET/CASTIG NET
- lei(RON) -
┌──┬────────────┐
1. Venit brut .................................. │1.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
2. Cheltuieli deductibile: ..................... │2.│ │
(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupa caz) └──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
2.1 Cheltuieli deductibile .................. │2.1│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.2 Cheltuieli forfetare .................... │2.2│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.3 Sume ce revin organismelor │2.3│ │
de gestiune colectiva ................... └───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.4 Contributii sociale obligatorii │2.4│ │
platite ................................. └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care ............ │3.│ │
└──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
3.1 Venit net aferent activitatilor │3.1│ │
cu regim de retinere la sursa ........... └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
4. Castig net .................................. │4.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
5. Pierdere fiscala (rd.2 - rd.1)/Pierdere...... │5.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT
┌──┬────────────┐
1. Venit net/Pierdere fiscala .................│1.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFASURATA
1. Natura veniturilor:
Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri []
comerciale din din din cedarea din
profesii drepturi de folosintei activitati
libere proprietate bunurilor agricole
intelectuala
Castiguri din transferul titlurilor de valoare, altele decat titlurile de
participare la fondurile deschise de investitii si partile sociale []
2. Determinarea venitului net: Sisiem [] Cote [] Norma de venit []
real forfetare
Asociere intre []
persoane fizice
3. Forma de organizare: Individual [] Asociere intre [] si persoane
persoane fizice juridice romane
4. Obiectul principal de activitate ................ Cod CAEN |_|_|_|_|_|
5. Locul principal de desfasurare a activitatii .........................
6. Datele de identificare ale bunului caruia i se cedeaza folosinta ......
7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/inchiriere/arendare
Nr. .... Data .../.../.. Organul emitent ......................
8. Data inceperii activitatii ../../.. 9. Data incetarii activitatii ../../
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3B. VENIT NET/CASTIG NET
- lei(RON) -
┌──┬────────────┐
1. Venit brut .................................. │1.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
2. Cheltuieli deductibile: ..................... │2.│ │
(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupa caz) └──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
2.1 Cheltuieli deductibile .................. │2.1│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.2 Cheltuieli forfetare .................... │2.2│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.3 Sume ce revin organismelor │2.3│ │
de gestiune colectiva ................... └───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.4 Contributii sociale obligatorii │2.4│ │
platite ................................. └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care ............ │3.│ │
└──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
3.1 Venit net aferent activitatilor │3.1│ │
cu regim de retinere la sursa ........... └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
4. Castig net .................................. │4.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
5. Pierdere fiscala (rd.2 - rd.1)/Pierdere...... │5.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT
┌──┬────────────┐
1. Venit net/Pierdere fiscala .................│1.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFASURATA
1. Natura veniturilor:
Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri []
comerciale din din din cedarea din
profesii drepturi de folosintei activitati
libere proprietate bunurilor agricole
intelectuala
Castiguri din transferul titlurilor de valoare, altele decat titlurile de
participare la fondurile deschise de investitii si partile sociale []
2. Determinarea venitului net: Sisiem [] Cote [] Norma de venit []
real forfetare
Asociere intre []
persoane fizice
3. Forma de organizare: Individual [] Asociere intre [] si persoane
persoane fizice juridice romane
4. Obiectul principal de activitate ................ Cod CAEN |_|_|_|_|_|
5. Locul principal de desfasurare a activitatii .........................
6. Datele de identificare ale bunului caruia i se cedeaza folosinta ......
7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/inchiriere/arendare
Nr. .... Data .../.../.. Organul emitent ......................
8. Data inceperii activitatii ../../.. 9. Data incetarii activitatii ../../
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4B. VENIT NET/CASTIG NET
- lei(RON) -
┌──┬────────────┐
1. Venit brut .................................. │1.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
2. Cheltuieli deductibile: ..................... │2.│ │
(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupa caz) └──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
2.1 Cheltuieli deductibile .................. │2.1│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.2 Cheltuieli forfetare .................... │2.2│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.3 Sume ce revin organismelor │2.3│ │
de gestiune colectiva ................... └───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.4 Contributii sociale obligatorii │2.4│ │
platite ................................. └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care ............ │3.│ │
└──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
3.1 Venit net aferent activitatilor │3.1│ │
cu regim de retinere la sursa ........... └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
4. Castig net .................................. │4.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
5. Pierdere fiscala (rd.2 - rd.1)/Pierdere...... │5.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT
┌──┬────────────┐
1. Venit net/Pierdere fiscala .................│1.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFASURATA
1. Natura veniturilor:
Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri []
comerciale din din din cedarea din
profesii drepturi de folosintei activitati
libere proprietate bunurilor agricole
intelectuala
Castiguri din transferul titlurilor de valoare, altele decat titlurile de
participare la fondurile deschise de investitii si partile sociale []
2. Determinarea venitului net: Sisiem [] Cote [] Norma de venit []
real forfetare
Asociere intre []
persoane fizice
3. Forma de organizare: Individual [] Asociere intre [] si persoane
persoane fizice juridice romane
4. Obiectul principal de activitate ................ Cod CAEN |_|_|_|_|_|
5. Locul principal de desfasurare a activitatii .........................
6. Datele de identificare ale bunului caruia i se cedeaza folosinta ......
7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/inchiriere/arendare
Nr. .... Data .../.../.. Organul emitent ......................
8. Data inceperii activitatii ../../.. 9. Data incetarii activitatii ../../
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5B. VENIT NET/CASTIG NET
- lei(RON) -
┌──┬────────────┐
1. Venit brut .................................. │1.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
2. Cheltuieli deductibile: ..................... │2.│ │
(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupa caz) └──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
2.1 Cheltuieli deductibile .................. │2.1│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.2 Cheltuieli forfetare .................... │2.2│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.3 Sume ce revin organismelor │2.3│ │
de gestiune colectiva ................... └───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.4 Contributii sociale obligatorii │2.4│ │
platite ................................. └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care ............ │3.│ │
└──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
3.1 Venit net aferent activitatilor │3.1│ │
cu regim de retinere la sursa ........... └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
4. Castig net .................................. │4.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
5. Pierdere fiscala (rd.2 - rd.1)/Pierdere...... │5.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT
┌──┬────────────┐
1. Venit net/Pierdere fiscala .................│1.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFASURATA
1. Natura veniturilor:
Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri [] Venituri []
comerciale din din din cedarea din
profesii drepturi de folosintei activitati
libere proprietate bunurilor agricole
intelectuala
Castiguri din transferul titlurilor de valoare, altele decat titlurile de
participare la fondurile deschise de investitii si partile sociale []
2. Determinarea venitului net: Sisiem [] Cote [] Norma de venit []
real forfetare
Asociere intre []
persoane fizice
3. Forma de organizare: Individual [] Asociere intre [] si persoane
persoane fizice juridice romane
4. Obiectul principal de activitate ................ Cod CAEN |_|_|_|_|_|
5. Locul principal de desfasurare a activitatii .........................
6. Datele de identificare ale bunului caruia i se cedeaza folosinta ......
7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/inchiriere/arendare
Nr. .... Data .../.../.. Organul emitent ......................
8. Data inceperii activitatii ../../.. 9. Data incetarii activitatii ../../
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6B. VENIT NET/CASTIG NET
- lei(RON) -
┌──┬────────────┐
1. Venit brut .................................. │1.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
2. Cheltuieli deductibile: ..................... │2.│ │
(rd.2.1 sau rd.2.3 sau rd.2.2+rd.2.4, dupa caz) └──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
2.1 Cheltuieli deductibile .................. │2.1│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.2 Cheltuieli forfetare .................... │2.2│ │
└───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.3 Sume ce revin organismelor │2.3│ │
de gestiune colectiva ................... └───┴───────────┘
┌───┬───────────┐
2.4 Contributii sociale obligatorii │2.4│ │
platite ................................. └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
3. Venit net (rd.1 - rd.2) din care ............ │3.│ │
└──┴────────────┘
┌───┬───────────┐
3.1 Venit net aferent activitatilor │3.1│ │
cu regim de retinere la sursa ........... └───┴───────────┘
┌──┬────────────┐
4. Castig net .................................. │4.│ │
└──┴────────────┘
┌──┬────────────┐
5. Pierdere fiscala (rd.2 - rd.1)/Pierdere...... │5.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6C. VENIT SCUTIT LA PLATA IMPOZITULUI PE VENIT
┌──┬────────────┐
1. Venit net/Pierdere fiscala .................│1.│ │
└──┴────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
III. DESTINATIA SUMEI REPREZENTAND 2% DIN IMPOZITUL PE VENITUL ANUAL DATORAT
1[] Bursa privata Contract nr./data Suma platita Documente de plata
conform Legii ┌────────────────┐ - lei - nr./data
nr. 376/2004 │ │ ┌────────────┐ ┌────────────────┐
└────────────────┘ └────────────┘ │ .............. │
│ .............. │
└────────────────┘
2[] Sponsorizare entitate nonprofit conform art. 84 alin. (2) din
<>Legea nr. 571/2003
Suma .............. (lei)
Denumire entitate Cod de identificare Cont bancar (IBAN)
nonprofit fiscala al
entitatii nonprofit
┌────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐
└────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
I. DATE DE IDENTIFICARE ALE REPREZENTANTULUI FISCAL
┌─────┐┌──────────────────┐
Cod de identificare fiscala │ ││ │
└─────┘└──────────────────┘
Nume, prenume/Denumire ...................................................
Adresa: Judet .......... Sector .............. Localitate ...............
Strada ........ Nr. ....... Bloc .... Scara .....Etaj .....Ap. ....
Cod postal ...... Telefon ............ Fax ....... E-mail ........
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, declar ca datele
inscrise in acest formular sunt corecte si complete.
Semnatura ──┐ data │ | Semnatura data ─┐
contribuabil v....... v.... | reprezentant fiscal ....... v....
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal Nr. inregistrare ...............
Data ...........................
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Tiparite la C.N. "Imprimeria Nationala" S.A.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ ┌─────────────────────┐ │
│ EXPEDITOR: │ C.R. │ │
│ ............................. │ POŞTA ROMÂNĂ │ │
│ │ Nr. 103/DEP/001/2006│ │
│ ............................. │ Valabil 'ad2006 - │ │
│ │ SE TAXEAZĂ LA │ │
│ ............................. │ DESTINAŢIE │ │
│ └─────────────────────┘ │
│ ............................. │
│ │
│ ............................. │
│ │
│ R ........... │
│ ┌─────────────────────┐ │
│ (SIGLA) │ │ │
│ AGENTIA NATIONALA DE │ │ │
│ ADMINISTRARE FISCALA │ │ │
│ │ │ │
│ Impozitul pe venit └─────────────────────┘ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ ┌─────────────────────┐ │
│ EXPEDITOR: AGENTIA NATIONALA │ T.P. │ │
│ DE ADMINISTRARE FISCALA │ POŞTA ROMÂNĂ │ │
│ │ Nr. 103/DEP/300/2006│ │
│ Str. Apolodor nr. 17, Sector 5, │ Valabil 'ad2006 - │ │
│ Bucuresti, cod postal 050741 │ BUCURESTI │ │
│ └─────────────────────┘ │
│ │
│ ┌─────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ └─────────────────────┘ │
│ (SIGLA) │
│ AGENTIA NATIONALA DE │
│ ADMINISTRARE FISCALA │
│ │
│ Impozitul pe venit │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘