1. Perioada care face obiectul raportãrii, de la LL │_│ ZZ │_│ ora │_│
pânã la LL │_│ ZZ │_│ ora │_│
2. Serviciul de ambulanţã al judeţului........../ municipiului Bucureşti
3. Numele persoanei care a completat raportul ...............
4. Numãrul total intervenţii efectuate cu ambulanţe de tip B şi C │_│
5. Numãrul accidentelor rutiere/feroviare la care s-a intervenit fãrã alte
forţe implicate (ISU/SMURD) │_│
6. Numãrul accidentelor rutiere/feroviare la care s-a intervenit în cooperare
cu alte forţe de intervenţie (ISU/SMURD) │_│
7. Numãrul altor accidente/traumatisme la care s-a intervenit fãrã alte
forţe implicate (ISU/SMURD) │_│
8. Numãrul altor accidente/traumatisme la care s-a intervenit în cooperare cu
alte forţe de intervenţie (ISU/SMURD) │_│
9. Numãrul total de pacienţi transportaţi la spital cu mijloacele proprii ale
serviciului de ambulanţã │_│
10. Numãrul total de pacienţi predaţi la sau preluaţi de la echipajele
ISU/SMURD, inclusiv elicopterul │_│
11. Numãrul pacienţilor gãsiţi decedaţi la sosirea echipajelor serviciului de
ambulanţã │_│
12. Numãrul pacienţilor care au intrat în stop cardiac pe parcursul
transportului cãtre o unitate sanitarã │_│
13. Numãrul total de pacienţi intubaţi de personalul serviciului de ambulanţã
înaintea predãrii acestora │_│
14. Probleme disciplinare apãrute în ultimele 24 ore DA │_│ NU │_│
15. Probleme organizatorice apãrute în ultimele 24 ore DA │_│ NU │_│
16. Numãrul evenimentelor sau accidentelor rutiere în care au fost implicate
mijloacele proprii ale serviciului de ambulanţã │_│
17. Numãrul total de echipaje tip B pentru urmãtoarele 24 h z. │_│/n. │_│
18. Numãrul total de echipaje tip C pentru urmãtoarele 24 h z. │_│/n. │_│
19. Numãrul medicilor de gardã pentru urmãtoarele 24 h z. │_│/n. │_│
20. Numãrul asistenţilor de gardã pentru urmãtoarele 24 h z. │_│/n. │_│
21. Numãrul ambulanţierilor de gardã pentru urmãtoarele 24 h z. │_│/n. │_│
NOTĂ: Detalii privind activitãţile specificate la pct. 14 şi 15 vor fi
înaintate de serviciile de ambulanţã judeţene sau al municipiului Bucureşti,
direct, conducerii Ministerului Sãnãtãţii Publice, la solicitarea punctualã a
personalului abilitat, conform dispoziţiilor ministrului sãnãtãţii publice.
Director medical/Medic responsabil turã,
.......................................
(numele, prenumele şi semnãtura)
Data: .......-......-........ Ora: ....,.....