Bilet de trimitere pentru servicii medicale clinice/bilet
de internare utilizat în sistemul de asigurãri
sociale de sãnãtate
Serie ...... Nr. ........
1. Cãtre specialitatea clinicã: ............
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Unitate medicalã │Nivel de prioritate
CUI ......................... L.S. [] MF │ ──────────────
Sediu (localitate, str., nr.) ..... [] Amb. │ | Urgenţã | |
Judeţul ........ Spec. │ ──────────────
Casa de asigurãri ........ [] Unitate │ ──────────────
Nr. contract/Convenţie ........ sanitarã │ | Curente | |
cu paturi│ ──────────────
[] Altele │
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Date identificare pacient
Asigurat la CAS/Neasigurat ... RC:.... [] Salariat [] Veteran
[] Co-asigurat
Nume ............. [] Liber [] Revoluţionar
profesionist
[] Copil [] Handicap
Prenume ............ (< 18 ani)
Adresa ............ [] Elev/Ucenic/ [] PNS .......
.................... Student
18 - 26 ani [] Ajutor social
[] Şomaj
[] Gravidã/Lehuzã [] Personal
contractual
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| [] Pensionar [] Card
european (CE)
CE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| [] Alte categorii [] Acorduri
PASS internaţionale
───────────────── ──────────────────── ─────────────────
Beneficiar |Pachet de bazã | | |Pachet facultativ | | |Pachet minimal | |
───────────────── ──────────────────── ─────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Diagnostic prezumtiv: .......................
_ _ _ _ _
Cod diagnostic prezumtiv |_|_|_|_|_|
5. Alte diagnostice cunoscute: ............................................
........................................................................
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cod diagnostic |_|_|_|_|_| Cod diagnostic |_|_|_|_|_|
6. Motivul trimiterii cãtre alte specialitãţi clinice/în vederea internãrii:
........................................................................
........................................................................
7. Investigaţii şi tratamente efectuate:
........................................................................
........................................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
_ _ _ _ _ _
Data trimiterii ../../.. Semnãtura medicului.... Cod parafã |_|_|_|_|_|_| L.S.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8. Se interneazã în unitatea sanitarã cu paturi ......... secţia: ........
9. Motivul pentru care nu a fost necesarã internarea şi recomandãri la
domiciliu: ........................................................
...................................................................
...................................................................
10. Data prezentãrii şi Semnãtura medicului care funizeazã
semnãtura pacientului servicii medicale clinice/medicului de
gardã al secţiei/unitãţii sanitare
cu paturi
_ _ _ _ _ _
....../......./...... ....... Cod parafã |_|_|_|_|_|_| L.S.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────