┌───────────────────┬──────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│ │ DECLARATIE │ Ministerul Finanţelor │
│ 215 │PRIVIND VENITURILE DIN ACTIVITATI │ Publice │
│Numãr de operator │ AGRICOLE - IMPUNERE PE NORME DE │ Agenţia Naţionalã de │
│de date cu caracter│ VENIT │ Administrare Fiscalã │
│personal - 1067 │ │ (SIGLA) │
└───────────────────┴──────────────────────────────────┴───────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┐ Declaratie rectificativã
Anul │ │ │ │ │ Se completeazã cu x []
└─┴─┴─┴─┘ în cazul declaratiilor
rectificative
I. DATE DE IDENTIFICARE ALE CONTRIBUABILULUI
Nume Initiala Prenume Cod numeric personal/
tatalui Numar de identificare fiscala
┌─────────────────┬────────┬──────────────┐ ┌──┐ ┌─────────────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────┴────────┴──────────────┘ └──┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Judeţ Sector Localitate │
│ ┌───────────────────────────────┬──────────┬─────────────────────────────┐│
│ │ │ │ ││
│A └───────────────────────────────┴──────────┴─────────────────────────────┘│
│d Strada Nr. Bloc Scara Etaj Ap. │
│r ┌────────────────┬────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬───────┐│
│e │ │ │ │ │ │ ││
│s └────────────────┴────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴───────┘│
│a ┌────────┐ ┌────────┐ ┌─────────┐ ┌──────┐│
│ Cod poştal │ │ Telefon │ │ Fax │ │ E-mail │ ││
│ └────────┘ └────────┘ └─────────┘ └──────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Cod bancar (IBAN): Banca ................ Numar cont .....................
II. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ PE SURSE DE VENIT
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ
Localitatea pe raza carei se afla terenul (terenurile) .....................
Data începerii activitãţii ............ Data încetãrii activitãţii .........
┌────┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ │ │ Suprafete de teren │
│ │ ├──────┬──────┬──────┬──────┬───────┤
│Nr. │Tipul activitatii agricol │Zona..│Zona..│Zona..│Zona..│Zona.. │
│crt.│ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│ │ │ ari │ ari │ ari │ ari │ ari │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│1 │Cultivarea şi valorificarea florilor │ │ │ │ │ │
│ │în sere şi solarii si/sau in sistem │ │ │ │ │ │
│ │irigat │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│2 │Cultivarea si valorificarea │ │ │ │ │ │
│ │legumelor si zarzavaturilor in │ │ │ │ │ │
│ │sere si solarii si/sau in sistem │ │ │ │ │ │
│ │irigat │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│3. │Cultivarea si valorificarea │ │ │ │ │ │
│ │arbustilor │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│4 │Cultivarea si valorificarea │ │ │ │ │ │
│ │plantelor decorative │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│5 │Cultivarea si valorificarea │ │ │ │ │ │
│ │ciupercilor*) │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│6. │Exploatarea pepinierelor │ │ │ │ │ │
│ │viticole │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│7. │Exploatarea pepinierelor │ │ │ │ │ │
│ │pomicole │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│8. │Alte activitati │ │ │ │ │ │
│ │asemanatoare │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┘
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ
Localitatea pe raza cãrei se aflã terenul (terenurile) .....................
Data începerii activitãţii ............ Data încetãrii activitãţii .........
┌────┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ │ │ Suprafete de teren │
│ │ ├──────┬──────┬──────┬──────┬───────┤
│Nr. │Tipul activitatii agricol │Zona..│Zona..│Zona..│Zona..│Zona.. │
│crt.│ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│ │ │ ari │ ari │ ari │ ari │ ari │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│1 │Cultivarea şi valorificarea florilor │ │ │ │ │ │
│ │în sere şi solarii si/sau in sistem │ │ │ │ │ │
│ │irigat │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│2 │Cultivarea si valorificarea │ │ │ │ │ │
│ │legumelor si zarzavaturilor in │ │ │ │ │ │
│ │sere si solarii si/sau in sistem │ │ │ │ │ │
│ │irigat │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│3. │Cultivarea si valorificarea │ │ │ │ │ │
│ │arbustilor │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│4 │Cultivarea si valorificarea │ │ │ │ │ │
│ │plantelor decorative │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│5 │Cultivarea si valorificarea │ │ │ │ │ │
│ │ciupercilor*) │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│6. │Exploatarea pepinierelor │ │ │ │ │ │
│ │viticole │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│7. │Exploatarea pepinierelor │ │ │ │ │ │
│ │pomicole │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│8. │Alte activitati │ │ │ │ │ │
│ │asemanatoare │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┘
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ
Localitatea pe raza carei se afla terenul (terenurile) .....................
Data începerii activitãţii ............ Data încetãrii activitãţii .........
┌────┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ │ │ Suprafete de teren │
│ │ ├──────┬──────┬──────┬──────┬───────┤
│Nr. │Tipul activitatii agricol │Zona..│Zona..│Zona..│Zona..│Zona.. │
│crt.│ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│ │ │ ari │ ari │ ari │ ari │ ari │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│1 │Cultivarea şi valorificarea florilor │ │ │ │ │ │
│ │în sere şi solarii si/sau in sistem │ │ │ │ │ │
│ │irigat │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│2 │Cultivarea si valorificarea │ │ │ │ │ │
│ │legumelor si zarzavaturilor in │ │ │ │ │ │
│ │sere si solarii si/sau in sistem │ │ │ │ │ │
│ │irigat │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│3. │Cultivarea si valorificarea │ │ │ │ │ │
│ │arbustilor │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│4 │Cultivarea si valorificarea │ │ │ │ │ │
│ │plantelor decorative │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│5 │Cultivarea si valorificarea │ │ │ │ │ │
│ │ciupercilor*) │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│6. │Exploatarea pepinierelor │ │ │ │ │ │
│ │viticole │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│7. │Exploatarea pepinierelor │ │ │ │ │ │
│ │pomicole │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│8. │Alte activitati │ │ │ │ │ │
│ │asemanatoare │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┘
Cod MFP 14.13.01.13/9
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
III. DATE DE IDENTIFICARE ALE REPREZENTANTULUI FISCAL
Nume, prenume/Denumire ....................................................
Adresa: Judeţ........... Sector........... Localitate.......................
Strada .................. Nr..... Bloc.... Scara.... Etaj.... Ap....
Cod poştal............ Telefon......... Fax......... E-mail.........
Cod de identificare fiscalã ┌──┐ ┌──────────────────────────┐
└──┘ └──────────────────────────┘
Cont bancar (IBAN):
Banca .......... Numar cont ......................
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, declar ca datele
inscrise in acest formular sunt corecte si complete.
Semnãturã contribuabil ......... Semnãturã reprezentant fiscal........
Data .................. Data ...........................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal Nr. inregistrare ..............
Data ..........................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
*) Se înscrie suprafaţa totalã cultivatã cu ciuperci sau bureţi obţinutã
prin însumarea suprafeţelor amenajate ca suport pentru aceste culturi.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
231 CERERE PRIVIND DESTINAŢIA SUMEI REPREZENTÂND
Numãr de operator PÂNĂ LA 2% DIN IMPOZITUL PE VENITUL ANUAL DATORAT
de date cu caracter
personal - 1067
A. DATE DE IDENTIFICARE ALE CONTRIBUABILULUI
Nume Initiala Prenume Cod numeric personal/
tatalui Numar de identificare fiscala
┌─────────────────┬────────┬──────────────┐ ┌──┐ ┌─────────────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────┴────────┴──────────────┘ └──┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Judeţ Sector Localitate │
│ ┌───────────────────────────────┬──────────┬─────────────────────────────┐│
│ │ │ │ ││
│A └───────────────────────────────┴──────────┴─────────────────────────────┘│
│d Strada Nr. Bloc Scara Etaj Ap. │
│r ┌────────────────┬────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬───────┐│
│e │ │ │ │ │ │ ││
│s └────────────────┴────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴───────┘│
│a ┌────────┐ ┌────────┐ ┌─────────┐ ┌──────┐│
│ Cod poştal │ │ Telefon │ │ Fax │ │ E-mail │ ││
│ └────────┘ └────────┘ └─────────┘ └──────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
B. DESTINAŢIA SUMEI REPREZENTÂND PÂNĂ LA 2% DIN IMPOZITUL PE VENITUL ANUAL
DATORAT
Documente de
Contract nr./data Suma plãtitã -lei RON- platã nr./data
┌──┐ ┌──────────────────┬────────────────────────┬────────────────┐
1. │ │Bursa │ │ │ .............. │
└──┘conform └──────────────────┴────────────────────────┤ .............. │
Legii nr. │ .............. │
376/2004 │ .............. │
│ .............. │
└────────────────┘
┌──┐
2. │ │ Sponsorizare entitate nonprofit conform dispoziţiilor art. 84 alin.
└──┘ (2) din <>Legea nr. 571/2003
-lei RON-
┌───────────────────────────────────┐
Suma │ │
└───────────────────────────────────┘
Denumire entitate Cod de identificare fiscalã Cont bancar
nonprofit al entitãţii nonprofit (IBAN)
┌──────────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ │ │ │
└──────────────────┴───────────────────────────────┴──────────────────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, declar ca datele
inscrise in acest formular sunt corecte si complete.
Semnãturã contribuabil ......... Data ..................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal Nr. inregistrare ..............
Data ..........................
NOTĂ:
Cererea se completeazã de contribuabilii care au realizat venituri din
activitãţi agricole impuse pe bazã de norme de venit care au efectuat, în
cursul anului fiscal precedent, cheltuieli cu burse private, conform Legii
nr. 376/2004 privind bursele private şi solicitã restituirea acestora şi/sau
care opteazã pentru virarea unei sume din impozitul pe venitul net anual
impozabil datorat, conform art. 84 alin. (2) din Legea 571/2003 privind Codul
fiscal, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, pentru sponsorizarea
entitãţilor nonprofit care se înfiinţeazã şi funcţioneazã potrivit legii.
Cod: 14.13.04.13/1
Ministerul Finanţelor Publice
(SIGLA) Agentia Nationala de Administrare Fiscala Nr.
Administratia Finantelor Publice ........ inregistrare ....
Numãr de ......................................... Data ...../......
operator de
date cu
caracter
personal - 1067
DECIZIE DE IMPUNERE ANUALA PENTRU PLĂŢI ANTICIPATE CU TITLU DE IMPOZIT
privind venitul din activitati agricole - impunere pe norme de venit
┌─┬─┬─┬─┐
Anul │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Catre: CNP/NIF:
Nume:
Prenume: In baza <>art. 82 din Legea nr. 571/2003
Domiciliul: Localitate privind Codul fiscal, cu modificãrile şi
Str. ..... completãrile ulterioare şi a Declaratiei
Nr.... Bl.... Sc.... Ap... privind veniturile din activitati agricole
Judet/Sector - impunere pe norme de venit pe anul ......
inregistrata sub nr. ..... din data .......
se stabilesc plãţile anticipate cu titlu de
impozit, dupa cum urmeaza:
Localitatea pe raza cãreia se aflã terenul (terenurile).......................
Tipul activitãţii agricole ...................................................
Data începerii activitãţii: ............ Data încetãrii activitãţii...........
I. Determinarea venitului şi a plãţilor anticipate cu titlu de impozit
- lei -
┌─────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│1. Venit net determinat pe baza normei de venit │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│2. Venit net aferent perioadei lucrate │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│3. Plãţi anticipate cu titlu de impozit │ │
└─────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
II. Plãţi anticipate cu titlu de impozit
1. La venitul net de ................ lei revin plãţi anticipate cu titlu de
impozit de ................. lei
Punctul 2 şi 3 se completeazã numai în cazul modificãrii impunerii în cadrul
aceluiaşi an.
2. Plãţile anticipate cu titlu de impozit stabilite la impunerea precedentã
.................. lei
3. Diferenţa (de adãugat sau de scãzut) dintre plãţile anticipate de la pct. 1
şi cele de la pct. 2 ................... lei
4. Plãţi anticipate cu titlu de impozit pe anul curent (pct. 1):
┌────────────────────┬────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│ Termen de platã │ Plãţi anticipate cu titlu │ Din care diferenţa de │
│ │ de impozit │ la pct. 3 │
├────────────────────┼────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │
├────────────────────┼────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ TOTAL │ │ │
└────────────────────┴────────────────────────────┴───────────────────────────┘
Pentru plãţile anticipate cu titlu de impozit neachitatate pânã la termenele
arãtate mai sus, se vor calcula majorãri de intarziere.
Prezenta reprezintã titlu de creanţã şu constituie înştiinţare de platã,
conform legii.
Impotriva masurilor dispuse prin prezenta se poate face contestatie, care
se depune in termen de 30 zile de la comunicare, la organul fiscal emitent.
┌──────────┬──────────┬───────────────────────┬─────────────┬──────────────────┐
│ │ Functia │ Nume si prenume │ Data │ Semnatura │
├──────────┼──────────┼───────────────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│Aprobat │ │ │ │ │
├──────────┼──────────┼───────────────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│Verificat │ │ │ │ │
├──────────┼──────────┼───────────────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│Intocmit │ │ │ │ │
└──────────┴──────────┴───────────────────────┴─────────────┴──────────────────┘
Am primit un exemplar,
Semnatura contribuabil .................
Data _____/____/ sau
Nr. si data confirmarii de primire:
Cod 14.13.02.13/9a
Ministerul Finanţelor Publice
(SIGLA) Agentia Nationala de Administrare Fiscala Nr.
Administratia Finantelor Publice ........ inregistrare ....
Numãr de ......................................... Data ...../......
operator de
date cu
caracter
personal - 1067
DECIZIE DE IMPUNERE ANUALA
pentru veniturile din activitati agricole
- impunere pe norme de venit -
┌─┬─┬─┬─┐
anul │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Catre: CNP/NIF:
Nume:
Prenume: In baza art. 74 şi <>art. 84 din Legea nr. 571/2003
Domiciliul: Localitate privind Codul fiscal, cu modificãrile şi
Str. ..... completãrile ulterioare şi a Declaratiei
Nr.... Bl.... Sc.... Ap... privind veniturile din activitati agricole
Judet/Sector - impunere pe norme de venit pe anul ......
inregistratã sub nr. ..... din data .......
se stabileşte impozitul pe veniturile din
activitãţi agricole, dupa cum urmeazã:
I. Date privind activitatea desfãşuratã:
Localitatea pe raza cãreia se aflã terenul (terenurile).......................
Tipul activitãţii agricole ...................................................
Data începerii activitãţii: ............ Data încetãrii activitãţii...........
II. Determinarea venitului impozabil şi a impozitului pe venit:
- lei -
┌───────────────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┐
│ Denumire indicator │ Decizie │ Decizie │
│ │ anterioara │ curenta │
│ │ │ │
│ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┤
│1. Venit net anual impozabil │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┤
│2. Impozit pe venitul net anual impozabil datorat │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┤
│3. Suma de virat entitãţi nonprofit conform │ │ │
│ opţiunii exprimate │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┤
│4. Cheltuieli admise cu bursa privatã │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┤
│5. Obligaţii stabilite privind plãţile anticipate │ │ │
├────────────────────────────┬──────────────────────┼────────────┼────────────┤
│6. Diferente de impozit │a. stabilite in │ │ │
│ anual de regularizat │ plus (rd.2-rd.5- │ │ │
│ │ -rd.4)*) │ │ │
│ ├──────────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │b. stabilite in │ │ │
│ │ minus (rd.5-rd.2+ │ │ │
│ │ +rd.4) │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┤
│7. Diferente de impozit, │a. constatate in plus │ │ │
│ conform art. 88(2) din ├──────────────────────┼────────────┼────────────┤
│ Ordonanţa Guvernului │b. constatate in minus│ │ │
│ nr. 92/2003, republicatã │ │ │ │
└────────────────────────────┴──────────────────────┴────────────┴────────────┘
Administraţia finanţelor publice îşi rezervã dreptul de a modifica impozitul
calculat in condiţiile declarãrii eronate a veniturilor, in perioada de
prescriptie a impozitului pe venit.
Diferenta de impozit stabilita in plus (rd. 6a) in suma de .......... lei se
plãteşte in termen de cel mult 60 de zile de la data comunicarii prezentei.
Pentru impozitul neachitat pana la termenele precizate mai sus, se vor calcula
majorãri de întârziere.
Diferenţa de impozit constatatã în plus (rd. 7a) in suma de ......... lei se
plateste in functie de data primirii prezentei, astfel:
- dacã data comunicãrii este cuprinsã în intervalul 01-15 din lunã, termenul
de platã este pânã la data de 5 a lunii urmatoare;
- dacã data comunicãrii este cuprinsã în intervalul 16-31 din lunã, termenul
de platã este pânã la data de 20 a lunii urmatoare;
Diferenta stabilita/constatata in minus (rd. 6b sau rd. 7b) in suma de ......
lei se compenseaza cu obligatiile neachitate in termen, din anul fiscal curent,
iar diferenta se restituie conform prevederilor legale in vigoare. Împotriva
mãsurilor dispuse prin prezenta se poate face contestatie, care se depune in
termen de 30 zile de la comunicare, la organul fiscal emitent. Prezenta
reprezintã titlu de creanţã şi constituie înştiinţare de platã, conform legii.
┌──────────┬──────────┬───────────────────────┬─────────────┬──────────────────┐
│ │ Functia │ Nume si prenume │ Data │ Semnatura │
├──────────┼──────────┼───────────────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│Aprobat │ │ │ │ │
├──────────┼──────────┼───────────────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│Verificat │ │ │ │ │
├──────────┼──────────┼───────────────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│Intocmit │ │ │ │ │
└──────────┴──────────┴───────────────────────┴─────────────┴──────────────────┘
*) În situaţia în care suma rezultatã este negativã se preia la rândul 6 b.
NOTĂ:
Suma înscrisã la rd. 3 cumulatã cu suma înscrisã la rd. 4 nu poate depãşi
2% din impozitul pe venitul net anual impozabil datorat.
Am primit un exemplar,
Semnatura contribuabil ..................
Data _____/_____/ sau
Nr. si data confirmarii de primire: .....
Cod l4.13.02.13/9