┌───────────┬──────────┬─────────────┬─────────┐
│ │ │ │Contul în│
│Denumirea │Cuantumul │Cuantumul │care │
│obligaţiei │dobânzilor│penalităţilor│urmează a│
│bugetare │(lei) │de întârziere│se vira │
│ │ │ │suma │
│ │ │ │calculată│
├───────────┼──────────┼─────────────┼─────────┤
│Contribuţie│ │ │ │
│anuală │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
└───────────┴──────────┴─────────────┴─────────┘
┌──────────────┬─────────┬────────────────┬──────────┬──────────┬────┬────────────┐
│Documentul │ │Perioada pentru │ │ │ │Suma │
│prin care s-a │ │care se │Suma │ │ │reprezentând│
│individualizat│Categoria│individualizează│obligaţiei│Zile de │Cota│dobândă sau │
│suma de plată^│de sumă^2│dobânda sau │principale│întârziere│^3 │penalitate │
│1 │ │penalitatea de │ │ │ │de │
│ │ │întârziere │ │ │ │întârziere │
├──────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴─────────┴────────────────┴──────────┴──────────┴────┴────────────┘
┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Contribuţie anuală aferentă perioadei │Suma datorată (euro) │Termen de plată │
│de valabilitate a licenţei │ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│.......................................│..................................│..................................│
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│.......................................│..................................│..................................│
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│.......................................│..................................│..................................│
└───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘