Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Văzând Referatul de aprobare al Direcţiei de asistenţă medicală şi politici publice nr. E.N. 546/2013, având în vedere: - art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare; - art. 7 lit. c) din anexa 1A "Regulament de organizare şi funcţionare al Comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii" la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi a Comisiei naţionale de transparenţă, cu modificările şi completările ulterioare*1), în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, ministrul sănătăţii emite următorul ordin:_____________ *1) Ordinul ministrului sănătăţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi a Comisiei naţionale de transparenţă, cu modificările şi completările ulterioare, a fost abrogat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 398/2013 pentru înfiinţarea comisiilor consultative ale Ministerului Sănătăţii, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 157 din 25 martie 2013. ART. 1 Se aprobă Ghidul de practică medicală pentru specialitatea chirurgie vasculară, prevăzut în anexa*) "Managementul ischemiei critice a membrelor şi al piciorului diabetic"._________ *) Anexa se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 258 bis care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1. ART. 2 Anexa va putea fi accesată pe site-ul Ministerului Sănătăţii, la adresa www.ms.ro, Rubrica Ghiduri clinice. ART. 3 Anexa face parte integrantă din prezentul ordin. ART. 4 Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, unităţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialităţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. ART. 5 Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătăţii, Gheorghe-Eugen Nicolăescu Bucureşti, 22 ianuarie 2013. Nr. 40. ANEXĂ Ghidul de practică medicală pentru specialitatea chirurgie vasculară - Managementul ischemiei critice a membrelor şi al piciorului diabetic 1. Introducere Societatea Europeană de Chirurgie Vasculară desemnează Comisiile de Redactare a Ghidurilor care scriu ghidurile de practică clinică folosite în chirurgia vasculară. Dezvoltarea acestor ghiduri a fost recomandată în 1990 de către Institutul de Medicină, pentru îmbunătăţirea procesului decizional în circumstanţe clinice specifice şi pentru reducerea diferenţelor constatate între furnizorii de servicii medicale. Un proces decizional corespunzător este esenţial pentru obţinerea unor rezultate excelente. Ghidurile au devenit tot mai populare în specialităţile chirurgicale şi medicale. Acest fenomen poate fi probabil explicat prin atenţia crescută acordată medicinii bazate pe dovezi, prin necesitatea existenţei unor opţiuni terapeutice reproductibile pentru un anumit pacient, printr-un cadrul legislativ guvernamental tot mai bine definit, prin necesitatea de a satisface reglementările din domeniul asigurărilor şi prin presiunile juridice. Ischemia critică a membrelor (ICM) este o afecţiune complexă, iar practica clinică este extrem de variabilă în ciuda unor dovezi valide care pot ghida recomandările. Creşterea semnificativă a volumului de literatură ştiinţifică publicată în ultimii ani referitor la ischemia critică a membrelor, alături de numeroasele progrese medicale şi tehnice susţin recomandările ghidurilor cu mai multă tărie decât în trecut. Ghidurile de faţă sunt şi mai importante dacă se au în vedere creşterile potenţiale ale costurilor medicale şi ale riscurilor, datorate utilizării unor noi terapii promovate de industria farmaceutică şi la presiunea publicului. Multe situaţii clinice întâlnite la pacienţii cu ischemie critică a membrelor nu au fost evaluate în studii clinice randomizate. În ciuda acestui fapt, în astfel de situaţii trebuie asigurată îngrijirea pacienţilor şi trebuie luate decizii clinice. De aceea, acest document îşi propune să ghideze deciziile chiar şi în lipsa dovezilor numeroase de Nivel 1, iar recomandările sunt formulate pe baza celor mai bune evidenţe existente în prezent. Pentru a optimiza implementarea ghidurilor de faţă, s-a încercat menţinerea documentului la o lungime cât mai redusă, care să permită un acces facil la informaţii. Acest document îşi propune să fie un ghid, nu un set de reguli, şi permite flexibilitate în circumstanţe specifice pentru un anumit pacient. S-a efectuat o căutare sistematică a literaturii de specialitate în bazele de date MEDLINE, EMBASE şi COCHRANE Library pentru fiecare dintre subiectele diferite discutate în acest ghid. S-a utilizat un sistem de gradare bazat de nivelele de evidenţă şi clasele de recomandare ale Centrului Oxford pentru Medicina Bazată pe Dovezi. Clasificarea nivelului de evidenţă oferă informaţii despre caracteristicile studiului care susţine recomandarea, în conformitate cu categoriile detaliate în urmatorul tabel:
┌───┬────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Niv│Terapie/profilaxie, │ Prognostic │ Diagnostic │
│ │ Etiologie/afecte │ │ │
│ │ nocive │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│1a │RS (omogenă) a SRC │RS (omogenă) care include│RS (omogenă) care include│
│ │ │studii de cohortă iniţi- │studii de diagnostic de │
│ │ │ală; ADC validat în popu-│nivel >1; ADC evaluaţi în│
│ │ │laţii diferite │studii de tip 1b din │
│ │ │ │diferite centre clinice. │
├───┼────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│1b │SRC individual (cu │Studiu individual de co- │Studii de cohortă de va- │
│ │interval de încre- │hortă iniţială cu urmări-│lidare cu standarde de │
│ │dere îngust) │rea a > 80% din eşanti- │referinţă bune; ADC tes- │
│ │ │onul iniţial; ADC validat│tate într-un singur cen- │
│ │ │într-o singură populaţie │tru clinic │
├───┼────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│1c │Studii de tip "toţi │Serii de cazuri de tip │SpPin şi SnNout absolute │
│ │sau niciunul" │"toţi sau niciunul" │ │
├───┼────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│2a │RS (omogenă) a unor │RS (omogenă)a unor studii│RS (omogenă) care include│
│ │studii de cohortă │retrospective de cohortă │studii de diagnostic de │
│ │ │sau a SRC cu grupul mar- │nivel > 2 │
│ │ │tor netratat │ │
├───┼────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│2b │Studii individuale │Studiu retrospectiv de │Studiu explorator de co- │
│ │de cohortă (inclusiv│cohortă sau SRC cu urmă- │hortă cu standarde bune │
│ │SRC de slabă cali- │rirea pacienţilor netra- │de referinţă; ADC obţi- │
│ │tate:urmărire < 80%)│taţi din grupul martor; │nuţi sau validaţi numai │
│ │ │obţinerea sau validarea │într-un eşantion divizat │
│ │ │ADC exclusiv într-un │sau pe baze de date. │
│ │ │eşantion divizat │ │
├───┼────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│2c │Studii ale unor fac-│Studii ale unor factori │ │
│ │tori de prognostic; │de prognostic │ │
│ │studii ecologice │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│3a │RS (omogenă) a unor │ │RS (omogene) care includ │
│ │studii de tip caz- │ │studii de nivel 3b sau │
│ │martor │ │mai mare │
├───┼────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│3b │Studii individuale │ │Studii non-consecutive, │
│ │de tip caz-martor │ │sau fără standarde de │
│ │ │ │referinţă aplicate în mod│
│ │ │ │consecvent │
├───┼────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ 4 │Serii de cazuri (şi │Serii de cazuri (şi co- │Studii de tip caz-martor,│
│ │cohorte de slabă │horte prognostice de │standard de referinţă │
│ │calitate şi studii │slabă calitate) │slab sau non-independent │
│ │de tip caz-martor │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ 5 │Opinia experţilor │Opinia experţilor neînso-│Opinia experţilor neînso-│
│ │neînsoţită de eva- │ţite de evaluări critice │ţite de evaluări critice │
│ │luări critice expli-│explicite sau bazate pe │explicite sau bazate pe │
│ │cite sau bazate pe │date fiziologice, studii │date fiziologice, studii │
│ │date fiziologice, │preclinice sau "principii│preclinice sau "principii│
│ │studii preclinice │axiomatice" │axiomatice" │
│ │sau "principii │ │ │
│ │axiomatice" │ │ │
└───┴────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘
RS, recenzie sistematică; SRC, studiu clinic randomizat şi controlat; ADC, algoritm pentru decizii clinice; SpPin, specificitatea este atât de mare, încât un rezultat pozitiv confirmă diagnosticul; SnNout, sensibilitatea este atât de mare, încât un rezultat negativ exclude diagnosticul. Clasa recomandării indică puterea unei recomandări. Definiţiile claselor de recomandare sunt prezentate în următorul tabel:
┌───────┬────────────────────────────────────────────────┐
│Clasa │Putere │
├───────┼────────────────────────────────────────────────┤
│A │Studii solide de Nivel 1 │
├───────┼────────────────────────────────────────────────┤
│B │Studii solide de Nivel 2 sau 3 sau extrapolări │
│ │ale unor studii de Nivel 1 │
├───────┼────────────────────────────────────────────────┤
│C │Studii de Nivel 4 sau extrapolări ale unor │
│ │studii de Nivel 2 sau 3 │
├───────┼────────────────────────────────────────────────┤
│D │Dovezi de nivel 5 sau studii inconstante sau │
│ │neconcludente de orice nivel │
└───────┴────────────────────────────────────────────────┘
Acest ghid nu trebuie să fie considerat singura abordare posibilă, deoarece boala fiecărui pacient este unică. Acest lucru este valabil cu atât mai mult în cazul ICM, dacă se are în vedere faptul că dovezile specifice pentru această populaţie selecţionată sunt limitate, iar caracteristicile pacienţilor, inclusiv localizarea lor geografică, pot influenţa oportunitatea unui anumit tratament pentru un anumit pacient şi pot limita valoarea unei recomandări. Deoarece SRC care se ocupă în exclusivitate de pacienţi cu ICM sunt aproape absente, majoritatea recomandărilor de nivel mai redus se bazează pe dovezi prospective obţinute din analizele de subgrup ale studiilor clinice efectuate în BOAP, sau din cohorte prospective. Atunci când datele provin dintr-un SRC, nivelul de evidenţă este dat de designul acelui studiu. Atunci când rezultatele unei analize de subgrup se aplică unei anumite recomandări, aceasta a fost retrogradată conform definiţiilor de mai sus. Conceptul de retrogradare a recomandărilor pe baza extrapolării unor studii de nivel mai înalt poate fi considerată o limitare a acestui ghid. În plus, în lipsa datelor originale, retrogradarea unor evidenţe publicate presupune riscul unor judecăţi individuale şi arbitrare care nu pot fi standardizate sau standardizabile. Totuşi, acceptăm că există un risc de amplificare artificială a evidenţelor disponibile, care ar putea genera o falsă impresie de siguranţă, deoarece dovezile existente pentru subgrupul reprezentat de ICM sunt extrem de slabe. De exemplu, deoarece există un număr mic de SRC care compară în mod direct tratamentul chirurgical cu cel endovascular la pacienţii cu ICM, bazele obiective ale opţiunii pentru una dintre cele două abordări terapeutice lipsesc în continuare. În astfel de cazuri, validarea unei tehnici noi (de exemplu a unei abordări endovasculare) nu depinde numai de comparaţia cu tehnica tradiţională (intervenţia chirurgicală deschisă), ci şi de rezultatele care pot fi obţinute cu acest tratament, avându-se în vedere obiectivele terapeutice din ICM. Este evident că aceste obiective (salvarea membrului, etc.) pot fi atinse cu noua tehnică şi, de aceea, există dovezi care îi susţin utilizarea, dar cu o clasă de recomandare mai redusă. Cerinţa ca nivelul de evidenţă să depindă de comparaţia directă cu tehnica tradiţională poate fi inversată: nu există dovezi absolute în sprijinul tehnicii tradiţionale, deoarece nu există SRC care să o compare cu tehnica nouă. Importanţa factorilor geografici pentru selectarea tratamentului şi prognosticul final în boala vasculară poate fi evaluată doar în cazuri rare. Totuşi, aceste diferenţe pot explica în parte rezultatele contradictorii ale unor studii diferite, cu un design aparent similar. Studii anterioare au demonstrat importanţa influenţelor geografice pentru rezultatul terapeutic din boala vasculară Singh şi colab. au raportat că incidenţa restenozării evidenţiată angiografic şi a revascularizărilor determinate de ischemie după intervenţiile coronariene transcutanate a fost extrem de diferită la pacienţii trataţi în SUA şi la cei din alte ţări, situate mai ales în Europa Occidentală. Mai mult, Chaturvedi şi colaboratorii au raportat diferenţe mari între ratele de amputaţie cauzată de gangrenă la pacienţi cu diabet proveniţi din zone geografice diferite. De asemenea, diferenţele dintre mortalităţile provocate de bolile cardiovasculare şi cerebrovasculare sunt izbitoare chiar şi pe acelaşi continent, aşa cum raportează Levi şi colab. Diferenţe asemănătoare între incidenţele bolilor cardiovasculare din regiuni geografice foarte apropiate au fost raportate şi de către alţi cercetători, de exemplu între ţările europene nordice şi sudice. De asemenea, diferenţele dintre evoluţiile clinice se reflectă şi în structura plăcilor aterosclerotice raportată de Tanganelli şi colab. Literatura ştiinţifică care discută mecanismele de la baza acestor variaţii geografice ale incidenţei şi evoluţiei bolilor cardiovasculare este limitată, dar probabil că factorii genetici, alimentari joacă un rol, alături de alţi factori de mediu şi care ţin de stilul de viaţă. Influenţa geografică asupra incidenţei şi evoluţiei bolilor cardiovasculare se reflectă probabil în structura plăcii de aterom, şi joacă cel puţin un rol parţial în durabilitatea şi eficacitatea reconstrucţiilor vasculare. De aceea, rezultatele studiilor desfăşurate în ţări diferite trebuie interpretate cu prudenţă. Nu am precizat în acest ghid care este originea geografică a studiilor, dar trebuie subliniat că aceşti factori trebuie luaţi în considerare. Mai mult, mecanismele etnice şi geografice care stau la baza diferenţelor observate trebuie examinate cu mai multă atenţie în studiile viitoare. 2. Date generale istorice Noţiunea de ischemie cronică critică a membrelor (numită în continuare ICM) a apărut târziu în evoluţia istorică a bolii ocluzive a arterelor periferice (BOAP). Desemnează un nivel de insuficienţă arterială în care presiunea de perfuzie distală este atât de redusă încât microcirculaţia şi fluxul sanguin purtător de nutrienţi ajuns în ţesuturi sunt sever perturbate. O mare parte din atenţia acordată ICM a fost iniţial îndreptată spre descrierea corectă şi obiectivă a pacienţilor afectaţi, care să permită o comparaţie detaliată între diferitele modalităţi de tratament. Într-adevăr, încă de la început s-a simţit nevoia unei obiectivităţi mai mari în caracterizarea pacienţilor supuşi intervenţiilor chirurgicale, astfel încât să poată fi eliminaţi termenii subiectivi precum "ischemia care periclitează membrul" şi "operaţii de salvare a membrului". Mai târziu, o astfel de standardizare a fost necesară şi pentru definirea pacienţilor incluşi în studiile clinice de evaluare a tratamentului nechirurgical. În 1952, în timpul primei întruniri a Societăţii Europene de Chirurgie Cardiovasculară dedicată leziunilor aorto-iliace, Fontaine şi colab. au prezentat o clasificare clinică simplă a pacienţilor cu boală arterială cronică a membrelor inferioare în patru stadii. În acea perioadă, chirurgia vasculară era în faza de pionierat, iar pacienţii se prezentau în stadii avansate de boală, asociate adesea cu simptome şi semne evidente de ischemie cronică severă. Mai mult, măsurătorile hemodinamice erau aproape inexistente (prima demonstraţie a unei scăderi a tensiunii arteriale măsurate la nivelul gleznei a fost făcută de Windsor în 1950), astfel încât clasificarea lui Fontaine a presupus existenţa unei legături cauzale între semne, simptome şi BOAP. Din păcate, clasificarea lui Fontaine este folosită prea des în prezent sub forma "(orice) durere de repaus + BOAP = BOAP stadiul III" sau "(orice) ulceraţie sau gangrenă + BOAP = BOAP stadiul IV", indiferent de severitatea reală a BOAP. În 1969, Yao a introdus măsurarea indicelui tensional gleznă-braţ (IGB) cu ajutorul unei sonde Doppler de 10 MHz şi a demonstrat o scădere a tensiunii proporţională cu severitatea leziunilor ocluzive. De asemenea, Yao a identificat diferenţe semnificative între IGB în cadrul stadiilor Fontaine. Totuşi, au fost incluşi numai pacienţi cu leziuni proximale (iliace sau femuro- poplitee), fiind astfel excluşi numeroşi pacienţi cu calcificări ale arterelor membrelor inferioare. În aceeaşi perioadă, Carter şi colab. au demonstrat acurateţea tensiunii arteriale măsurate la nivelul halucelui în cuantificarea insuficienţei arteriale din BOAP. Expresia "ischemie critică" a apărut în 1982 în literatura ştiinţifică, pentru a descrie o ischemie a membrelor inferioare a cărei severitate impune o amputare majoră în absenţa unei revascularizări reuşite. Această definiţie a inclus o tensiune sistolică absolută la nivelul gleznei < 40 mmHg în prezenţa durerii de repaus şi < 60 mmHg în prezenţa ulcerului sau gangrenei. Cu toate acestea, curând s-a demonstrat că tensiunea arterială de la nivelul gleznei nu este un criteriu adecvat în cazul ulcerului sau gangrenei, iar presiunea arterială de la nivelul halucelui a devenit un factor mai bun de predicţie a viabilităţii piciorului, în special la pacienţii diabetici. În plus, s-a observat ca evaluarea perfuziei tegumentare ar putea fi utilă. În 1986 au fost publicate primele Standarde ale Societăţii de Chirurgie Vasculară/Societăţii Internaţionale de Chirurgie Cardiovasculară (SVS/ISCVS) pentru raportarea cazurilor de ischemie a extremităţii inferioare care au inclus o recomandare de stadializare a ischemiei cronice a membrelor ce va deveni cunoscută mai târziu sub denumirea de clasificarea Rutherford. Această clasificare este asemănătoare cu clasificarea Fontaine, dar originalitatea sa constă în adăugarea câte unui criteriu obiectiv la fiecare categorie clinică: tensiunea de repaus la nivelul gleznei < 40 mmHg/puls aplatizat sau foarte slab la nivelul antepiciorului/tensiunea la nivelul halucelui < 30 mmHg pentru durerea ischemică de repaus (Grad II, Categoria 4); tensiunea de repaus la nivelul gleznei < 60 mmHg/puls aplatizat sau foarte slab la nivelul antepiciorului/tensiunea la nivelul halucelui < 30 mmHg pentru defectele tisulare minore (Grad III, Categoria 5) sau majore (Grad III, Categoria 6). Toate aceste criterii au rămas nemodificate în versiunea revizuită din 1997 a Standardelor SVS/ ISCVS pentru raportarea cazurilor de ischemie a extremităţii inferioare. Din păcate, în Documentul de Consens Trans-Atlantic între Societăţi (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus - T ASC) asupra Managementului Bolii Arteriale Periferice şi ulterior, a fost menţinută numai descrierea clinică a categoriilor Rutherford, iar forma clasificării Rutherford folosită de obicei în prezent a pierdut avantajele care o departajau de clasificarea Fontaine. 3. Definiţiile ischemiei cronice critice a membrelor ICM reprezintă stadiul final al BOAP, în care leziunile macrovasculare induc o reducere atât de mare a presiunii de perfuzie distală încât determină modificări severe ale microcirculaţiei şi fluxului sanguin de nutrienţi. Este important să subliniem că definiţia ICM a evoluat de-a lungul timpului, de la documentul iniţial din 1991 la documentele de consens TASC I şi II. Aceste trei definiţii sunt prezentate şi comentate în continuare. De asemenea, noţiunea de ischemie cronică subcritică a membrului este discutată pe scurt la finalul acestei secţiuni. 3.1. Documentul de Consens al celei de-a Doua Conferinţe Europene de ICM (1991) Acest document include două nivele de definire a ICM, reproduse în continuare aşa cum apar în versiunea originală: una destinată utilizării clinice în practica curentă, iar cealaltă destinată cercetării clinice şi lucrărilor ştiinţifice. Recomandarea 1 ICM, la pacienţii diabetici sau fără diabet, este definită prin unul dintre următoarele două criterii: Durere ischemică de repaus persistentă şi recidivantă, care necesită administrarea regulată a unui tratament analgezic adecvat timp de peste 2 săptămâni, însoţită de o tensiune sistolică la nivelul gleznei ≤ 50 mmHg şi/sau o tensiune sistolică la nivelul halucelui ≤ 30 mmHg; Ulceraţie sau gangrenă a piciorului sau degetelor de la picioare, însoţită de o tensiune sistolică la nivelul gleznei ≤ 50 mmHg sau o tensiune sistolică la nivelul halucelui ≤ 30 mmHg. Este de remarcat că termenii durere de repaus, ulceraţie sau gangrenă trebuie utilizaţi în conformitate cu descrierea clasică a durerii ischemice de repaus şi a modificărilor trofice. Recomandarea 2 O descriere mai exactă a tipului şi severităţii ICM este necesară pentru designul şi raportarea studiilor clinice. Pe lângă definiţia de mai sus (Recomandarea 1), este de dorit obţinerea următoarelor informaţii: Arteriografie pentru a descrie anatomia bolii la nivelul vaselor mari de la nivelul membrului inferior şi piciorului; Tensiunea arterială la nivelul halucelui la toţi pacienţii, inclusiv la cei fără diabet; O metodă de cuantificare a microcirculaţiei locale din aria ischemică (ex. microscopie capilară, determinarea transcutanată a presiunii tisulare a oxigenului TcPO(2) sau Doppler laser). Trebuie precizat că TcPO(2) este de regulă ≤ 10 mmHg la pacienţii cu ICM în decubit dorsal şi nu creşte prin inhalarea de oxigen; o sensibilitate mai mare a testului poate fi atinsă dacă măsurătorile se efectuează în şezut. La scurt timp după publicare, această definiţie a fost criticată deoarece pragul de 50 mmHg stabilit pentru tensiunea de la nivelul gleznei a fost considerat prea mic. Mai mult, adevărata valoare a tensiunii de la nivelul gleznei a fost contestată, în special la pacienţii diabetici. Totuşi, aceste criterii au fost acceptate de către specialiştii în chirurgie vasculară, fapt demonstrat de o sesiune de votare interactivă computerizată desfăşurată în timpul întrunirii Societăţii Europene de Chirurgie Vasculară (European Society for Vascular Surgery - ESVS) desfăşurată la Barcelona, în 1991. 3.2. Documentul Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) despre Managementul Bolii Arteriale Periferice (2000) Acest document include următoarele recomandări referitoare la ICM. Recomandarea 73 Definiţia clinică a ischemiei critice a membrelor (ICM) Termenul de ischemie critică a membrelor trebuie utilizat pentru toţi pacienţii cu durere cronică ischemică de repaus, ulcere sau gangrenă care pot fi atribuite bolii arteriale ocluzive demonstrată obiectiv. ICM presupune un caracter cronic şi trebuie diferenţiată de ischemia acută a membrelor. Recomandarea 74 Standarde de definire a ICM pentru studii clinice şi raportare Este favorizat un criteriu de includere relativ cuprinzător, pentru a ne asigura că ulceraţia, gangrena sau durerea de repaus sunt într-adevăr provocate de boala arterială periferică şi că majoritatea pacienţilor vor necesita o amputaţie majoră în următorul interval cuprins între 6 luni şi un an, în lipsa unei ameliorări hemodinamice semnificative. Pentru atingerea acestui scop, se recomandă utilizarea unor valori absolute ale tensiunii arteriale de la nivelul gleznei < 50 - 70 mmHg sau de la nivelul halucelui < 30 - 50 mmHg, sau a unei TcPO(2) la nivelul antepiciorului, determinată în decubit dorsal, < 30 - 50 mmHg. Unele aspecte necesită discuţii suplimentare. În primul rând, expresia "care pot fi atribuite bolii arteriale ocluzive demonstrată obiectiv" utilizată în recomandarea 73 este extrem de importantă. Într-adevăr, asocierea durerii de repaus sau a modificărilor trofice din porţiunea distală a membrului inferior cu BOAP nu înseamnă ipso facto că BOAP se află în stadiul de ICM, adică este suficient de severă pentru a explica simptomele sau semnele clinice pe care le prezintă pacientul. În al doilea rând, creşterea pragului pentru tensiunea de la nivelul gleznei la 70 mmHg nu pare să fie un bun compromis pentru a răspunde la criticile formulate la adresa acestui parametru menţionate anterior. O variantă mai bună ar fi putut fi înlocuirea lui cu măsurarea tensiunii arteriale de la nivelul halucelui pentru confirmarea obiectivă a ICM la anumiţi pacienţi. În al treilea rând, noile valori prag folosite în acest document pentru tensiunea de la nivelul halucelui se situează imediat sub intervalul identificat la pacienţii cu claudicaţie intermitentă. Pentru TcPO(2) de la nivelul antepiciorului, valoarea prag sugerată se situează la limita inferioară a valorilor măsurate la pacienţi fără BOAP. 3.3. Documentul Trans-Atlantic Inter-Sociery Consensus (TASC) despre Managementul Bolii Arteriale Periferice II (2007) În acest document, recomandările sunt prezentate într-o versiune prescurtată. Recomandarea 16 Definiţia clinică a ischemiei critice a membrelor (ICM) Termenul de ischemie critică a membrelor trebuie utilizat pentru toţi pacienţii cu durere cronică ischemică de repaus, ulcere sau gangrenă care pot fi atribuite bolii arteriale ocluzive demonstrată obiectiv. Termenul de ICM presupune un caracter cronic şi trebuie diferenţiat de ischemia acută a membrelor. Recomandarea 19 Diagnosticul de ischemie critică a membrelor (ICM) ICM reprezintă un diagnostic clinic, dar trebuie susţinut prin efectuarea unor teste obiective. Detalii şi criteriile obiective pot fi găsite numai în versiunea completă a textului, după cum urmează: "Durerea ischemică de repaus apare cel mai frecvent sub valori ale tensiunii de la nivelul gleznei de 50 mmHg sau ale tensiunii de la nivelul halucelui de 30 mmHg. [...] La pacienţii cu ulcere sau gangrenă, prezenţa ICM este sugerată de o tensiune la nivelul gleznei mai mică de 70 mmHg sau de o tensiune la nivelul halucelui mai mică de 50 mmHg. (Trebuie înţeles că nu există un consens unanim în legătură cu parametrii hemodinamici necesari pentru stabilirea diagnosticului de ICM.)" Din cauză că recomandările rezumative sunt citite mai des decât versiunea integrală a textului, după un timp rămân evidenţiate numai durerea de repaus şi ulcerul sau gangrena, iar criteriile obiective şi-au pierdut importanţa, fiind considerate secundare. Din păcate, această tendinţă a însemnat un mare pas înapoi în dezvoltarea noţiunii de ICM, reprezentând o revenire la definiţiile iniţiale din anii 1950, bazate numai pe date clinice, la fel ca în stadiile Fontaine III şi IV. Acest fapt este regretabil, dacă se au în vedere toate eforturile întreprinse în ultimele două decenii pentru standardizarea unei definiţii obiective şi reproductibile a ICM. După prezentarea diverselor definiţii propuse pentru ICM, este important să discutăm câteva aspecte referitoare la metodele de evaluare hemodinamică folosite în cadrul acestor definiţii. În primul rând, trebuie subliniat că tensiunea sistolică de la nivelul gleznei (exprimată în valoare absolută sau ca IGB) nu este un parametru extrem de fiabil la pacienţii cu suspiciune de ICM. Deşi un IGB ≤ 0,40 sau o tensiune la nivelul gleznei ≤ 50 mmHg (măsurată în decubit dorsal sau prin metoda "prin ridicarea piciorului") confirmă diagnosticul de ICM, măsurarea tensiunii arteriale de la nivelul halucelui trebuie recomandată tuturor pacienţilor cu suspiciune de ICM. Într-adevăr, măsurarea tensiunii arteriale de la nivelul gleznei poate genera rezultate eronate la pacienţii cu calcificări ale arterelor membrelor inferioare, categorie reprezentată în principal de pacienţi cu diabet sau insuficienţă finală în stadiu final, precum şi de pacienţi cu vârste foarte înaintate, deoarece valoarea măsurată va reflecta rigiditatea peretelui arterial, nu presiunea reală de perfuzie. Dacă arterele sunt încă parţial compresibile, vor fi obţinute valori fals ridicate (şi liniştitoare). În prezenţa lipsei de compresibilitate, nu pot fi măsurate valori tensionale. Lipsa compresibilităţii reprezintă foarte rar o problemă pentru măsurarea tensiunii arteriale de la nivelul halucelui. Metodele care oferă informaţii funcţionale despre perfuzia tisulară şi viabilitatea tegumentului, cum ar fi TcPO(2) de la nivelul antepiciorului, sunt încă folosite extrem de rar, în principal din cauza disponibilităţii lor limitate. Atunci când este măsurată corect, TcPO(2) are o valoare prognostică foarte ridicată. De aceea, utilizarea sa pe o scară mai largă trebuie încurajată în clinicile vasculare. 3.4. Ischemia cronică "sub critică" a membrelor Expresia "ischemie cronică subcritică a membrelor" a fost introdusă pentru prima dată de Wolfe şi colab., pentru a desemna o stare de ischemie a membrului inferior aflată la graniţa cu ICM, aşa cum este definită în consensul european din 1991. Reprezintă un subgrup de pacienţi care nu îndeplinesc criteriile din 1991 de definire a ICM sau la care fluxul sanguin sever redus de la nivelul piciorului nu se manifestă ca durere de repaus, ulceraţii ischemice sau gangrenă ischemică. Pacienţii din acest stadiu "de tranziţie" de la ischemia indusă de exerciţiul fizic la ischemia critică permanentă alcătuiesc totuşi un grup cu risc înalt, iar identificarea lor este importantă. Deşi fluxul sanguin distal poate fi suficient pentru a menţine integritatea tegumentară la aceşti pacienţi, probabil că nu va satisface nevoile unui eventual proces de vindecare a plăgilor, care necesită un flux mult mai mare şi pulsatil. 4. Epidemiologie 4.1 Incidenţa şi prevalenţa estimate ale ICM Evaluarea exactă şi compararea datelor epidemiologice existente în ICM este extrem de dificilă din mai multe motive. În primul rând, deşi identificarea BOAP cu ajutorul unui IGB < 0,9 este destul de facilă, pentru identificarea ICM (durere de repaus şi modificări trofice care pot fi atribuite BOAP) este nevoie de un nivel de competenţă destul de greu de atins atunci când sunt evaluaţi numeroşi pacienţi în cadrul studiilor epidemiologice. În al doilea rând, există diferenţe majore între datele obţinute din studii diferite din cauza definiţiilor diverse folosite pentru ICM în aceste studii. Într-adevăr, aşa cum am menţionat deja anterior, definiţia ICM a evoluat de-a lungul timpului şi, mai important, nu este folosită întotdeauna o definiţie strictă care să includă parametri hemodinamici obiectivi; uneori, toţi pacienţii cu durere de repaus sau leziuni trofice sunt incluşi fără să se confirme severitatea insuficienţei arteriale şi relaţia de cauzalitate, obţinându-se astfel rate mai mari ale ICM. În al treilea rând, datele statistice concrete referitoare la incidenţa şi prevalenţa ICM sunt adesea deduse din doi indicatori indirecţi: incidenţa generală a amputaţiilor majore (presupunând că aproximativ 25% dintre pacienţii cu ICM vor fi supuşi unei amputaţii) şi evoluţia naturală a BOAP. Ambii indicatori sunt discutabili. Într-adevăr, în funcţie de ţară, se consideră că 70-90% dintre amputaţii au o cauză vasculară, chiar dacă multe amputaţii sunt încă efectuate în lipsa unui bilanţ vascular. Apoi, evoluţia naturală a BOAP nu respectă o progresie standardizată de-a lungul diferitelor stadii clinice. Se estimează că 5-10% dintre pacienţii cu BOAP asimptomatică sau claudicaţie vor progresa spre ICM în 5 ani şi că 1-3% dintre pacienţii cu BOAP suferă de ICM încă din momentul prezentării iniţiale. Acest ultim grup este adesea reprezentat de pacienţi vârstnici şi sedentari, cu mobilitate limitată (şi de aceea nu prezintă claudicaţie), pacienţi cu neuropatie senzitivă care au tulburări ale sensibilităţii dureroase, şi pacienţi cu afecţiuni medicale concomitente care reduc perfuzia periferică (de exemplu insuficienţă cardiacă), care se prezintă direct în stadii avansate de boală. Studiile sugerează că jumătate dintre pacienţii cu ICM nu prezintă deloc simptome de BOAP cu 6 luni înainte de debutul ICM. Totuşi, incidenţa ICM estimată pe baza evoluţiei naturale a BOAP şi ratele amputaţiilor majore a fost de aproximativ 500-1000/milion pe an într-o populaţie europeană sau nord-americană (150000 cazuri pe an pentru SUA). În contrast, incidenţa ICM calculată din studii populaţionale prospective de mari dimensiuni este de 220 de cazuri noi/milion pe an în populaţia generală. Prevalenţa ICM în populaţia generală cu vârste cuprinse între 60 şi 90 de ani este estimată la 1 % (0,5% - 1,2%), dar cifrele variază mult între studiile populaţionale şi registrele vasculare. Diferenţele dintre sexe raportate pentru prevalenţele ICM variază de la un studiu la altul. În seriile alcătuite din pacienţi cu ICM, raportul dintre bărbaţi şi femei este de aproximativ 3:1. Totuşi, în studiile populaţionale epidemiologice, prevalenţa ICM ajustată în funcţie de vârstă este egală la barbaţi şi la femei după 50 de ani, o constatare care se corelează cu studiile epidemiologice de determinare a prevalenţei BOAP pe baza măsurării IGB. 4.2 Factori de risc pentru ICM În marea majoritate a cazurilor, ICM este provocată de boala aterosclerotică ocluzivă multietajată. În consecinţă, pacienţii cu ICM prezintă aceiaşi factori de risc tradiţionali ca pacienţii cu ateroscleroză în alte teritorii. Mai mult, deoarece ICM reprezintă un stadiu avansat al BOAP apărut tardiv în cursul bolii aterosclerotice de care suferă pacientul, bolile concomitente severe cerebrovasculare (BCV) şi ale arterelor coronariene (BAC) sunt mai frecvente decât la pacienţii cu claudicaţie. Într-adevăr, 50-75% dintre pacienţii cu ICM prezintă BCV concomitentă şi 20% au BAC asociată. Dintre factorii de risc cardiovascular, unii se asociază mai puternic cu progresia spre ICM: creştere de trei ori a riscului de apariţie a ICM în cazul unui istoric îndelungat de fumat şi creştere de patru ori în prezenţa diabetului. Riscul de apariţie a ICM creşte direct proporţional cu numărul de ţigarete fumate. Totuşi, intervalul care trebuie să treacă de la renunţarea la fumat pentru a se reveni la riscul iniţial nu este cunoscut, dar de regulă se consideră a fi de aproximativ 2 ani la pacienţii cu risc de boli cardiovasculare. Diabetul poate fi cunoscut şi tratat sau necunoscut şi diagnosticat după apariţia ICM. În unele ţări, în care îngrijirea pacienţilor diabetici este mai puţin organizată şi generalizată, incidenţa ICM poate fi de 10-20 ori mai mare la pacienţii diabetici decât la cei fără diabet. Adevăratul impact al diabetului este însă greu de evaluat, iar procentul de pacienţi diabetici variază foarte mult între seriile de pacienţi cu ICM publicate, fiind cuprins între 35% şi 80%. Aşa cum s-a discutat deja în secţiunile precedente, diagnosticarea ICM la pacienţii diabetici este în mod special dificilă din cauza prezenţei mai multor factori de interferenţă, cum ar fi neuropatia senzitivă şi complicaţiile infecţioase frecvente care pot provoca ulceraţii şi gangrenă chiar şi în absenţa BOAP. Dimpotrivă, calcificarea arterelor de la nivelul picioarelor (boala Monckeberg) poate provoca o supraestimare a tensiunii arteriale de la nivelul gleznei, generând rezultate fals liniştitoare. Înaintarea în vârstă reprezintă un alt factor de risc pentru ICM. Vârsta medie a pacienţilor cu ICM este mai mare decât a celor fără această afecţiune (în jur de 75 de ani), dar intervalul este larg (35 - 100 ani). La vârstnici, apariţia ICM are loc frecvent în prezenţa unor multiple afecţiuni concomitente arteriale sau de altă natură. De asemenea, insuficienţa renală cronică se asociază cu un risc crescut de BOAP şi ICM, precum şi cu creşterea mortalităţii de cauză cardiovasculară. La fel ca la diabetici, diagnosticarea ICM poate fi dificilă la pacienţii foarte vârstnici şi la cei cu insuficienţă renală cronică din cauza calcificărilor frecvente de la nivelul arterelor membrelor inferioare şi din cauza neuropatiei senzitive. Originea afro-americană poate reprezenta şi ea un factor de risc independent de ceilalţi factori de risc cardiovascular tradiţionali, dacă se iau în considerare datele existente pentru BOAP; nu există însă date specifice pentru ICM. Există şi alţi factori care pot provoca sau duce la progresia ICM, fără să fie factori adevăraţi de risc. Boala aterotrombotică (plăcile ulcerate de aterom, anevrismele popliteale) sau trombo-embolică (în principal cardioembolică), tromboza arterială in situ provocată de stări de hipercoagulabilitate congenitale sau dobândite, vasculita, trombangeita obliterantă, sindromul de compresiune popliteală, sau traumatismele pot duce la compromiterea perfuziei distale a extremităţii şi posibil la progresia spre un tablou clinic de ICM. În general, insuficienţa arterială şi ICM secundare acestor boli au aspectul unei boli cu progresie mai rapidă decât BOAP aterosclerotică. De asemenea, deşi sunt rare, anumite variante anatomice ale arterelor membrelor inferioare pot determina progresia mai rapidă spre ICM a bolii ocluzive, prin alterarea distribuţiei fluxului sanguin spre arterele membrului inferior. În cele din urmă, unele boli asociate, între care se numără neuropatia periferică, pot reprezenta factori de agravare şi/sau de interferenţă. În concluzie, în ciuda neajunsurilor datelor epidemiologice, cauzate în parte de definiţiile variate ale ICM, un lucru este incontestabil: costurile totale ale ICM sunt considerabile, din cauza frecvenţei mari a reintervenţiilor chirurgicale, amputaţiilor, afecţiunilor concomitente şi invalidităţii. În situaţia actuală, cu o populaţie care îmbătrâneşte şi odată cu creşterea prevalenţei mondiale a diabetului, se anticipează o creştere a incidenţei şi prevalenţei ICM în următoarele decenii, conturându-se astfel o adevărată problemă de sănătate publică. 5. Tabloul clinic al ICM ICM reprezintă stadiul extrem al insuficienţei arteriale cronice la nivelul unei extremităţi inferioare, în care fluxul sanguin distal şi funcţiile microcirculaţiei (adaptarea vasomotorie, recrutarea capilarelor) sunt compromise grav, generând un tablou clinic care include durerea ischemică de repaus, ulcere şi/sau gangrene ischemice, precum şi alte semne clinice asociate cu modificările hemodinamice şi trofice ale antepiciorului. 5.1. Durerea ischemică de repaus Conform principalelor ghiduri şi consensului european din 1991, durerea ischemică de repaus poate fi denumită astfel: durerea ischemică de repaus este durerea care apare la degetele de la picioare şi în regiunea extremităţilor metatarsiene. Ocazional, apare la nivelul piciorului proximal de extremităţile metatarsiene. Ridicarea membrului în poziţie orizontală sau deasupra orizontalei agravează durerea, iar poziţia declivă o ameliorează, măcar într-o oarecare măsură. În peste 90% din cazuri, sunt afectate degetele de la picioare. Pot fi descrise trei stadii. La început, durerea debutează la aşezarea în decubit dar dispare rapid, pacientul poate astfel rămâne întins; este de remarcat că pacientul poate simţi amorţeală sau furnicături în locul durerii. În următorul stadiu, pacientul trebuie să-şi scuture membrul inferior pentru a ameliora durerea. În al treilea stadiu, pacientul trebuie să rămână în şezut pentru ameliorarea durerii. În al doilea şi al treilea stadiu se dezvoltă edemul piciorului care agravează ischemia deoarece presiunea tisulară crescută depăşeşte presiunea capilară. Este important de reţinut că durerea de repaus depinde de nivelul de percepţie a durerii, care poate fi redus sau absent în prezenţa neuropatiei senzitive (secundară diabetului, înaintării în vârstă sau chiar ischemiei însăşi). 5.2. Ulcerul şi gangrena ischemice Ulceraţiile apărute în contextul ischemiei severe asociată cu BOAP sunt localizate la extremitatea membrului, afectând degetele şi piciorul (în special în regiunile unde se exercită presiune, cum sunt călcâiul sau extremităţile primului şi celui de-al cincilea metatarsian). Din punct de vedere clinic, prezintă o margine inactivă, o bază palidă şi necrotică sau sunt acoperite de material fibrinos. În timp ce durerea ischemică de repaus are o prezentare tipică şi standardizată (în absenţa neuropatiei senzitive), ulcerul ischemic şi gangrena degetului de la picior sunt mult mai dificil de identificat ca leziuni atribuite cu certitudine stadiilor finale ale BOAP. Schematic, pot fi întâlnite trei situaţii. În prima, insuficienţa arterială este severă, iar leziunile ischemice tegumentare apar spontan sau după traumatisme minore. În cea de-a doua, insuficienţa arterială este moderată dar suficient de severă pentru a perturba procesul de vindecare a oricărei leziuni cutanate (fluxul sanguin cutanat necesar pentru vindecarea plăgii este mult mai mare decât fluxul sanguin necesar pentru suportul nutritiv de bază al unui tegument intact). În cea de-a treia, BOAP este prezentă, dar numai ca o afecţiune concomitentă, fără legătură de cauzalitate cu leziunile cutanate. Chiar şi în prezenţa gangrenei degetelor de la picioare, leziunile morfologice care pot fi identificate la nivelul arterelor membrelor inferioare prin investigaţii imagistice pot fi benigne dacă presiunea de perfuzie rămâne mai mare decât pragul ischemiei cronice. Acest aspect este deosebit de important pentru leziunile piciorului diabetic din cauza numeroşilor factori de interferenţă, iar legătura de cauzalitate dintre BOAP şi modificările trofice trebuie evaluată cu deosebită atenţie la aceşti pacienţi. Ca regulă generală, toţi pacienţii cu ulcere sau gangrenă ale extremităţii trebuie să fie întâi examinaţi cu atenţie pentru identificarea altor semne clinice asociate care sugerează compromiterea cronică a fluxului sanguin la nivelul piciorului. Apoi, trebuie cuantificată obiectiv şi confirmată severitatea ischemiei piciorului prin măsurarea tensiunii arteriale distale şi evaluarea microcirculaţiei (în principal TcPO(2) la nivelul antepiciorului). Aceasta pare să fie singura modalitate de evitare a ecuaţiei simpliste "gangrenă/ulcer = ischemie critică a membrului. 5.3. Alte semne clinice ale modificărilor hemodinamice de la nivelul antepiciorului asociate cu ICM Alte semne mai puţin cunoscute ale ICM pot fi evaluate cu uşurinţă şi rapid prin simpla inspecţie şi palpare a piciorului, oferind multe informaţii. Unele dintre aceste semne sunt provocate de reducerea presiunii reziduale de perfuzie şi de paralizia vasomotorie apărută în consecinţă. Reumplerea venelor superficiale ale piciorului după ce medicul le-a golit aplicând presiune cu policele şi timpul de umplere capilară la nivelul antepiciorului sunt în mod normal aproape instantanee, dar sunt tot mai prelungite pe măsură ce insuficienţa arterială se agravează. De asemenea, modificările presiunii hidrostatice apărute la ridicarea piciorului sau lăsarea acestuia într-o poziţie atârnată induc următoarele modificări de culoare: apariţia rapidă (< 30 secunde) a palorii la nivelul plantei prin ridicarea membrului la 60° deasupra planului patului (testul Buerger), şi eritrocianoza piciorului în poziţie atârnată (numită şi rubrorul poziţiei atârnate). Alte semne reflectă deja modificările trofice secundare ischemiei cronice severe: pulpa degetelor de la picior sau stratul adipos calcanean îşi reduc dimensiunile şi se atrofiază, suprafeţele osoase putând fi palpate cu uşurinţă. Atunci când sunt prezente, aceste semne clinice reflectă o insuficienţă arterială severă (IGB < 0,50, tensiunea la nivelul halucelui < 30 mmHg, TcPO(2) la nivelul antepiciorului < 30 mmHg în decubit dorsal). Dimpotrivă, absenţa acestor semne face ca diagnosticul de ICM să fie improbabil. De aceea, căutarea acestor modificări clinice este o parte esenţială a evaluării iniţiale în cazul unei ICM probabile. Testul ridicării piciorului, o variantă a testului Buerger, este un alt instrument clinic util de evaluare a tensiunii arteriale de la nivelul gleznei sau halucelui. Acesta permite estimarea unei tensiuni la nivelul halucelui < 55-70 mmHg şi la nivelul gleznei < 45 mmHg, şi este deosebit de util atunci când calcificările arterelor membrelor inferioare nu permit măsurarea corectă a tensiunii de la nivelul gleznelor, iar dispozitivele de măsurare a tensiunii de la nivelul halucelui nu sunt disponibile. 6. Evoluţie naturală şi prognostic 6.1. Evoluţia naturală a pacienţilor cu ICM ICM este o afecţiune foarte severă, fiind însoţită de un risc mare de amputaţii majore, invaliditate şi deces. Dintr-o anumită perspectivă se comportă ca o afecţiune malignă. Evoluţia naturală a TCM este rezumată după cum urmează: În momentul prezentării: 20-25% dintre pacienţi sunt supuşi amputaţiei primare, 50-60% suferă o reconstrucţie vasculară (chirurgicală şi/sau endovasculară), iar 25% primesc tratament medical. După un an: 20-25% vor fi murit, 25-30% vor fi suferit o amputaţie majoră, 20% se vor afla încă în stadiul de ICM, iar 25% vor fi în viaţă, fară să fi suferit o amputaţie majoră şi fără să prezinte semne şi simptome de ICM. Deşi sunt mereu citate în introducerea articolelor publicate despre ICM, aceste cifre nu se corelează întotdeauna cu publicaţiile mai recente care descriu evoluţia pacienţilor cu ICM, din cel puţin două motive principale. În primul rând, managementul general al pacienţilor cu afecţiuni cardiovasculare s-a modificat dramatic în ultimii ani, iar un procent tot mai mare de pacienţi primesc "cel mai bun tratament medical" şi consiliere pentru modificarea factorilor de risc, ceea ce ar putea explica în parte îmbunătăţirea prognosticului general observată la pacienţii cu ICM. Totuşi, pare să existe un al doilea motiv important pentru discordanţa dintre datele de prognostic observate în seriile iniţiale de pacienţi şi cele obţinute din seriile mai recente. După cum am discutat în secţiunile anterioare, criteriile de includere ale multor studii recente au fost definite drept "stadiile III şi IV Fontaine", ca şi cum această definiţie ar fi echivalentă cu ICM, fără să se folosească niciun criteriu hemodinamic. De aceea, este posibil ca seriile recente să fi inclus pacienţi în stadii mai puţin severe de boală (din perspectiva bolii aterosclerotice), obţinându-se astfel un prognostic general mai bun. 6.2. Stratificarea riscului După stabilirea unui diagnostic cert de ICM bazat pe criterii clinice şi hemodinamice, care contribuie evident la evaluarea şi compararea diverselor modalităţi terapeutice (strategii chirurgicale şi/sau endovasculare, tratamente angiogenice, management medical conservator, etc.) din perspectiva rezultatelor şi a raportului cost/eficacitate, următorul pas este reprezentat de stratificarea riscului local şi general, pentru identificarea optimă a pacienţilor care ar beneficia cel mai mult de fiecare strategie terapeutică. A fost propus un model de predicţie derivat din studiul BASIL pentru a facilita procesul decizional în cazul pacienţilor cu ischemie severă. Acesta ilustrează în principal faptul că acest stadiu de BOAP avansată se asociază cu un risc cardiovascular major din cauza afecţiunilor concomitente importante. Sunt necesare instrumente de stratificare a riscului, care să ţină cont de evaluarea cantitativă a gradului de ischemie. Putem aplica următorul proces decizional: (1) evaluarea probabilităţii clinice; (2) validarea diagnosticului; (3) stratificarea riscului. O evaluare atentă a simptomelor şi semnelor descrise mai sus stabileşte probabilitatea clinică de ICM. În continuare, măsurarea obiectivă a presiunii distale de perfuzie (tensiunea arterială de la nivelul halucelui, testul de ridicare a piciorului) este necesară pentru confirmarea diagnosticului de ICM, iar investigaţiile vasculare imagistice suplimentare au rolul de a defini strategia terapeutică. În cele din urmă, aceleaşi măsurători hemodinamice folosite pentru confirmarea diagnosticului pot fi utilizate şi pentru stratificarea riscului. Totuşi, capacitatea tensiunii arteriale distale (de la nivelul gleznei şi halucelui) de a prezice riscul de amputaţie este limitată. TcPO(2) de la nivelul antepiciorului, dacă este determinată conform regulilor metodologice (în special prin evitarea regiunilor cu tegument îngroşat sau edemaţiat) este probabil cea mai bună metodă neinvazivă de cuantificare a severităţii ischemiei şi de evaluare a prognosticului. TcPO(2) de la nivelul antepiciorului poate fi considerată un marker al circulaţiei colaterale totale distale (circulaţia colaterală arterială şi arteriolară) şi al rezervei de perfuzie. Pentru stratificarea riscului au fost sugerate diverse valori, dar aproape toate seriile sunt de acord cu următoarele criterii: dacă TcPO(2) la nivelul antepiciorului, în decubit dorsal este > 35-40 mmHg, prognosticul local este destul de bun chiar şi cu tratament conservator, şi de aceea nu se poate considera că aceşti pacienţi suferă într-adevăr de ICM; dacă TcPO(2) la nivelul antepiciorului, în decubit dorsal este între 10-35 mmHg, prognosticul local este intermediar; dacă TcPO(2) la nivelul antepiciorului, în decubit dorsal este ≤ 10 mmHg (nivel care corespunde recomandării formulată în documentul european de consens din 1991 pentru diagnosticul ICM), prognosticul local este foarte grav. Este de remarcat că se poate efectua şi o stratificare suplimentară a prognosticului pentru pacienţii cu TcPO(2) la nivelul antepiciorului redusă (< 20 mmHg) prin testarea rezervei de perfuzie în şezut sau în timpul inhalării de oxigen (inhalarea oxigenului este mai eficientă dacă se efectuează în şezut). S-a elaborat o scală de stratificare a riscului iniţial (de amputaţie majoră sau deces) în patru grade, construită pe baza TcPO(2) de la nivelul antepiciorului (recomandare de clasa B). Gradul 1: 10 mmHg < TcPO(2) de la nivelul antepiciorului ≤ 35 mmHg în decubit dorsal. Gradul 2: TcPO(2) de la nivelul antepiciorului ≤ 10 mmHg în decubit dorsal, dar ameliorare evidentă (≥ 40 mmHg) în şezut sau în timpul inhalării de oxigen. Gradul 3: TcPO(2) de la nivelul antepiciorului ≤ 10 mmHg în decubit dorsal şi o ameliorare insuficientă sau lipsa ameliorării (< 30 - 40 mmHg) în şezut sau în timpul inhalării de oxigen. Gradul 4: TcPO(2) de la nivelul antepiciorului ≤ 10 mmHg în decubit dorsal şi în şezut şi/sau în timpul inhalarii de oxigen (prognostic foarte grav). Recomandări Termenul de ischemie cronică critică a membrului (ICM) defineşte stadiul extrem al insuficienţei arteriale cronice de la nivelul unui membru inferior, în care stenoza şi/sau ocluzia arborelui arterial reduc presiunea de perfuzie din aval până la un nivel ce compromite grav aportul tisular nutriţional şi nu permite menţinerea integrităţii tegumentare sau vindecarea plăgilor în absenţa revascularizării. (Nivel 1a; Clasă A). Prezenţa durerii de repaus sau a unei plăgi, ulcer sau gangrenă a degetelor de la picioare la nivelul unui membru cu boală arterială (BOAP) nu este suficientă pentru clasificarea bolii drept ICM. Aceste semne trebuie să poată fi atribuite BOAP pe baza caracteristicilor clinice specifice ale durerii şi/sau ale leziunilor cutanate, precum şi a altor semne de ischemie severă cronică a antepiciorului, însoţite de măsurători hemodinamice obiective. (Nivel 2b; Clasă B) Tensiunea sistolică de la nivelul gleznei (în valoare absolută sau exprimată prin IGB) nu reprezintă un parametru fiabil pentru diagnosticul ICM. (Nivel 2b; Clasă B) Măsurarea tensiunii arteriale de la nivelul halucelui este mai precisă şi este recomandată la toţi pacienţii cu suspiciune de ICM. (Nivel 2b; Clasă B) Evaluarea presiunii de perfuzie tisulară distală prin măsurarea TcPO(2) la nivelul antepiciorului trebuie să fie recomandată pentru confirmarea diagnosticului şi stratificarea prognosticului, cel puţin în cadrul studiilor clinice. (Nivel 2b; Clasă B) 7. Teste vasculare neinvazive de laborator La pacienţii cu ischemie critică a membrului (ICM), un diagnostic corect poate fi stabilit cu ajutorul tehnicilor moderne neinvazive de diagnostic vascular, care oferă informaţii adecvate pentru alcătuirea unui plan terapeutic. Atunci când este necesar, testele fiziologice neinvazive şi anatomice vor fi suplimentate prin utilizarea unor metode imagistice mai exacte, cum ar fi angiografia prin tomografie computerizată (CTA) sau angiografia prin rezonanţă magnetică (MRA), precum şi prin utilizarea selectivă a metodelor angiografice la nivelul extremităţilor inferioare. Obiectivele testelor moderne neinvazive efectuate la pacienţii cu boala arterială periferică sunt: Să confirme prezenţa bolii Să ofere date fiziologice reproductibile referitoare la severitatea bolii Să documenteze localizarea şi semnificaţia hemodinamică a leziunilor vasculare Să alcătuiască un plan detaliat dacă este necesară o intervenţie. Aceste teste pot fi repetate de-a lungul timpului, pentru a monitoriza progresia bolii şi rezultatele tratamentului. Evaluarea neinvazivă a pacienţilor cu ICM poate fi grupată în trei categorii generale de investigaţii: Măsurători fiziologice sau hemodinamice Măsurători ale perfuziei tisulare Investigaţii imagistice anatomice. Fiecare modalitate are avantaje, dezavantaje şi limitări. Metodele neinvazive care evaluează parametrii fiziologiei de presiune şi flux pot oferi o evaluare iniţială a localizării şi severităţii bolii vasculare. Ecografia Doppler şi pletismografia, fiecare având diverse forme şi tehnici, sunt cele mai frecvent folosite metode hemodinamice de evaluare a pacienţilor cu ICM. Măsurătorile perfuziei tisulare includ tehnici de evaluare a microcirculaţiei; cel mai frecvent este folosită determinarea presiunii transcutanate a oxigenului tisular (TcPO(2)). Metodele imagistice neinvazive se bazează de regulă pe o combinaţie între o metodă Doppler hemodinamică şi ecografia în mod B. 7.1. Determinările fiziologice şi hemodinamice 7.1.1. Metodele Doppler Ecografia Doppler reprezintă cea mai importantă investigaţie folosită în evaluarea neinvazivă a extensiei bolii vasculare. Tehnicile ecografiei au la bază principiul conform căruia undele sonore emise de o sondă se reflectă pe interfaţa dintre două suprafeţe; observaţia că undele acustice emise de o sondă îşi modifică frecvenţa proporţional cu velocitatea oricărui obiect în mişcare pe care îl întâlnesc (ex. celulele roşii sanguine) este cunoscută sub denumirea de efect Doppler. Ecografia Doppler permite măsurători cantitative şi calitative ale fluxului sanguin. Analizele cantitative se bazează pe măsurarea presiunilor şi includ indicii gleznă-braţ şi haluce-braţ, precum şi presiunea segmentară; măsurătorile calitative se bazează pe analiza formei şi morfologiei undelor Doppler. 7.1.1.1. Indicele gleznă-braţ (IGB) Cel mai valoros şi frecvent utilizat test diagnostic pentru evaluarea bolii arteriale periferice ocluzive este reprezentat de măsurarea raportului dintre tensiunea sistolică de la nivelul gleznei şi braţului, numit indice gleznă-braţ (IGB). IGB este un test simplu, ieftin şi neinvaziv care poate fi efectuat cu uşurinţă în majoritatea situaţiilor clinice; se măsoară cu ajutorul unei sonde Doppler cu undă continuă şi al unui tensiometru: cea mai mare tensiune sistolică măsurată la nivelul arterelor tibială posterioară sau dorsală a piciorului (la fiecare membru inferior) se împarte la cea mai mare tensiune arterială măsurată la nivelul arterei brahiale de la oricare dintre braţe. Înregistrările cele mai bune se obţin cu tensiometre care au un manşon cu dimensiuni adaptate pentru jumătatea inferioară a gambei pacientului, imediat deasupra gleznei. Tensiunile sistolice sunt înregistrate cu o sondă Doppler după ce pacientul a fost menţinut în repaus, în decubit dorsal timp de cinci minute. Reflectarea undei de puls la persoanele sănătoase face ca tensiunea de la nivelul gleznei să fie cu 10-15 mmHg mai mare decât tensiunea sistolică înregistrată în artera brahială. Dacă tensiunile arteriale de la nivelul braţelor nu sunt bilateral egale, acest fenomen poate fi explicat de o stenoză sau ocluzie subclaviculară/axilară, iar pentru calcularea ulterioară a raportului tensional va fi folosită cea mai mare valoare înregistrată. La pacienţii cu ulcere ischemice, tensiunea de la nivelul gleznei este de regulă cuprinsă între 50 şi 70 mmHg, iar la cei cu durere ischemică de repaus este de obicei între 30 şi 50 mmHg. Totuşi, la unii pacienţi cu ICM se pot observa valori fals crescute, iar la aceştia IGB nu reprezintă un parametru viabil din cauza vaselor calcificate care nu se pot comprima (pacienţii cu istoric lung de diabet, cu vârste avansate sau cu boală renală în stadiul final). IGB oferă date obiective care permit evaluarea de primă linie a diagnosticului de boală vasculară a membrului inferior şi a fost folosit fie ca instrument iniţial de diagnostic la pacienţii cu ICM (ulcer al piciorului sau durere de repaus), fie pentru a monitoriza eficacitatea intervenţiilor terapeutice. Valorile normale ale IGB sunt cuprinse între 0,91 şi 1,31. Valoarea prag folosită pentru diagnosticul bolii vasculare este de regulă ≤ 0,90 în repaus. Valorile IGB cuprinse între 0,41 şi 0,90 sunt considerate "uşor sau moderat" scăzute, iar un IGB mai mic de 0,40 este "sever" scăzut. Deşi s-a sugerat că pacienţii cu IGN < 0,40 au un risc mai mare de apariţie a durerii ischemice de repaus, ulceraţiilor ischemice sau gangrenei, comparativ cu pacienţii cu IGB ≥ 0,50, nu există un consens unanim referitor la valoarea prognostică a acestor categorii ale IGB pentru boala periferică. Se consideră că măsurarea IGB este un test simplu şi uşor de reprodus. Standardele de raportare afirmă că o modificare de 0,15 este relevantă din punct de vedere clinic, sau > 0,10 dacă se asociază cu o modificare a situaţiei clinice. Măsurătorile repetate, controlate corespunzător, sunt suficient de exacte pentru a fi folosite ca indicator clinic în procesul decizional. Totuşi, reproductibilitatea poate varia de la un medic experimentat la altul. S-a demonstrat că reproductibilitatea măsurării IGB cu un Doppler portabil poate depinde de experienţa operatorului. Pot fi aplicate diferite modalităţi de determinare şi calcul ale IGB, în special în cabinetele de medicină generală. S-a demonstrat existenţa unei mari variabilităţi între metodele de măsurare a tensiunii arteriale brahiale şi de la nivelul gleznei, precum şi între metodele de calcul al indicelui. Cele mai importante societăţi internaţionale recomandă calcularea IGB prin împărţirea celei mai mari tensiuni arteriale de la nivelul membrului inferior la cea mai mare tensiune arterială înregistrată la nivelul braţului, pentru a garanta o bună reproductibilitate. Utilizarea unei tehnici standardizate pas cu pas pentru măsurarea IGB o cerinţă obligatorie pentru a se obţine măsurători reproductibile. IGB a fost în mare parte validat prin compararea cu angiografia cu substanţă de contrast pentru identificarea obstrucţiilor mai mari de 50%. S-a raportat că IGB are o sensibilitate de 95% şi o specificitate de 99% pentru identificarea bolii periferice dacă se foloseşte un nivel prag de 0,9 pentru măsurători. Acurateţea diagnostică a IGB folosit ca instrument de screening poate fi limitată la pacienţii diabetici, în special la cei cu nefropatie, leziuni ale piciorului şi vârstă înaintată, probabil din cauza prevalenţei mari pe care o au calcificările mediei arteriale, care au ca urmare o prevalenţă mare a valorilor fals negative. IGB este relativ insensibil pentru stabilirea progresiei bolii ocluzive a membrului inferior, dacă este comparat cu arteriografia sau ecografia Doppler. În afară de utilitatea pentru evaluarea pacienţilor simptomatici afectaţi de boala vasculară periferică, scăderea IGB reprezintă un puternic factor de predicţie a evenimentelor cardiovasculare şi mortalităţii premature. Un IGB < 0,90 este asociat cu un risc de 3-6 ori mai mare de mortalitate cardiovasculară. Într-o meta-analiză efectuată în 2008, Fowkes şi colab. au constatat că un IGB anormal s-a asociat aproape cu dublarea mortalităţii la 10 ani, a mortalităţii de cauze cardiovasculare şi a frecvenţei evenimentelor coronariene majore, comparativ cu rata generală din fiecare categorie de risc Framingham. Societatea Americană de Diabet recomandă screeningul IGB la toţi pacienţii diabetici cu vârste > 50 ani, precum şi la pacienţii mai tineri cu diabet insulinodependent, în prezenţa altor factori de risc vascular. Măsurarea IGB poate fi folosită ca indice de prognostic pentru a facilita iniţierea tratamentului (hipertensiune, dislipidemie, diabet, etc.) în vederea reducerii evenimentelor cardiovasculare şi se recomandă determinarea IGB la pacienţii cu vârste ≥ 70 ani, cu durere de repaus sau ulcere, precum şi la cei cu antecedente de diabet sau fumat. Deşi IGB a devenit tot mai larg acceptat ca metodă de primă linie unică, precisă şi reproductibilă de evaluare a bolii arteriale ocluzive, precum şi ca un instrument valid de stabilire a prognosticului cardiovascular, testul are limitări clare şi trebuie folosit în asociere cu ecografia duplex. Rezumatul mesajelor (avantajele şi limitările IGB) IGB poate fi util pentru măsurătorile de rutină, în cabinetele de medicină generală, oferind o evaluare de primă linie obiectivă şi reproductibilă a ICM. Este un parametru sensibil şi specific pentru diagnosticul diferenţial al simptomelor de la nivelul membrelor inferioare şi pentru identificarea sau excluderea unei etiologii vasculare. Determinarea IGB poate fi aplicată pe scară largă, este simplă, rapidă, eficace din punct de vedere al costurilor şi neinvazivă, putând fi folosită pentru confirmarea sau infirmarea iniţială a ICM şi pentru monitorizarea rezultatelor revascularizării. IGB poate oferi date obiective care sunt folosite ca standard în practica clinică, laboratoarele de studii vasculare şi studiile epidemiologice. IGB oferă informaţii indirecte despre boala arterială, dar nu poate localiza nivelul anatomic al unei obstrucţii care reduce tensiunea arterială. Caracterul reproductibil al măsurătorilor IGB depinde de experienţa operatorului şi poate varia la diverşi medici experimentaţi, spitale universitare şi în cabinetele clinice din comunităţi. Este posibil ca IGB să nu aibă acurateţe dacă arterele membrelor inferioare nu pot fi comprimate, aşa cum se întâmplă la persoanele foarte vârstnice, la diabetici sau la pacienţii cu boală renală îndelungată. Este necesară utilizarea unei tehnici etapizate şi standardizate pentru măsurarea IGB, pentru a se asigura caracterul reproductibil al măsurătorilor. Recomandări IGB evaluat în repaus este util pentru evaluarea iniţială a ICM şi poate fi măsurat rapid şi cu uşurinţă la ambele membre inferioare, pentru confirmarea diagnosticului şi determinarea severităţii bolii la pacienţii cu simptome de repaus la nivelul membrului inferior/piciorului, precum şi la persoanele cu ulcere ale piciorului cu vindecare întârziată şi durere de repaus la nivelul membrului inferior. (Nivel 2b; Clasă B). IGB evaluat în repaus la toţi pacienţii nou diagnosticaţi cu ICM poate fi folosit pentru evaluarea situaţiei iniţiale şi evaluarea efectului obţinut după intervenţiile de revascularizare. (Nivel 2b; Clasă B). IGB este mai puţin util pentru diagnosticul ICM la pacienţii cu artere incompresibile (diabet îndelungat, boală renală în stadiul final, vârstă avansată) şi trebuie susţinut de alte metode mai sigure în aceste situaţii. (Nivel 2b; Clasă B). 7.1.1.2. Indicele haluce-braţ (IHB) Prezenţa ICM este mai frecventă la pacienţii cu diabet şi boală renală în stadiul final şi aceste afecţiuni pot împiedica evaluarea corectă a IGB la aceste subcategorii de pacienţi. Dacă IGB este mai mare de 1,3 este probabilă existenţa arterelor necomprimabile. De regulă, calcificările nu apar la vasele degetelor, de aceea, tensiunile sistolice de la nivelul degetelor de la picioare sunt adesea mai exacte pentru cuantificarea bolii vasculare la diabetici, la pacienţii dependenţi de dializă şi la cei foarte vârstnici. Tensiunile de la nivelul degetelor de la picioare se obţin prin amplasarea unor mici manşete ocluzive în jurul fiecărui deget (de obicei în segmentele proximale ale halucelui şi degetului II), cu un senzor de flux digital distal de manşetă. Tensiunea sistolică la nivelul halucelui poate fi exprimată sub forma raportului dintre tensiunea la nivelul degetului şi cea mai mare tensiune înregistrată la oricare dintre braţe, obţinându-se astfel indicele haluce-braţ (IHB). În mod normal, tensiunea de la nivelul halucelui este cu aproximativ 30 mmHg mai mică decât tensiunea de la nivelul gleznei şi IHB ar trebui să fie > 0,75. Valorile < 0,7 sunt considerate anormale, iar IHB < 0,25 reflectă ICM severă. Pentru diagnosticarea ICM la pacienţii cu durere de repaus sunt necesare tensiuni absolute la nivelul halucelui < 30 mmHg. În cazul pacienţilor cu ulcere sau gangrenă, prezenţa ICM este diagnosticată de o tensiune sistolică la nivelul halucelui < 50 mmHg. Tensiuni absolute la nivelul halucelui de 55 mmHg sau mai mari sunt predictive pentru vindecarea ulcerelor piciorului apărute la pacienţii diabetici, iar TASC impune o tensiune la nivelul halucelui < 50 mmHg (nivel critic) pentru confirmarea diagnosticului de ICM la pacienţii diabetici. S-a demonstrat că măsurarea tensiunii de la nivelul halucelui este mai sigură decât măsurarea IGB la pacienţii cu diabet şi neuropatie periferică. Totuşi, măsurarea IHB presupune folosirea unei tehnici şi unor instrumente adecvate (manşoane mici), şi din acest motiv nu poate fi folosită pe scară largă, iar acurateţea generală a testului poate fi limitată. Mai mult, tensiunea de la nivelul halucelui poate fi imposibil de măsurat la pacienţi cu leziuni inflamatorii, ulceraţii sau defecte tisulare. Rezumatul mesajelor (avantajele şi limitările indicelui haluce-braţ) Indicele haluce-braţ reprezintă o modalitate rapidă de confirmare neinvazivă sau infirmare a diagnosticului de ICM la pacienţii cu durere de repaus la nivelul membrului inferior sau cu ulcer nevindecabil. Măsurătorile haluce-braţ sunt utile în special la persoanele cu artere crurale sau pedale necomprimabile. Pentru efectuarea testului sunt necesare manşoane mici şi o tehnică atentă, pentru menţinerea acurateţei. Recomandare Indicele haluce-braţ este util pentru confirmarea diagnosticului de ICM la pacienţii la care există suspiciunea clinică de ICM (ulcer nevindecabil, durere de repaus) dar testul IGB nu poate fi aplicat din cauza vaselor de sânge necomprimabile, de exemplu la pacienţi cu diabet, vârstă avansată sau insuficienţă renală cu evoluţie îndelungată. (Nivel 2b; Clasă B). 7.1.1.3 Tensiunea segmentară a membrului Localizarea şi extensia ICM pot fi caracterizate în mod indirect într-un laborator neinvaziv prin măsurarea tensiunii sistolice segmentare de la nivelul membrului, efectuată cu un instrument Doppler şi tensiometre amplasate la nivelul arterelor brahiale şi ulterior în diverse puncte ale membrelor inferioare, inclusiv segmentele superior şi inferior ale coapsei, segmentul superior al gambei, gleznă şi regiunea metatarsiană. Teoretic, lăţimea manşonului trebuie să fie cu 20% mai mare decât diametrul membrului în punctul unde este aplicată. Manşoanele înguste se pot asocia cu obţinerea unor tensiuni fals crescute şi nu permit localizarea corectă a bolii. Examinarea este efectuată prin amplasarea unei sonde Doppler deasupra celui mai pronunţat semnal arterial la nivelul gleznei, cu pacientul în decubit dorsal. În majoritatea laboratoarelor, se consideră că o diferenţă de 20 mmHg între valorile obţinute în segmente adiacente sugerează o leziune ocluzivă semnificativă. Astfel prin compararea tensiunilor obţinute la diferite niveluri, măsurarea tensiunii segmentare poate identifica localizarea leziunilor arteriale ocluzive cu o precizie rezonabilă. Măsurarea tensiunii segmentare poate oferi informaţii la pacienţii cu boală etajată şi anticipează vindecarea ulcerelor, supravieţuirea membrului sau necesitatea unor intervenţii suplimentare de revascularizare. Totuşi, după cum au precizat deja ghidurile TASC II şi AHA există mai multe limitări şi probleme potenţiale care pot interveni în analiza tensiunilor segmentare de la nivelul membrului şi care transformă această metodă într-un test diagnostic învechit în evaluarea ICM. Stenoza izolată moderată (de obicei iliacă) ce generează un gradient tensional mic şi care poate fi trecut cu vederea. Calcificările arteriale pot genera valori tensionale fals crescute la nivelul gleznei. La pacienţii cu boală etajată, scăderea tensiunilor proximale pot masca gradiente distale. Gradientele tensiunilor segmentare nu sunt adecvate pentru diferenţierea leziunilor pe segmente scurte de cele cu segmente lungi, sau pentru diferenţierea stenozelor arteriale strânse de ocluzii. Reducerea tensiunii de la nivelul coapsei sugerează de regulă o obstrucţie pe axul aorto- iliac; totuşi, un aspect similar poate fi observat şi în cazul unei obstrucţii a arterei femurale comune, arterei femurale superficiale proximale, sau arterelor femurale profunde. Artefactele produse de dimensiunea/amplasarea necorespunzătoare a manşonului sunt frecvente. Rezumatul mesajelor (avantajele şi limitările măsurării tensiunii segmentare a membrului) Tensiunea segmentară poate oferi informaţii de primă linie despre localizarea anatomică a bolii vasculare de la nivelul membrului inferior la pacienţii cu ICM. Măsurarea tensiunilor segmentare poate fi utilă împreună cu unele tehnici imagistice mai sofisticate de stabilire a localizării mai detaliate a bolii. Este posibil ca testul să nu aibă acurateţe în prezenţa arterelor incomprimabile. Măsurătorile tensiunii segmentare pot oferi doar informaţii indirecte despre boala vasculară, iar rezultatele pot fi influenţate de mai multe artefacte şi piedici. Testul nu trebuie să fie folosit ca unică metodă de diagnostic, ci trebuie să fie asociat cu ecografia. Recomandare Măsurătorile tensiunii segmentare de la nivelul membrului inferior pot asigura o localizare de primă linie a leziunii arteriale pe axul membrului inferior la pacienţii cu ICM. Tensiunea segmentară nu trebuie să fie folosită ca unică metodă de diagnostic. (Nivel 2b; Clasă B). 7.1.1.4. Ecografia Doppler cu undă continuă Analiza cantitativă şi calitativă efectuată prin ecografie Doppler cu undă continuă a devenit o tehnică învechită care nu se mai foloseşte de rutină în multe dintre laboratoarele moderne de diagnostic vascular. Ghidul AHA afirmă că analiza undelor Doppler trebuie asociată cu vizualizarea ecografică a vasului arterial ("imagistică duplex") pentru maximizarea beneficiilor oferite de această tehnică. S-a sugerat că analiza morfologiei undei continue Doppler oferă informaţii utile pentru localizarea şi cuantificarea bolii vasculare la pacienţi cu artere greu compresibile. Cel mai frecvent folosit "indice de pulsatilitate" este definit prin velocitatea sistolică de vârf (sau "modificare de frecvenţă") împărţită la velocitatea medie a fluxului sanguin. În mod normal, indicele de pulsatilitate creşte de la segmentele proximale la cele distale ale extremităţilor inferioare; o scădere de la un segment la altul adiacent presupune prezenţa bolii ocluzive între aceste două puncte. Totuşi, deseori unda Doppler poate reveni la o formă normală sub nivelul unei stenoze proximale. Acest fenomen de "normalizare a pulsului" apărut distal de anumite stenoze arteriale reprezintă o limitare majoră a valorii diagnostice a acestei tehnici, care poate apărea în special în prezenţa bolii etajate cu rezistenţă mare la flux. Mai mult, evaluarea cantitativă a indicelui de pulsatilitate este perturbată de prezenţa calcificărilor arteriale. Beneficiile analizei morfologice a undelor Doppler continui sunt în prezent limitate, iar această metodă trebuie asociată întotdeauna cu vizualizarea ecografică alb-negru şi color a peretelui arterial. Rezumatul mesajelor (avantajele şi limitările ecografiei Doppler cu undă continuă) Ecografia Doppler cu undă continuă poate fi folosită ca pas iniţial pentru evaluarea indirectă a bolii vasculare de la nivelul membrului inferior. Testul permite evaluarea calitativă indirectă a fluxului sanguin, localizarea vaselor de sânge şi identificarea fluxului din arterele nepalpabile, precum şi măsurarea cantitativă a tensiunii sistolice din vasele de sânge de la nivelul membrelor inferioare. Ecografia Doppler cu undă continuă nu permite vizualizarea anatomiei vasculare. Ecografia Doppler cu undă continuă are o acurateţe limitată şi este relativ insensibilă, mai ales pentru detecţia bolii la nivelul arterei iliace. "Normalizarea pulsului" în aval de stenoză poate diminua sensibilitatea testului. Forma undei Doppler continui trebuie evaluată în asociere cu alte teste imagistice (vizualizarea ecografică alb-negru şi color a peretelui arterial: "imagistică prin ecografie duplex"). Ecografia Doppler cu undă continuă rămâne o tehnică învechită care nu mai este folosită de rutină în cele mai multe laboratoare moderne. Recomandări Ecografia Doppler cu undă continuă are o utilizare limitată în obţinerea unei evaluări iniţiale calitative şi cantitative a localizării şi severităţii bolii vasculare a membrului inferior şi pentru monitorizarea evoluţiei bolii vasculare în prezenţa sau lipsa revascularizării. (Nivel 3b; Clasă C) Deoarece ecografia Doppler cu undă continuă nu permite vizualizarea directă a arterelor, acest test trebuie folosit întotdeauna în asociere tehnici imagistice de tipul vizualizării alb-negru sau color a peretelui arterial ("imagistică ecografică duplex"). (Nivel 2b; Clasă B) 7.1.2. Pletismografia Pletismografia a fost introdusă pentru evaluarea ICM în trecut pentru a identifica modificările de volum ale membrului prin "înregistrarea volumului pulsului" (pulse volume recording - PVR) care generează înregistrări asemănătoare cu graficele undelor Doppler continui. Totuşi, lipsa datelor cantitative solide, reproductibile limitează în prezent utilizarea pletismografiei pentru diagnosticul bolii arteriale şi ICM în cele mai moderne laboratoare vasculare. Odată cu răspândirea pe scară largă a utilizării metodelor ecografice, utilizarea pletismografiei s-a redus substanţial. Principalul avantaj al analizei undelor PVR este că acestea nu sunt afectate de calcificarea mediei arteriale şi, de aceea, este relativ utilă în populaţia diabetică. Acurateţea PVR şi a fotopletismografiei a fost testată comparativ cu ecografia Doppler în mai multe studii care au indicat că aceste tehnici pot fi utile la pacienţii diabetici cu ICM, inclusiv la cei cu edem, dar metoda poate avea o precizie redusă în bolile vasculare localizate în segmentele distale ale membrelor. Înregistrările grafice ale PVR de la nivelul piciorului au fost folosite ca indicator al potenţialului de vindecare a plăgilor sau amputaţiilor din această regiune. Limitările PVR includ faptul că aceasta poate fi un instrument destul de subiectiv de evaluare a ICM, deoarece măsurătorile se bazează pe analiza subiectivă a graficelor. PVR poate fi anormală la pacienţii cu volum-bătaie cardiac mic, iar acurateţea generală este limitată. Deşi au fost propuse criterii cantitative în PVR, acestea nu sunt utilizate pe scară largă din cauza acurateţei limitate. Rezumatul mesajelor (avantajele şi limitările înregistrării volumului pulsului) PVR rămâne o tehnică învechită care nu se mai foloseşte de rutină în multe laboratoare moderne. PVR poate fi utilă ca test diagnostic iniţial la pacienţii cu durere sau ulcere ale piciorului şi suspiciune de ICM, pentru a evalua perfuzia membrului şi anticiparea riscului de amputaţie la pacienţii cu ICM. PVR poate fi un instrument de evaluare a persoanelor cu vase sanguine necomprimabile la care IGB şi tensiunile segmentare sunt fals crescute. PVR nu permite măsurarea cantitativă fiabilă a perfuziei şi poate să aibă o acurateţe redusă. PVR poate fi anormală la pacienţii cu volum-bătaie redus. PVR folosită pentru evaluarea perfuziei membrului este afectată de "influenţa subiectivă" şi are o acurateţe mai redusă decât alte teste neinvazive în identificarea localizării anatomice a bolii arteriale. Deşi PVR poate fi un instrument util şi eficace din punct de vedere al costurilor pentru evaluarea iniţială din cabinetele ambulatorii sau laboratoarele vasculare, alte tehnici neinvazive pot oferi în prezent informaţii cantitative şi mai corecte referitoare la perfuzie şi localizarea anatomică a bolii membrului inferior din ICM. Recomandări Înregistrarea volumului pulsului poate fi folosită ca etapă iniţială în evaluarea pacienţilor cu durere şi ulcer ale piciorului şi suspiciune de ICM şi poate fi utilă pentru stabilirea diagnosticului, evaluarea localizării şi severităţii bolii şi monitorizarea rezultatelor obţinute prin intervenţiile de revascularizare, dar are o acurateţe limitată. (Nivel 3b; Clasă C) Înregistrarea volumului pulsului poate fi aplicată pentru a se stabili diagnosticul iniţial de ICM a membrului inferior la pacienţi diabetici şi la pacienţi cu artere necomprimabile, dar trebuie asociată cu teste suplimentare (ex. "imagistică ecografică duplex"). (Nivel 2a; Clasă B) 7.2. Parametrii perfuziei tisulare Pentru a evalua severitatea ischemiei membrului inferior au fost utilizate diverse măsurători neinvazive ale perfuziei tisulare. Aplicabilitatea şi nivelul de încredere sunt în general limitate comparativ cu ecografia Doppler. Măsurarea transcutanată a presiunii oxigenului tisular [TcPO(2)] reflectă situaţia metabolică a membrelor inferioare afectate de ICM şi a piciorului diabetic. Electrozi mici, alcătuiţi dintr-un anod circular de argint - clorură de argint care înconjoară un catod central din platină sunt amplasaţi pe tegument; oxigenul difuzat spre suprafaţa tegumentului este redus la nivelul catodului şi generează un curent proporţional cu presiunea parţială a oxigenului [P0(2)] în interiorul senzorului. La pacienţii cu ulcere ale piciorului, defecte tisulare sau durere de repaus, valorile TcPO(2) pot fi folosite pentru a evalua prezenţa şi severitatea bolii vasculare, necesitatea revascularizării şi pentru a anticipa succesul vindecării în prezenţa sau în lipsa revascularizării. Acest test se efectuează prin amplasarea electrozilor pe picior şi în alte regiuni ale membrului inferior, având punctul de referinţă pe torace. Regiunile membrului inferior folosite în mod frecvent sunt faţa dorsală a piciorului, faţa antero-mediană a gambei la 10 cm sub genunchi, şi pe coapsă, la 10 cm deasupra genunchiului. Valorile normale ale TcPO(2) depind de vârstă (mai mari la pacienţii mai tineri) şi poziţia electrodului (mai mari pentru regiunile proximale). Valorile normale ale TcPO(2) sunt în jur de 60 mmHg, iar cele de 20 mmHg sau mai mici sugerează cu tărie necesitatea revascularizării pentru vindecarea plăgilor. TASC II stabileşte un nivel critic al TcPO(2) < 30 mmHg pentru confirmarea diagnosticului de ICM la pacienţii cu ulcere nevindecabile ale piciorului sau picior diabetic. Măsurarea TcPO(2) este cea mai utilă în evaluarea cazurilor de ischemie severă a membrelor, dar este relativ insensibilă pentru stadiile uşor şi moderat ale bolii vasculare periferice, deoarece aportul de oxigen la nivel cutanat este mult mai mare decât cererea. Măsurătorile TcPO(2) împreună cu examenul clinic pot fi utile pentru predicţia procesului de vindecare după amputaţii la diverse nivele, în special la pacienţii diabetici, deoarece acest parametru nu este influenţat de calcificările arteriale. Totuşi, măsurătorile TcPO(2) trebuie interpretate cu prudenţă, deoarece testul este de multe ori nesigur, fiind influenţat de mulţi factori greu de controlat, printre care se numără temperatura tegumentului, tonusul simpatic, celulita, hiperkeratoza, obezitatea, edemul, activitatea metabolică, difuzia oxigenului în ţesuturi, vârsta, poziţia verticală a regiunii de măsurare. În plus, atunci când valorile sunt reduse, TcPO(2) nu depinde în mod linear de fluxul sanguin: o valoare nulă nu înseamnă că nu există flux sanguin în aria cercetată; în schimb, indică faptul că tot oxigenul disponibil a fost consumat. De aceea, TcPO(2) nu este folosit de rutină în cele mai multe laboratoare de diagnostic vascular. Măsurarea presiunii de perfuzie cutanată (PPC) este un alt instrument de evaluare a microcirculaţiei care poate fi folosit pentru studiul potenţialului de vindecare de la nivelul piciorului. PPC se măsoară prin Doppler laser şi reprezintă tensiunea arterială necesară pentru restabilirea microcirculaţiei şi a fluxului capilar după ce se induce o ocluzie controlată şi apoi revenirea fluxului sanguin. Capacitatea acestui test de anticipare a vindecării după amputaţie nu este la fel de bună ca măsurarea TcPO(2); tensiunile normale de 50-70 mmHg scad până la 10-20 mmHg la membrele afectate de ischemie severă. Tensiunile mai mici de 30 mmHg reprezintă factori de predicţie a ICM. Investigaţia Doppler laser nu este folosită pe scară largă în laboratoarele de diagnostic vascular, în principal din cauza incapacităţii de calibrare a instrumentului până la nivelurile reale ale fluxului sanguin şi din cauza existenţei altor metode de evaluare a ICM mai directe şi mai exacte. Determinarea hiperspectrală a oxigenării tisulare a fost folosită ca element de predicţie a vindecării ulcerelor piciorului diabetic. Testul ar trebui să identifice anomaliile microvasculare ale piciorului diabetic, dar această tehnologie este folosită în prezent mai mult ca instrument de cercetare. Rezumatul mesajelor (avantajele şi limitările parametrilor perfuziei tisulare): Măsurarea perfuziei tisulare poate fi utilă pentru evaluarea severităţii ischemiei membrului inferior. Aceste tehnici pot fi folosite pentru monitorizarea şi/sau re-evaluarea pacienţilor după intervenţia de revascularizare endovasculară sau chirurgicală. Evaluarea perfuziei de la nivelul microcirculaţiei poate fi utilizată pentru stabilirea potenţialului de vindecare a plăgilor. Presiunea oxigenului tisular măsurată transcutanat [TcPO(2)] este un parametru important pentru examinarea statusului metabolic al ţesutului ţintă. Măsurătorile TcPO(2) durează mult şi pot fi nesigure deoarece sunt influenţate de mulţi factori fiziologici, metodologici şi tehnici (temperatura cutanată, tonusul simpatic, celulita, hiperkeratoza, obezitate, edem, activitate metabolică, difuzia oxigenului în ţesut, vârstă, etc.). TcPO(2) nu poate fi măsurat în ICM avansată din cauza durerii insuportabile din timpul examinării în decubit dorsal. Recomandări Pacienţii cu durere ischemică de repaus sau ulcere ale piciorului pot fi investigaţi cu ajutorul unor teste obiective care reflectă perfuzia tisulară, în vederea confirmării diagnosticului de ICM. (Nivel 2a; Clasă B) Aceste teste pot include TcPO(2), examenul Doppler laser şi măsurători hiperspectrale, care evaluează statusul metabolic al perfuziei tisulare. (Nivel 3b; Clasă C) Testele de perfuzie tisulară (TcPO(2), examenul Doppler laser şi imagistica spectrală) pot fi folosite pentru a evalua potenţialul de vindecare al ulcerelor/după amputaţii la pacienţii cu ICM (Nivel 3b; Clasă C / Nivel 4; Clasă D). 7.3. Tehnici imagistice Scopul imagisticii vasculare la pacienţii cu ICM este de a evalua localizarea anatomică, morfologia şi extensia bolii, în vederea stabilirii oportunităţii unei intervenţii de revascularizare. În ultimii ani s-au făcut progrese tehnice majore în dezvoltarea metodelor imagistice neinvazive. În prezent, sunt disponibile următoarele variante imagistice: Ecografia duplex (duplex ultrasound - DUS) Angiografia prin rezonanţă magnetică (magnetic resonance angiography - MRA) Angiografia prin tomografie computerizată (computed tomography angiography - CTA) Angiografia cu substracţie digitală (digital substraction angiography - DSA). 7.3.1. Ecografia duplex Ecografia duplex (DUS) permite identificarea localizării anatomice şi stabilirea gradului de stenoză în boala arterelor periferice (BAP) de la nivelul membrului inferior, prin combinarea ecografiei în mod B şi a ecografiei Doppler color. Evaluarea hemodinamică se efectuează prin măsurarea velocităţii sistolice de vârf (peak systolic velocity - PSV) şi a rapoartelor dintre PSV înregistrate în amonte şi în aval de obstrucţie comparativ cu segmentul învecinat din aval, prin identificarea eventualelor turbulenţe şi prin urmărirea păstrării pulsatilităţii. Se consideră că un raport PSV mai mare de 2: 1 indică o stenoză > 50%, un raport PSV mai mare 4: 1 indică o stenoză > 75%, iar un raport PSV mai mare de 7: 1 indică o stenoză >90%. Mai multe studii au raportat că DUS are mare acurateţe în comparaţie cu DSA. O meta-analiză recentă a studiilor publicate între 1996 şi 2005 a demonstrat o sensibilitate cumulativă de 88% (84 - 91 %) şi o specificitate cumulativă de 94% (93 - 96%) pentru DUS, confirmând datele obţinute într-o meta-analiză mai veche. Atunci când este folosită de operatori cu experienţă şi la pacienţii adecvaţi, DUS poate oferi o hartă a bolii obstructive semnificative din teritoriul cuprins între aorta abdominală şi picior. DUS poate fi folosită în procesul decizional dinaintea intervenţiei pentru a anticipa dacă un pacient are o anatomie adecvată pentru angioplastia femuro-poplitee, cu o acurateţe de 84 - 94%. De asemenea, a fost folosită în locul DSA în intervenţiile de bypass infrainghinal, pentru selecţia celui mai adecvat vas tibial pentru anastomoza distală, deşi unele studii au sugerat că DUS este inferior DSA pentru evaluarea arterelor tibiale în vederea intervenţiilor chirurgicale distale de bypass. Un alt studiu a demonstrat că nu există diferenţe între viabilitatea bypassului infrapopliteal în cohorte nerandomizate de pacienţi evaluaţi per- operator prin DUS sau metode angiografice. De asemenea, DUS poate fi folosită pentru monitorizarea post-revascularizare a grefelor venoase şi prostetice. Grefele venoase pot deveni neviabile din cauza unor obstrucţii de novo apărute în interiorul grefei sau în regiunea anastomozelor (hiperplazie intimală), sau din cauza progresiei obstrucţiilor aterosclerotice în amonte sau în aval de grefă. Monitorizarea prin DUS poate identifica aceste obstrucţii în ameninţarea de tromboză a grefei cu mai mare sensibilitate decât evaluarea prin anamneză, examinare clinică şi utilizarea IGB măsurat în repaus. În general, velocităţile reduse indică un flux aferent arterial slab, o stenoză proximală sau un diametru mare al grefei. Există o discuţie transatlantică în desfăşurare care încearcă să stabilească dacă monitorizarea prin DUS aduce beneficii pacienţilor cu bypass venos infrainghinal. Monitorizarea prin DUS a grefelor sintetice are o valoare îndoielnică. Mai multe studii nu au identificat nicio ameliorare a permeabilităţii grefelor, în timp ce alte studii au reuşit să identifice stenoze şi au demonstrat o oarecare îmbunătăţire a permeabilităţii. Această lipsă de dovezi se poate datora dificultăţilor tehnice asociate cu DUS (imposibilitatea de a vizualiza stenoza, dificultăţile generate de anatomia vasculară) sau dificultăţi procedurale, încât revizia ulterioară a grefei nu contribuie la prelungirea permeabilităţii pe termen lung. De asemenea, monitorizarea prin DUS după intervenţiile de angioplastie (PTA) are valoare îndoielnică. Imediat după PTA, mai multe studii au sugerat că velocităţile înregistrate în segmentul tratat pot avea valori crescute anormal, explicat prin disecţiile vasculare induse de angioplastie care se remodelează ulterior cu succes. DUS este utilă pentru evaluarea obstrucţiilor recurente. Deşi se poate presupune că revizuirea stenozelor recidivate după PTA, identificate prin examinări DUS, ar putea îmbunătăţi permeabilitate, nu există studii publicate care să confirme această abordare cu un nivel înalt de evidenţă. Majoritatea studiilor care se ocupă de DUS au o vechime de peste 10 ani. Studiile noi ar trebui să aibă în vedere ghidul STARD de raportare a acurateţei testelor diagnostice şi, de asemenea, ar trebui să raporteze rezultatele în funcţie de pacient sau membrul afectat, dar şi în funcţie de segmentele arteriale. Recenziile viitoare ar trebui să folosească QUADAS ca instrument de evaluare calitativă, acesta fiind dezvoltat în mod specific pentru analizele sistematice ale studiilor despre acurateţea diagnosticului. Valoarea corecţiei chirurgicale sau endovasculare a leziunilor post- PTA identificate cu ajutorul DUS trebuie să fie evaluată în studii ulterioare. Studiile viitoare ar trebui să identifice pacienţii cu bypass-uri venoase sau din materiale sintetice infrainghinale, care obţin beneficii în cadrul programului de monitorizare standardizată cu ajutorul DUS. Validitatea examinărilor imagistice DUS la pacienţii cu ICM trebuie să fie evaluată în cohorte de pacienţi care suferă de durere de repaus sau leziuni ischemice nevindecabile ale piciorului. Rezumatul mesajelor (avantajele şi dezavantajele ecografiei duplex) DUS este o procedură neinvazivă, relativ ieftină şi poate fi efectuată în ambulatoriu, fiind bine tolerată de către pacienţi. DUS se poate efectua şi în situaţii de urgenţă, în salonul de spital sau în sala de operaţii. Există limitări în cazul vizualizării vaselor iliace din pelvis (din cauza ţesutului adipos şi a gazelor intestinale), a arterelor situate foarte distal şi a colateralelor. În plus, calcificările extinse pot fi responsabile pentru examinări incomplete, iar la pacienţii la care sunt identificate stenoze arteriale etajate în aval, sensibilitatea este redusă, probabil din cauza fluxului sanguin redus. Tehnica depinde în mare măsură de operator, iar pregătirea adecvată este obligatorie. Deoarece marea majoritate a examinărilor DUS au fost efectuate în populaţii mixte, validitatea DUS pentru pacienţii cu ICM este încă incertă. Nu au fost raportate efecte colaterale sau reacţii adverse. Recomandări din alte ghiduri Ghidul actual ACC/AHA de practică clinică referitor la pacienţii cu BOAP recomandă cu tărie că DUS este utilă pentru diagnosticul localizării anatomice şi al gradului de obstrucţie din BOAP. (Nivel 1a; Clasă A) În ciuda discrepanţelor menţionate mai sus, monitorizarea grefelor venoase cu ajutorul DUS este recomandată la intervale regulate (3,6, 12 luni şi apoi anual după amplasarea grefei). (Nivel 2b; Clasă B) Ghidurile de testare vasculară neinvazivă de laborator al Societăţii Americane de Ecocardiografie şi al Societăţii de Medicină şi Biologie Vasculară recomandă evaluarea grefei prin DUS de două ori în timpul primului an de după operaţie şi apoi anual. Ghidul ACC/AHA consideră că DUS este utilă şi pentru selecţionarea pacienţilor candidaţi la intervenţia endovasculară sau bypass-ul chirurgical (Clasă B) şi afirmă că DUS poate fi avut în vedere şi pentru monitorizarea de rutină de după bypass-ul femuropopliteu cu grefă sintetică (Nivel 2b; Clasă B). În final, valoarea DUS pentru evaluarea permeabilităţii PTA pe termen lung nu a fost bine demonstrată. (Nivel 2b; Clasă B) 7.3.2. Angiografia prin tomografie computerizată Angiografia prin tomografie computerizată (CTA) devine tot mai atractivă datorită progreselor tehnice rapide. Scurtarea intervalelor de achiziţie a imaginilor, îngustarea secţiunilor, creşterea rezoluţiei spaţiale şi îmbunătăţirea scanerelor multi-detector de tomografie computerizată (CT) permit examinarea întregului arbore vascular într-un interval limitat, cu o cantitate redusă de substanţă de contrast şi cu expunerea la doze mici de radiaţii. Într-o meta-analiză recentă, 20 de studii publicate între 1966 şi 2008 (957 pacienţi) au fost analizate sistematic cu ajutorul criteriilor QUADAS. Sensibilitatea cumulată de identificare a unei stenoze > 50% sau a unei ocluzii a fost 95% (92-97%), iar specificitatea cumulată a fost 96% (93-97%). CTA a identificat corect ocluziile în 94% dintre segmente, prezenţa stenozelor > 50% în 87% dintre segmente şi absenţa stenozei semnificative în 96% din segmente. Supraestimarea stadiului bolii s-a observat în 8% dintre segmente, iar subestimarea în 15%. Datele au inclus studii clinice care au comparat CTA cu DSA efectuate cu trei generaţii diferite de tehnologie CT (scanere cu şiruri de 4, 16 şi 64 de detectori) şi odată cu progresul tehnologic s-a înregistrat o ameliorare corespunzătoare a preciziei diagnosticului (sensibilitatea şi specificitatea au crescut de la 75-99% şi 83-99% pentru 4 şiruri de detectori la 98-99% şi 96-99% pentru 64 şiruri de detectori). Acurateţea diagnosticului a fost mai mică în cazul arterelor mai mici faţă de arterele proximale, dar performanţa diagnostică a rămas bună şi sub nivelul genunchiului (sensibilitate 85-99%, specificitate 79-97%). Marea majoritate a pacienţilor din studiile care au evaluat metodele imagistice în boala arterială periferică prezentau claudicaţie şi există date limitate despre pacienţii cu ICM. Doza medie de radiaţii raportată în literatura de specialitate în asociere cu CTA este de 7,47 mSv. Pentru a pune aceste doze în perspectivă, expunerea medie anuală de fond la radiaţii este între 2 şi 3 mSv. S-a sugerat că problemele reprezentate de dozele de radiaţii la care sunt expuşi pacienţii nu sunt semnificative pentru cei cu BOAP avansată, deoarece speranţa lor de viaţă este semnificativ mai scurtă decât perioada de latenţă a afecţiunilor maligne induse de radiaţii. Agenţii de contrast pe bază de iod se asociază cu un risc crescut de nefropatie indusă de substanţa de contrast (NIC), definită printr-o creştere a creatininei serice > 25% sau cu > 0,5 mg/dL peste valorile iniţiale în primele 3 zile de la administrarea substanţei de contrast, în absenţa altor cauze. Se consideră că pacienţii cu risc înalt sunt cei cu insuficienţă renală pre- existentă, în special cei cu diabet zaharat concomitent. Alţi factori de risc pentru NIC includ mielomul multiplu, proteinuria, utilizarea concomitentă a medicamentelor nefrotoxice, hipertensiunea, insuficienţa cardiacă congestivă, hiperuricemia şi deshidratarea. Riscul de NIC depinde de doză şi este mai mare atunci când substanţa de contrast este administrată intra-arterial, decât atunci când este administrată intravenos. O analiză sistematică a demonstrat că riscul general de NIC la pacienţii cu risc înalt este de 16,8%, deşi implicaţiile clinice ale apariţiei NIC nu sunt încă înţelese pe deplin. Numai o mică parte dintre pacienţi vor necesita terapie de substituţie renală (< 1%), dar într-o analiză retrospectivă a peste 16000 de pacienţi spitalizaţi expuşi la substanţe de contrast, ratele mortalităţii intraspitaliceşti au fost de cinci ori mai mari (34% faţă de 7%) la pacienţii care au dezvoltat NIC, chiar şi după ajustarea rezultatelor în funcţie de comorbidităţi. Substanţele hiperosmolare de contrast expun pacienţii cu insuficienţă renală pre-existentă la un risc dublu de apariţie a NIC, comparativ cu substanţele de contrast hipoosmolare. Pentru a preveni NIC se recomandă hidratarea profilactică, în special la pacienţii cu insuficienţă renală. Tipul, calea de administrare, volumul şi momentul optim pentru hidratare nu sunt bine definite. În mod asemănător, dată fiind capacitatea pe care o au inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei şi antagoniştii receptorului pentru angiotensină de a induce vasodilataţia arteriolei aferente, aceste medicamente trebuie oprite în dimineaţa zilei în care va avea loc expunerea la substanţa de contrast şi reiniţiate după monitorizarea funcţiei renale normale. Administrarea antioxidanţilor, cum ar fi manitolul, care au fost consideraţi agenţi cu acţiune reno-protectoare, nu este susţinută de evidenţe. Pacienţii cu ICM care necesită o evaluare completă a arterelor de la nivelul membrelor inferioare în vederea planificării unei intervenţii chirurgicale deschise sau endovasculare sunt slab reprezentaţi în studiile existente. Sunt necesare mai multe studii pentru a stabili valoarea clinică a CTA în populaţia ţintă cu ICM. Evaluarea prin CTA a leziunilor aorto-iliace şi femurale pare să fie suficientă pentru adoptarea deciziilor terapeutice, în timp ce în cazul arterelor mai mici şi calcificate ar putea să nu fie suficientă. Specificitatea este probabil supraestimată din cauză că toate studiile au împărţit arborele vascular în segmente, iar o proporţie relativ mare dintre acestea nu au prezentat o stenoză semnificativă (segmente care au şanse să fie corect identificate prin CTA). Din punct de vedere clinic, este mai utilă împărţirea arborelui vascular în segmente clinic-relevante (ex. aorto-iliac, femuro-popliteu, şi colateralele distale). Puterea statistică a meta-analizelor disponibile este limitată din cauza dimensiunilor relativ mici ale loturilor din majoritatea studiilor incluse. Sunt necesare studii de mai mari dimensiuni. Noile studii de evaluare a CTA ar trebui să respecte ghidul STARD de raportare a studiilor de acurateţe a diagnosticului şi, de asemenea, ar trebui să raporteze rezultatele în funcţie de pacient sau de membrul afectat, precum şi în funcţie de segmentul arterial. Recenziile viitoare ar trebui să folosească QUADAS ca instrument de evaluare calitativă. Rezumatul mesajelor (avantajele şi dezavantajele angiografiei prin tomografie computerizată) CTA în comparaţie cu MRA este mai uşor acceptată de către pacient, are o viteză mai mare de examinare, o rezoluţie spaţială mai bună şi capacitatea de a evalua arterele stentate anterior. Este folosită în principal la pacienţii care au contraindicaţii pentru MRA. Dezavantajele CTA includ interferenţele de imagine provocate de arterele calcificate, necesitatea utilizării unor agenţi de contrast cu potenţial nefrotoxic şi expunerea la radiaţii. Recomandări din alte ghiduri Ghidul actual ACC/AHA de practică oferă o recomandare moderată pentru CTA efectuată la nivelul extremităţilor în vederea diagnosticării localizării anatomice şi a prezenţei stenozelor semnificative la pacienţi cu BOAP la nivelul extremităţilor inferioare. (Nivel 2B; Clasă B) În plus, CTA efectuată la nivelul extremităţilor poate fi avută în vedere pentru înlocuirea MRA la pacienţii care au contraindicaţii la MRA (Nivel 2B; Clasă B). TASC II a afirmat că DUS, MRA şi CTA sunt adecvate pentru luarea deciziilor. Utilizarea lor specifică depinde de disponibilitatea la nivel local, experienţă şi costuri. (Nivel 2B; Clasă B) 7.3.3. Angiografia prin rezonanţă magnetică În ultimii ani s-au înregistrat progrese tehnice majore, printre care se numără angiografia prin rezonanţă magnetică 3D cu substanţă de contrast dezvoltarea meselor de examinare mobile care permit examinarea întregului membru după o singură injectare a substanţei de contrast. Mai multe meta-analize şi analize sistematice susţin acurateţea diagnosticului prin MRA comparativ cu DSA. Cea mai recentă meta-analiză a inclus 32 de studii publicate între 1998 şi 2009. Sensibilitatea cumulată a MRA a fost de 95% (92-96%), iar specificitatea a fost de 96% (94-97%) pentru diagnosticarea stenozelor segmentare > 50% sau a ocluziilor. Acurateţea pentru leziunile tibiale a fost ceva mai redusă comparativ cu leziunile aorto-iliace şi fernuro-poplitee. MRA a clasificat corect 95,3%, a supraestimat stadiul a 3,1% şi a subestimat 1,6% dintre segmentele arteriale. Unele studii susţin că MRA este superioară faţă de DSA în identificarea vaselor emergente adecvate pentru un bypass distal la pacienţii cu ICM. Afirmaţia că MRA este mai sensibilă decât DSA pentru evaluarea vaselor distale este controversată şi este influenţată de calitatea angiografiei prin cateterizare cu care se face cornparaţia. Cel puţin un studiu a demonstrat că MRA este inferioară angiografiei clasice, în special în cazul pacienţilor cu ICM. Totuşi, alte studii au demonstrat existenţa unei concordanţe între planurile pre-operatorii bazate pe MRA şi DSA de cel puţin 90%, iar multe centre nu mai efectuează DSA înainte de revascularizare. MRA a fost folosită în mod anecdotic pentru evaluarea revascularizării chirurgicale şi endovasculare. Mai multe studii pe loturi mici de pacienţi au demonstrat că sensibilitatea şi specificitatea MRA pentru identificarea stenozelor grefelor venoase sau sintetice de bypass a fost de 90-100%, comparativ cu cea a angiografiei clasice. Pentru evaluarea imediată post- procedurală a zonelor de angioplastie, concordanţa cu angiografia clasică este de 80-95%. Nu au existat studii publicate care să confirme îmbunătăţirea evoluţiei pacienţilor după revascularizare prin monitorizarea cu MRA. MRA cu gadoliniu evită iradierea, iar chelaţii de gadoliniu provoacă reacţii anafilactice mai rar decât substanţele iodate de contrast (< 1 % din toţi pacienţii). The US Food and Drug Administration a recomandat ca pacienţii să nu primească agenţi de contrast pe bază de gadoliniu dacă suferă de insuficienţă renală severă acută sau cronică (rata filtrării glomerulare < 30 mL/ min pe 1,73 mý) sau disfuncţie renală provocată de un sindrom hepato-renal, sau dacă se află în perioada perioperatorie a unui transplant hepatic, din cauza riscului de fibroză sistemică nefrogenă (FSN). În afară de alţi factori, acest risc pare să depindă de stabilitatea şi doza chelaţilor de gadoliniu administraţi. Totuşi, majoritatea pacienţilor cu BAP nu aparţin acestor grupe de risc şi nu au factori de risc specifici pentru apariţia FSN, conform cunoştinţelor actuale. Pacienţii cu TCM care necesită o evaluare completă a arterelor de la nivelul membrelor inferioare pentru planificarea unei intervenţii deschise sau endovasculare sunt investigaţi insuficient în studiile efectuate până în prezent. Sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili valoarea clinică a MRA în populaţia ţintă cu ICM. Specificitatea este probabil supraestimată din cauza faptului că toate studiile au împărţit arborele vascular în segmente, iar un procent relativ mare din aceste segmente nu au prezente stenoze semnificative (segmente care au o probabilitate mare de identificare corectă prin MRA). Din punct de vedere clinic, este mai utilă împărţirea arborelui vascular în segmente relevante clinic (ex, aorto-iliac, femuropopliteu şi colaterale distale). Puterea statistică a meta-analizelor disponibile este limitată de dimensiunile relativ reduse ale loturilor din majoritatea studiilor incluse. Sunt necesare studii de dimensiuni mai mari. Noile examinări MRA ar trebui să respecte ghidul STARD de raportare a studiilor de acurateţe a diagnosticului şi, de asemenea, ar trebui să raporteze rezultatele în funcţie de pacient sau de membrul afectat, precum şi în funcţie de segmentul arterial. Recenziile viitoare ale MRA ar trebui să folosească QUADAS ca instrument de evaluare calitativă. Rezumatul mesajelor (avantajele şi dezavantajele angiografiei prin rezonanţă magnetică) MRA, spre deosebire de DSA şi CTA, elimină expunerea la radiaţii ionizante şi nu există niciun risc de NIC dacă gadoliniul este folosit în dozele recomandate. Spre deosebire de DUS şi CTA, MRA nu este influenţată de calcificările arteriale. MRA se efectuează ca o intervenţie rapidă, neinvazivă, care nu necesită spitalizare (< 15 minute). Imaginile tridimensionale ale întregului arbore arterial sunt prezentate sub forma unei proiecţii cu intensitate maximă, după prelucrarea de către o staţie de lucru. Dezavantajele relative includ o tendinţă de supraestimare a stenozelor. Contaminarea venoasă poate ascunde arterele de sub nivelul genunchiului. Claustrofobia şi prezenţa unor implanturi metalice (cum sunt pace-makerele) sau a unor corpi străini împiedică examinarea sau generează artefacte. MRA tinde să supraestimeze gradul stenozei din cauza turbulenţelor, iar clipsurile metalice pot provoca artefacte care mimează ocluzii vasculare. În mod asemănător, unele stenturi metalice vor estompa fluxul vascular. Pacienţii cu pace-makere, defibrilatoare şi unele c1ipsuri folosite pentru anevrismele cerebrale nu pot fi supuşi acestei investigaţii în siguranţă. Recomandări din alte ghiduri Ghidul ACC/AHA actual de practică recomandă cu putere MRA pentru diagnosticul localizării anatomice şi pentru identificarea prezenţei stenozelor semnificative la pacienţii cu BOAP a extremităţilor inferioare. (Nivel 1a; Clasă A) În plus, este recomandată cu tărie efectuarea MRA cu gadoliniu (Nivel 1a; Clasă A) şi utilizarea MRA pentru selectarea candidaţilor la intervenţia endovasculară din rândul pacienţilor cu BOAP la nivelul extremităţilor inferioare. (Nivel 1a; Clasă A). ACC/AHA oferă recomandări moderate pentru utilizarea MRA ca instrument adecvat pentru selectarea regiunilor de anastomoză chirurgicală în vederea bypass-ului chirurgical şi ca instrument de monitorizare post-revascularizare (endovasculară şi bypass chirurgical) pentru pacienţii cu BOAP a membrelor inferioare (Nivel 2b; Clasă B) 7.3.4. Angiografia intra-arterială Angiografia cu substracţie digitală (DSA) a reprezentat investigaţia imagistică tradiţională de primă linie utilizată la pacienţii cu BOAP timp de mulţi ani şi, deşi este o tehnică bidimensională, este considerată în continuare standardul de aur cu care sunt comparate celelalte metode. Angiografia a jucat rolul metodei de referinţă pentru noile metode neinvazive de diagnostic, cum sunt DUS, MRA şi CTA. Chiar dacă tehnicile neinvazive sunt folosite de către mulţi clinicieni ca metode diagnostice de primă linie la pacienţii cu BOAP, DSA rămâne singura metodă universal acceptată pentru ghidarea procedurilor intervenţionale periferice transcutanate. Chiar dacă DSA rămâne standardul de aur, are anumite dezavantaje: Stabilirea semnificaţiei hemodinamice poate să nu fie posibilă, chiar şi în cazul proiecţiilor multiple. Poate supraestima lungimea ocluziilor. Poate să nu evidenţieze întotdeauna vasele crurale permeabile. Leziunile excentrice pot fi uneori dificil de cuantificat; tehnicile imagistice axiale (ex. MRA şi CTA) pot oferi un avantaj în vizualizarea acestor leziuni, deoarece aceste metode oferă imagini 3D. Deşi s-a estimat că 1,7% dintre complicaţii pot fi severe, îmbunătăţirile tehnologiei de producere a cateterelor şi firelor de ghidaj le-au redus semnificativ incidenţa. Conform documentului de consens TASC II, angiografia este însoţită de un risc de 0,1% de reacţii severe la substanţa de contrast, un risc de 0,7% de complicaţii suficient de severe pentru a modifica managementul pacientului şi un risc de mortalitate de 0,16%, precum şi de cheltuieli semnificative. De asemenea, substanţele de contrast se asociază cu o incidenţă mică, dar importantă, a nefrotoxicităţii. Pacienţii expuşi unui risc crescut de apariţie a nefropatiei la substanţa de contrast sunt cei cu insuficienţă renală severă pre-existentă, diabet, debit cardiac scăzut sau deshidratare. Studii recente au sugerat că utilizarea agenţilor de contrast cu osmolaritate mică (ex. iodixanol) poate reduce incidenţa afectării renale. La pacienţii cu risc crescut de nefrotoxicitate, datele sugerează că hidratarea intensivă înainte de administrarea substanţei de contrast este cea mai importantă strategie de prevenţie a deteriorării post-procedurale a funcţiei renale. Apariţia nefrotoxicităţii pare să depindă de doză şi din acest motiv este importantă reducerea la minim a utilizării substanţei de contrast. Această minimizare a dozei poate fi obţinută prin utilizarea tehnicilor DSA şi amplasarea cateterelor în apropierea regiunii care trebuie vizualizate (angiografie selectivă). Relaţia dintre doză şi nefrotoxicitate este complexă şi nu poate fi calculată cu exactitate. Date preliminare sugerează că nefrotoxicitatea ar putea fi redusă şi mai mult prin utilizarea post- procedurală a hemofiltrării la pacienţii cu insuficienţă renală cronică (definită printr-un nivel al creatininei > 2,0 mg/dL). Procedura presupune expunerea la radiaţii ionizante şi internări scurte în unităţi de refacere. Alte complicaţii includ disecţia arterială, embolii aterotrombotice şi complicaţii la locul de acces (ex. pseudoanevrism, fistulă arteriovenoasă şi hematom). Aceste probleme au fost limitate în mare parte de îmbunătăţirile tehnologice ale intervenţiei, inclusiv prin utilizarea agenţilor de contrast neionici, DSA, măsurarea tensiunii intra-arteriale de o parte şi de alta a stenozei în prezenţa sau absenţa unui vasodilatator (diferenţele semnificative între tensiunea sistolică de vârf sunt de 5-10 mmHg înaintea vasodilataţiei şi 10-15 mmHg după vasodilataţie), precum şi proiecţii şi retenţii mai sofisticate ale imaginilor. În mod alternativ, dioxidul de carbon şi substanţele de contrast folosite în rezonanţa magnetică (ex. gadoliniu) pot fi utilizate în locul agenţilor de contrast convenţionali. La pacienţii cu risc înalt (ex. insuficienţă renală), limitarea la o examinare parţială cu imagini selective care să înlocuiască vizualizarea întregului arbore arterial infrarenal a redus încărcătura cu substanţă de contrast, durata examinării şi riscurile asociate. În ciuda acestor riscuri, angiografia completă, cu vizualizarea arborelui arterial de la nivelul arterelor renale pană la arterele pedale prin tehnici DSA, rămâne metoda de elecţie în majoritatea cazurilor. Rezumatul mesajelor (avantajele şi dezavantajele angiografiei cu substracţie digitală) DSA oferă o hartă arterială completă a circulaţiei de la nivelul membrului inferior care poate fi interpretată cu uşurinţă. Imaginile pot fi vizualizate şi interpretate de către marea majoritate a medicilor care îngrijesc pacienţi cu BOAP. Gradientele tensionale pot fi măsurate pentru stabilirea semnificaţiei hemodinamice şi pot fi folosite pentru ghidarea intervenţiei endovasculare. Dezavantajele includ complicaţiile cateterizării care pot apărea atât intravascular, cât şi la locul puncţiei. Recomandări din alte ghiduri Ghidul ACC/AHA actual de practică clinică formulează următoarele recomandări de Clasă A: DSA oferă informaţii detaliate despre anatomia arterială şi este recomandată pentru evaluarea pacienţilor cu BAP a membrelor inferioare atunci când se are în vedere revascularizarea. (Nivel 2b; Clasă B) Înainte de efectuarea angiografiei cu substanţă de contrast trebuie elucidată prezenţa unor reacţii la substanţa de contrast În antecedente şi trebuie administrat un pre- tratament adecvat înainte de injectarea substanţei de contrast. (Nivel 2b; Clasă B) Deciziile referitoare la posibila utilitate a intervenţiilor terapeutice invazive (transcutanate sau chirurgicale) la pacienţii cu BAP a membrelor inferioare trebuie luate după o evaluare anatomică completă a teritoriul arterial afectat, inclusiv după examinarea imagistică a leziunii ocluzive, precum şi după estimarea fluxului arterial aferent şi eferent cu ajutorul angiografiei sau al unei combinaţii între angiografie şi alte tehnici vasculare neinvazive. (Nivel 2b; Clasă B) DSA este recomandată pentru studiile angiografice cu substanţă de contrast deoarece această tehnică permite folosirea unor capacităţi imagistice suplimentare faţă de angiografia convenţională cu substanţă de contrast, fără substracţie. (Nivel 1a; Clasă A) Înainte de efectuarea unei angiografii cu substanţă de contrast, trebuie efectuate o anamneză şi o examinare vasculară complete pentru optimizarea deciziilor privitoare la punctul de acces, precum şi pentru minimizarea dozei de substanţă de contrast şi a manipulării cateterului. (Nivel 3b; Clasă C) Se recomandă amplasarea selectivă sau superselectivă a cateterului în timpul angiografiei extremităţii inferioare, deoarece astfel se poate îmbunătăţi calitatea imaginilor, se reduce doza necesară de substanţă de contrast şi cresc sensibilitatea şi specificitatea procedurii. (Nivel 3b; Clasă C) Arteriografia diagnostică a membrului inferior trebuie să permită vizualizarea din profil a bifurcaţiilor iliace, femurale şi tibială, fără suprapunerea altor vase. (Nivel 2b; Clasă B) Atunci când se efectuează o arteriografie diagnostică a membrului inferior în care semnificaţia unei leziuni obstructive este neclară, trebuie calculate gradientele trans- stenotice de presiune şi trebuie obţinute imagini angulare suplimentare. (Nivel 2b; Clasă B) Pacienţii cu insuficienţă renală pre-existentă trebuie să fie hidrataţi înainte de a fi supuşi unei angiografii cu substanţă de contrast. (Nivel 2b; Clasă B) Se recomandă efectuarea unei evaluări de monitorizare în primele 2 săptămâni după angiografia cu substanţă de contrast, care trebuie să includă un examen clinic şi evaluarea funcţiei renale, pentru a se identifica reacţiile adverse tardive, cum ar fi embolia aterotrombotică, deteriorarea funcţiei renale sau leziunile la locul de acces (ex. pseudoanevrism sau fistulă arterio-venoasă). (Nivel 3b; Clasă C) De asemenea, ACC/AHA sugerează că modalităţile imagistice neinvazive, inclusiv MRA, CTA şi ecografia duplex color, pot fi utilizate înaintea celor invazive pentru dezvoltarea unui plan strategic de diagnostic individualizat, care să includă facilitarea alegerii punctelor de acces, identificarea leziunilor semnificative şi stabilirea necesităţii unor teste invazive. (Nivel 2b; Clasă B) 8. Factori de risc Majoritatea recomandărilor prezentate sunt valabile pentru pacienţii cu boală arterială periferică (BOAP) în general. Astfel, trebuie subliniat că recomandările au fost frecvent extrapolate pentru subgrupul BOAP reprezentat de ischemia critică a membrelor (ICM). 8.1. Fumatul Fumatul este cel mai important factor de risc al pacienţilor cu BOAP. Amploarea expunerii la fumat se corelează cu severitatea BOAP, cu ratele amputaţiilor membrelor inferioare, reocluzia după bypass, dar şi cu mortalitatea. Astfel pacienţii cu ICM trebuie să fie sfătuiţi să renunţe la fumat pentru a-şi reduce riscul de evenimente cardiovasculare adverse şi de amputaţie. S-a demonstrat că sfatul medical de încetare a fumatului, asociat cu un program formal de renunţare la fumat şi terapie de substituţie cu nicotină s-au asociat cu o rată de încetare a fumatului de 22% după 5 ani. În acest studiu-controlat şi randomizat (SRC), rata de renunţare a fost de numai 5% în grupul pacienţilor care nu au participat la acest program. La 14 ani după randomizare, grupul de pacienţi care au parcurs acest program avea în continuare un beneficiu semnificativ de supravieţuire comparativ cu grupul martor. Utilitatea clinică a terapiei de substituţie cu nicotină a fost evaluată într-o analiză Cochrane în care au fost incluse 132 SRC. S-a demonstrat că toate formele farmaceutice disponibile pe piaţă de terapie de substituţie cu nicotină (gumă, plasture transdermic, spray nazal, inhalator şi comprimate sublinguale, dropsuri) au crescut şansa de reuşită a renunţării la fumat cu 50-70%. Mai multe SRC au susţinut utilizarea bupropionului, un agent antidepresiv, la fumătorii de ţigarete cu boală cardiovasculară. În cele din urmă, eficacitatea agoniştilor parţiali ai receptorilor nicotinici a fost evaluată într-o analiză sistematică Cochrane recentă. Este de remarcat că renunţarea la fumat se poate asocia cu beneficii importante, cum ar fi ameliorarea simptomelor respiratorii şi a tonusului vascular, evidente chiar şi prin monitorizare pe termen scurt. Recomandări Pacienţilor cu ICM trebuie să li se recomande cu tărie şi în mod repetat să renunţe la fumat. (Nivel 2a; Grad B) Ratele renunţării la fumat pot fi îmbunătăţite prin oferirea sfatului medical, sesiuni de consiliere în grup, terapie de substituţie cu nicotină, agonişti parţiali ai receptorilor nicotinici (vareniclină) sau terapie cu medicamente antidepresive (bupropion). (Nivelul la; Grad A) 8.2. Hiperlipidemia Nivelul crescut al colesterolului, lipoproteinei cu densitate mică (LDL), trigliceridelor şi lipoproteinei (a) reprezintă factori majori independenţi de risc pentru BOAP. Mai mult, BOAP este considerată un echivalent al bolii coronariene. Studiul Heart Protection Study a evaluat impactul aportului de statine asupra mortalităţii şi evenimentelor vasculare fatale sau nesoldate cu deces. În acest scop, un număr total de 20536 de pacienţi cu boală coronariană (BC), altă afecţiune arterială ocluzivă sau diabet zaharat au fost randomizaţi la 40 mg de simvastatină zilnic sau la placebo. În acel studiu, mortalitatea de orice cauză şi decesele cardiace au fost reduse semnificativ de statine, indiferent de nivelul de colesterol al pacientului. Este important de remarcat că simvastatina a redus evenimentele majore vasculare cu 22% în subgrupul pacienţilor cu BOAP. În mod remarcabil, nu a existat o valoare prag a colesterolului sub care terapia cu statine să nu se asocieze cu beneficii clinice. În studiul PREVENT III, un număr total de 1404 pacienţi cu ICM supuşi unei intervenţii de bypass la nivelul membrelor inferioare au fost randomizaţi la edifoligid sau placebo, pentru prevenţia hiperplaziei neointimale şi eşecului grefei venoase. În acel studiu, utilizarea statinelor s-a asociat cu o reducere semnificativă a mortalităţii la 1 an într-un model cu scor de predilecţie ajustat. Într-o analiză Cochrane care a inclus 18 SRC cu 10049 de participanţi, a fost urmărită utilitatea clinică a statinelor pentru pacienţii cu BOAP. S-a demonstrat că medicaţia hipolipemiantă se asociază cu un efect benefic asupra incidenţei evenimentelor cardiovasculare totale, datorată în principal reducerii generale a evenimentelor coronariene (OR: 0,8; 95% CI 0,7 - 0,9). Statinele au fost identificate drept singurul tip de medicamente pentru care există dovezi consistente şi clare referitoare la efectul benefic pe care îl au asupra evenimentelor cardiovasculare totale, evenimentelor coronariene totale şi accidentului vascular cerebral ischemic. Cele mai importante dovezi s-au înregistrat pentru simvastatină la persoanele cu un nivel sanguin al colesterolului de cel puţin 3,5 mmol/L (adică 63 mg/dl.). În prezent, nu există niciun studiu care să demonstreze că dieta neînsoţită de alt tratament are o influenţă asupra evenimentelor cardiovasculare la pacienţii cu ateroscleroză. Totuşi, se recomandă ca terapia adresată creşterii colesterolului să debuteze cu modificarea stilului de viaţă cu scop hipocolesterolemiant. Astfel, modificarea alimentaţiei şi intervenţiile farmacologice care se adresează dislipidemiei trebuie adaptate pentru a respecta ghidurile actuale pentru pacienţii cu risc înalt. Pe lângă beneficiile descrise mai sus, statinele pot preveni instabilitatea plăcii de aterom şi tromboza, datorită efectelor lor pleiotrope, cum ar fi ameliorarea funcţiei endoteliale, reducerea inflamaţiei şi stabilizarea plăcilor aterosclerotice. Recomandările actuale de management al dezechilibrelor lipidice din BAP sugerează atingerea unui nivel al colesterolului LDL < 100 mg/dL şi tratarea creşterii trigliceridelor şi scăderii lipotproteinelor cu densitate crescută (HDL). Recomandări La pacienţii cu ICM, statinele trebuie să fie agenţii primari administraţi pentru scăderea nivelurilor de LDL colesterol, în vederea reducerii riscului de evenimente cardiovasculare. (Nivel 1a; Grad B) Pentru pacienţii cu ICM, LDL colesterolul trebuie să fie < 100 mg/dL. (Nivel 5; Grad D) Modificarea alimentaţiei îşi propune să controleze greutatea corporală şi dezechilibrele lipidice. (Nivel 5; Grad D) Statinele sunt indicate pentru prevenţia secundară a evenimentelor cardiovasculare la pacienţii cu ICM. (Nivel 1a; Grad B) 8.3. Hipertensiunea arterială Hipertensiunea arterială reprezintă un factor major independent de risc pentru BOAP. Ghidurile actuale referitoare la hipertensiune susţin tratamentul agresiv al creşterilor tensionale la pacienţii cu ateroscleroză. Obiectivele terapeutice actuale ale tratamentului antihipertensiv sunt reprezentate de tensiuni arteriale < 140/90 mmHg. Mai mult, tensiunea arterială trebuie să fie < 130/ 80 mmHg dacă pacientul prezintă şi diabet sau insuficienţă renaIă. Pentru obţinerea acestor rezultate, toate medicamentele care pot reduce tensiunea arterială pot fi avute în vedere pentru prevenţia evenimentelor vasculare. Numeroşi pacienţi pot necesita administrarea mai multor agenţi din clase diferite pentru atingerea obiectivelor tensionale enunţate mai sus. Dovezi referitoare la medicamente hipotensive specifice la pacienţii cu BOAP sunt disponibile numai pentru inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) şi beta-blocanţi. Totuşi, trebuie reţinut că o reducere intempestivă a tensiunii arteriale poate duce la o perturbare şi mai gravă a perfuziei membrului inferior la pacienţii cu ICM care nu au fost supuşi unei intervenţii de revascularizare. Beneficiul specific al ramipril, un inhibitor ACE, la pacienţii BOAP a fost demonstrat de rezultatele studiului HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) care a inclus 4046 pacienţi. În subgrupul pacienţilor cu BAP, s-a observat o reducere a riscului de 22% pentru endpoint-urile compozite reprezentate de infarctul de miocard, stroke sau decesul de cauză cardiovasculară la pacienţii trataţi cu ramipril, faţă de cei care au primit placebo. Este interesant de remarcat că acest beneficiu clinic a fost independent de reducerea tensiunii arteriale. Astfel, inhibitorii ACE pot avea efecte benefice, cum ar fi stabilizarea plăcii şi prevenţia progresiei aterosclerozei, dincolo de cele cunoscute, de reducere a tensiunii arteriale. Totuşi, trebuie reţinut că acest studiu nu a inclus în exclusivitate pacienţi cu ICM. Astfel, la fel ca în cazul altor intervenţii asupra factorilor de risc, datele sunt obţinute în mare parte prin extrapolare dintr-o populaţie generală cu BOAP, şi nu într-o populaţie cu ICM. Pe baza rezultatelor obţinute în studiile iniţiale cu beta-blocante neselective de tipul propranololului, administrarea medicamentelor cu acţiune de blocare betaadrenergică a fost descurajată în BOAP din cauza potenţialului acestora de reducere a debitului cardiac şi de împiedicare a vasodilataţiei din musculatura striată mediată de receptorul beta2. Două meta- analize a unor studii publicate ce au inclus pacienţi cu ischemie uşoară şi moderată a membrelor inferioare nu au confirmat că aportul de beta-blocante ar fi asociat cu exacerbarea simptomelor de BOAP. Astfel, îngrijorările amintite mai sus ar putea fi supraestimate, în special la pacienţii trataţi cu un medicament cu acţiune selectivă beta*1), mai ales pentru că pacienţii cu BOAP şi boală coronariană ar putea beneficia de o protecţie cardiacă suplimentară oferită de beta-blocante. De aceea, agenţii cu acţiune de blocare beta- adrenergică pot fi luaţi în considerare pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienţii cu BOAP. Utilitatea clinică a administrării peri-operatorii a beta-blocantelor este controversată. S-a demonstrat că utilizarea beta-blocantelor se asociază cu reduceri semnificative ale ischemiei miocardice perioperatorii şi ale infarctului în diverse situaţii chirurgicale. Recomandări Pacienţii cu ICM şi cu hipertensiune arterială trebuie să primească tratament medical antihipertensiv pentru reducerea mortalitatii de cauză cardiovasculară. (Nivel 1a; Grad B) Obiectivele tratamentului la pacienţii cu ICM şi hipertensiune arterială: tensiunea arterială trebuie să fie < 140/90 mmHg şi < 130/80 mmHg în cazul prezenţei concomitente a diabetului zaharat sau insuficienţei renale. (Nivel 1a; Grad B) Inhibitorii ACE sunt recomandaţi la pacienţii cu ICM. (Nivel 2a: Grad B) Medicamentele cu acţiune de blocare beta-adrenergică nu sunt contraindicate la pacienţii cu ICM. (Nivel 1a; Grad B) Medicamentele cu acţiune de blocare beta-adrenergică pot fi administrate la pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale de revascularizare la nivelul membrului inferior. (Nivel 1a; Grad D) 8.4. Diabetul zaharat Diabetul zaharat se asociază în mod independent cu BOAP (boala arterială periferică) şi cu progresia acesteia spre ICM (ischemia critică a membrelor). Ratele de salvare a membrului raportate la pacienţii diabetici cu ICM au fost mai reduse decât cele raportate în cazul pacienţilor fără diabet, iar diabetul zaharat s-a dovedit a fi un factor independent de risc pentru amputaţii şi apariţia complicaţiilor la pacienţii cu ICM. În studiul STENO-2, pacienţi diabetici au fost repartizaţi randomizat fie la terapie intensificată, fie la tratament convenţional (controlul glicemiei, statine, terapie antitrombotică, controlul tensiunii arteriale). Terapia intensificată s-a asociat cu o reducere semnificativă a riscului de deces de orice cauză şi de deces de cauze cardiovasculare. În studiul UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Studyş, un număr total de 5000 de pacienţi cu diabet zaharat nou-diagnosticat au fost randomizaţi la terapie convenţională (abordare terapeutică primară reprezentată de restricţii dietetice) sau la terapie intensificată (o sulfoniluree, insulină sau metformin. Deşi diferenţele dintre nivelurile HbA1c din cele două grupuri au dispărut după primul an. Terapia intensificată s-a asociat cu reducerea riscului de boală microvasculară, infarct miocardic sau deces de orice cauză, precum şi cu rezultate mai bune pentru orice endpoint asociat cu diabetul zaharat. În contrast cu aceste rezultate, recent s-au ridicat semne de întrebare legate de adevăratul beneficiu al reducerii intensive a glicemiei: în studiul ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation), un număr total de 11 140 de pacienţi cu diabet zaharat de tip 2 au fost randomizaţi la două tipuri de tratament, care asigurau controlul standard sau intensiv al nivelului glicemiei, urrnărindu- se o valoare ţintă a hemoglobinei glicozilate de cel mult 6,5%. În studiul menţionat, terapia intensivă a diabetului a ameliorat ratele complicaţiilor microvasculare, dar nu şi ale celor macrovasculare sau ale deceselor de cauză cardiovasculară, după un interval de monitorizare de 5 ani. Mai mult, în studiul ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), participanţii cu diabet zaharat de tip 2 şi boală cardiovasculară sau factori de risc cardiovascular suplimentari au fost randomizaţi şi au primit terapie intensivă (vizându-se o valoare a HbA1c < 6,0%) sau terapie standard (vizându-se o valoare a HbA1c de 7 -7,9%). Studiul s-a încheiat prematur după 3,4 ani, din cauza ratei crescute de mortalitate în grupul cu tratament intensiv, deşi ratele infarctului miocardic non-fatal şi ale accidentului vascular cerebral ischemic (stroke) au fost mai mici în acest grup până la momentul respectiv. La 5 ani, s-a demonstrat că utilizarea terapiei intensive timp de 3,7 ani a redus numărul infarctelor miocardice nonfatale, dar a crescut mortalitatea. Nu s-a demonstrat încă dacă beneficiile sus-menţionate ale controlului strict al glicemiei îmbunătăţesc rezultatele funcţionale la nivelul membrelor inferioare, reflectate de exemplu prin ratele de salvare a membrelor sau prin absenţa revascularizărilor repetate la pacienţii cu ICM. Recomandare Se recomandă monitorizarea glicemiei la pacienţii cu ICM, urmărindu-se o valoare ţintă a hemoglobinei AI c < 7,0%. (Nivel 5; Grad D). 8.5. Terapia antiplachetară Deşi utilitatea clinică a terapiei antiplachetare în profilaxia secundară la pacienţi cu aterotromboză este indiscutabilă, în prezent nu există date convingătoare care să demonstreze că terapia antiplachetară amână sau încetineşte progresia leziunilor aterotrombotice de la nivelul membrelor inferioare. Dimpotrivă, studiile care au evaluat rolul terapiei antiplachetare în profilaxia primară a evenimentelor vasculare periferice sunt încă puţine la număr şi au generat rezultate contradictorii până în prezent. Studiul CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients al Risk of Ischaemic Events) a demonstrat că riscul combinat de deces din cauze vasculare, infarct miocardic şi stroke a fost redus semnificativ, dar în măsură moderată de către terapia cu clopidogrel (75 mg/zi) comparativ cu acidul acetilsalicilic (325 mg/zi). Trebuie subliniat faptul că cele mai importante beneficii oferite de clopidogrel s-au înregistrat în subgrupul pacienţilor cu BOAP din acest studiu. Meta-analiza realizată de Antithrombotic Trialists' Collaboration a identificat o reducere cu 23% a evenimentelor vasculare severe la 9214 pacienţi cu BOAP înrolaţi în 42 de studii clinice. Totuşi, meta-analiza primară nu a putut demonstra o reducere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare la pacienţii cu BOAP fără leziuni aterotrombotice în alte teritorii arteriale. Într-o analiză ulterioară, care a inclus date din studii referitoare la diverşi agenţi antiplachetari, cum ar fi acidul acetilsalicilic, clopidogrel, ticlopidină, dipiridamol şi picotamidă, a putut fi demonstrată o reducere cu 23% a riscului de evenimente ischemice la toţi pacienţii cu BOAP. În plus, întrucât boala coronariană asimptomatică concomitentă este prezentă la mulţi dintre pacienţii cu BOAP, extinderea indicaţiei de terapie antiplachetară şi la pacienţii cu BAP asimptomatică pare justificată, deşi multe din semnele de întrebare referitoare la această chestiune nu au fost încă rezolvate. Doza zilnică exactă de acid acetilsalicilic nu a fost încă stabilită. Dozele mici de aspirină (75-325 mg) sunt la fel de eficiente ca şi dozele mai mari. Totuşi, dozele mai mari de aspirină se asociază cu o frecvenţă crescută a sângerărilor, iar dozele foarte mici (< 75 mg) sunt mai puţin eficiente. Doza zilnică de clopidogrel pentru profilaxia secundară la pacienţii cu BAP este de 75 mg. Ticlopidina a fost evaluată în diverse studii asupra BOAP şi s-a demonstrat că reduce riscul de infarct miocardic, stroke şi deces de cauză vasculară. Totuşi, utilitatea sa clinică este limitată de reacţiile adverse potenţiale, de exemplu neutropenia şi trombocitopenia. În absenţa altor indicaţii, anticoagularea orală nu este recomandată la pacienţii cu BOAP. În plus, s-a demonstrat că această terapie se asociază cu o frecvenţă crescută a sângerărilor atunci când este adăugată la aspirină, fără să reducă ratele evenimentelor cardiovasculare. În studiul CASPAR au fost randomizaţi în total 425 de pacienţi care au fost supuşi unui bypass arterial sub nivelul genunchiului şi au primit fie acid acetilsalicilic 75 - 100 mg zilnic monoterapie, fie acid acetilsalicilic 75 - 100 mg zilnic plus clopidogrel 75 mg pe zi. În acest studiu, combinaţia dintre clopidogrel şi aspirină nu a îmbunătăţit rezultatele sistemice sau de la nivelul membrelor inferioare. Totuşi, terapia antiplachetară dublă a fost asociată cu o incidenţă mai mică a indicelui compozit de evenimente constituit din ocluzia sau revascularizarea grefei iniţiale, amputarea deasupra gleznei a membrului afectat sau deces, comparativ cu acidul acetilsalicilic în monoterapie, şi aceasta fără să crească riscul de sângerare. Patru studii au analizat dacă o doză mare (90-1000 mg) de acid acetilsalicilic are o acţiune mai puternică de prevenţie a reocluziilor apărute după terapia endovasculară. La şase luni după intervenţie, nu s-a înregistrat niciun beneficiu asociat cu dozele mari de aspirină, pe când incidenţa efectelor adverse gastrointestinale a crescut direct proporţional cu creşterea dozelor. În conformitate cu standardele actuale folosite în revascularizarea coronariană endovasculară după implantarea unui stent arterial periferic se administrează o combinaţie de acid acetilsalicilic şi clopidogrel. Totuşi, în prezent nu există date specifice provenite din studii referitoare la arterele periferice. Studiul CAMPER (Clopidogrel and Aspirin in the Management of Peripheral Endovascular Revascularisation) a fost iniţiat în SUA pentru a evalua terapia combinată cu acid acetilsalicilic şi clopidogrel la pacienţi supuşi intervenţiilor endovasculare de revascularizare a arterelor femurale şi poplitee. Din cauza numărului insuficient de pacienţi randomizaţi, acest studiu a fost întrerupt înainte de termen. Recomandări Terapia antiplachetară (acid acetilsalicilic sau clopidogrel) este indicată la pacienţii cu boală arterială periferică simptomatică. (Nivelul 1a; Grad A) Atât acidul acetilsalicilic, cât şi clopidogrelul reduc ratele evenimentelor cardiovasculare la pacienţii cu boală arterială periferică simptomatică. (Nivelul 1b; Grad A) În conformitate cu recomandările aplicabile pacienţilor cu boală cardiacă ischemică, administrarea intermitentă a terapiei antiplachetare duble (acid acetilsalicilic plus clopidogrel) poate fi avută în vedere la pacienţii supuşi unor intervenţii de stentare sau angioplastiei cu balon farmacoactiv la nivelul arterelor femurale/poplitee sau infrapoplitee. (Nivelul 5; Grad D) Combinaţia acid acetilsalicilic şi clopidogrel poate fi avută în vedere ca regim antitrombotic la pacienţii supuşi unei intervenţii de bypass cu material protetic sub nivelul genunchiului. (Nivelul 1b; Grad A) 8.6. Medicamentele vasoactive La pacienţii cu ICM care nu sunt eligibili pentru reconstrucţie arterială prostanoizii sunt singurele medicamente vasoactive cu eficacitate demonstrată. Datele disponibile în prezent susţin utilizarea prostanoizilor la pacienţii cu contraindicaţii pentru intervenţiile de revascularizare la nivelul membrului inferior sau la cei la care tentativele de revascularizare au eşuat. Două studii randomizate, dublu-orb, cu prostaglandină E-1 au demonstrat existenţa unui beneficiu clinic în privinţa reducerii dimensiunilor ulcerelor. Un alt SCR cu iloprost a demonstrat rate mai mari de salvare a membrului şi de supravieţuire în grupul tratat cu prostanoizi. Creutzig a concluzionat recent, într-o meta-analiză care a inclus şapte studii randomizate placebo-controlate pe un total de 643 de pacienţi, că terapia cu PGE 1 administrată pacienţilor cu BOAP în stadiul III sau IV a avut efecte benefice semnificative nu doar în privinţa vindecării ulcerelor şi ameliorării durerii, comparativ cu placebo, ci a crescut şi rata pacienţilor fără amputaţii de membre inferioare după 6 luni de monitorizare. O altă meta-analiză a demonstrat că tratamentul timp de 2-4 săptămâni cu iloprost reduce durerea de repaus şi dimensiunea ulcerului. În plus, iloprost a fost asociat cu o rată mai mare de supravieţuire fără amputaţii după 6 luni. Totuşi, trebuie menţionat faptul că utilizarea iloprost nu este aprobată în toate ţările europene. Nu s-a demonstrat că alte medicamente vasoactive, de exemplu naftidrofuril, buflomedil sau pentoxifilin, ar avea beneficii suplimentare în privinţa reducerii numărului de amputaţii şi vindecării plăgilor. Recomandare Prostanoizii parenterali pot fi folosiţi la pacienti cu ischemie critică a membrelor la care revascularizarea arterială nu este recomandată sau după eşecul intervenţiei de revascularizare. (Nivelul 1 b; Grad B) 8.7. Terapia genică şi cu celule stem Utilitatea clinică a terapiei genice şi cu celule stem nu este încă înţeleasă pe deplin. Deşi s-a demonstrat că ambele abordări terapeutice sunt bine tolerate, nu s-a demonstrat încă un beneficiu semnificativ din punct de vedere clinic al niciuneia din metode. Terapia genică a fost evaluată din punct de vedere al aplicabilităţii în clinică începând din 1994 în cadrul a cel puţin 6 studii clinice. Cele patru studii care au evaluat terapia genică la pacienţii cu ICM au avut rezultate pozitive pentru diverse endpoint-uri. Totuşi, doar amputaţia şi mortalitatea pot fi considerate endpoint-uri relevante din punct de vedere clinic. Reducerea incidenţei amputaţiilor majore şi îmbunătăţirea ratei de supravieţuire fără amputaţie au fost demonstrate doar pentru aplicarea riferminogen pecaplasmid [construct genic neviral al factorului 1 de creştere a fibroblastelor (NV1 FGF)] comparativ cu placebo, în studiul TALISMAN 201. Alte endpoint-uri pozitive din alte studii au inclus îmbunătăţirea demonstrată angiografie a vascularizaţiei arteriale în intervalul de monitorizare, îmbunătăţirea presiunii parţiale a oxigenului (măsurată transcutan) şi alţi parametri hematologici. Din momentul în care s-a descoperit că celulele progenitoare participă la angiogeneză, au fost evaluate şi posibilele aplicaţii clinice terapeutice ale acestora. Primul studiu clinic care a investigat utilizarea celulelor progenitoare la pacienţi cu ICM a fost publicat în 2002. Utilizarea celulelor mononucleare derivate din măduva osoasă s-a asociat cu îmbunătăţirea IGB (indice gleznă-braţ), a TcPO(2) şi a timpului de mers fără claudicaţie până la 6 luni. După încheierea acestui studiu cu un număr mic de participanţi, acest concept a fost evaluat în diverse studii nerandomizate, cu eşantioane de mici dimensiuni. Până în prezent, nu există SCR dublu-orb care să investigheze utilizarea celulelor mononucleare derivate sau mobilizate din măduva osoasă la pacienţi cu BOAP. Comunitatea ştiinţifică aşteaptă în prezent rezultatele a cel puţin 10 studii randomizate şi controlate care au folosit terapii celulare. Până când vor fi disponibile datele din aceste studii, aplicarea celulelor stem nu poate fi recomandată în afara studiilor clinice. Recomandare Terapia genică şi terapia cu celule stem nu pot fi recomandate ca tratament al ICM în alt context decât în cadrul studiilor clinice. (Nivel 5; Grad D) 8.8. Exerciţiul fizic şi recuperarea membrului inferior Spre deosebire de pacienţii cu claudicaţie intermitentă, la cei cu ICM nu sunt disponibile date care să fi evaluat eficacitatea mersului pe jos. Avându-se în vedere riscul de provocare sau agravare a plăgilor ischemice pre-existente, mersul pe jos este contraindicat la pacienţii cu ICM care nu au fost supuşi unei intervenţii de revascularizare. Recomandare Din cauza riscului de agravare a plăgilor ischemice pre-existente sau de provocare a altora noi la nivelul membrului inferior afectat, mersul pe jos poate fi contraindicat la pacienţii cu ICM care nu au fost supuşi unei intervenţii de revascularizare. (Nivel 5; Grad D) 8.9. Tratamentul afecţiunilor concomitente Acest capitol se referă la managementul comorbidităţilor prezente în mod tipic la pacienţii cu ICM, care au un impact important asupra morbidităţii şi mortalităţii. 8.9.1 Boala coronariană (BC) Pacienţii cu BOAP au o prevalenţă mare a BC, care la rândul său creşte foarte mult riscul de mortalitate şi morbiditate de cauză cardiacă. De aceea, se va considera că toţi pacienţii cu BOAP sunt la risc înalt de boală cardiacă ischemică semnificativă clinic, care va fi abordată în conformitate cu ghidurile în vigoare. Riscul cardiac se asociază cu urgenţa, amploarea, tipul şi durata intervenţiei planificate. Pacienţii trebuie evaluaţi în vederea stabilirii diagnosticului de BC. Deciziile terapeutice referitoare la BC coexistentă vor respecta ghidurile actuale de practică clinică şi vor ţine cont de abordarea terapeutică planificată a BOAP. Pacienţii cu simptome instabile (sindrom coronarian acut, insuficienţă cardiacă congestivă) trebuie evaluaţi de către un cardiolog, pentru stabilirea exactă a diagnosticului şi instituirea tratamentului adecvat. Majoritatea pacienţilor cu simptome cardiace severe vor avea nevoie de coronarografie, pentru stabilirea metodei adecvate de revascularizare. În cazul pacienţilor cu BC stabilă, managementul trebuie ghidat de severitatea simptomelor şi afecţiunile comorbide. Toţi pacienţii trebuie să primească terapie medicală adecvată pentru tratamentul simptomelor şi al factorilor de risc aterosclerotic. Scorurile de risc cardiac pot fi utile în cazul pacienţilor la care se are în vedere o intervenţie de revascularizare periferică. La pacienţii cu valori mari ale scorului de evaluare a riscului cardiac, ghidurile în vigoare recomandă investigarea suplimentară a pacientului, având în vedere o posibilă intervenţie de revascularizare coronariană. Totuşi, în studiul CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) desfăşurat recent, la pacienţii cu boală arterială periferică şi risc înalt de complicaţii perioperatorii, care aveau şi BC semnificativă, revascularizarea coronariană nu a redus incidenţa infarctului miocardic perioperator sau mortalitatea generală. Intervalul de timp până la intervenţia chirurgicală vasculară a fost semnificativ mai lung la pacienţii supuşi revascularizării coronariene comparativ cu cei la care nu s-a efectuat o astfel de intervenţie, ceea ce la pacienţii cu ICM este nerecomandabil. De aceea, de regulă nu se recomandă aplicarea unei strategii de revascularizare coronariană preventivă înainte de intervenţia vasculară periferică de urgenţă. La majoritatea pacienţilor, utilizarea perioperatorie a agenţilor beta-blocanţi se asociază cu reducerea riscurilor operatorii cardiovasculare. Studii recente au demonstrat că blocada beta-adrenergică cu bisoprolol reduce semnificativ riscul de apariţie a evenimentelor cardiovasculare pe parcursul şi după intervenţia chirurgicală vasculară. În afară de controlul simptomelor de ischemie miocardică, tratamentul cu agenţi beta-blocanţi influenţează în mod pozitiv prognosticul la această categorie de pacienţi. Totuşi, iniţierea terapiei beta-blocante cu puţin timp înainte de intervenţia chirurgicală (studiul POISE) nu s-a demonstrat a fi benefică din punct de vedere al mortalităţii şi riscului de accident vascular cerebral ischemie (stroke), aşa cum s-a descris mai sus. Recomandări Se recomandă tratamentul de rutină cu beta-blocante înaintea intervenţiei chirurgicale vasculare. (Nivel 1b; Grad B) Nu se recomandă revascularizarea coronariană de rutină înaintea intervenţiei chirurgicale vasculare. (Nivel 1b; Grad B) 8.9.2. Ateroscleroza carotidiană Prevalenţa bolii carotidiene la pacienţii cu BOAP este de 10 - 30%, iar la cei cu ICM nu există date specifice. Deoarece pacienţii cu BOAP au risc crescut de stroke, screeningul de rutină al acestor pacienţi pentru identificarea bolii carotidiene poate fi justificat. Evaluările ulterioare şi stabilirea oportunităţii de revascularizare vor respecta ghidurile actuale. Trebuie să se ţină cont de faptul că pacienţii cu ICM şi speranţă limitată de viaţă nu vor beneficia într-o măsură semnificativă de endarterectomia carotidiană sau de inserţia unui stent pentru boala carotidiană asimptomatică. 8.9.3. Ateroscleroza renală Pacienţii cu BOAP sunt la risc înalt de hipertensiune reno-vasculară. Managementul pacienţilor cu afectare aterosclerotică a arterei renale şi BOAP are în prim plan conservarea funcţiei renale şi controlul tensiunii arteriale. Pacienţii hipertensivi trebuie evaluaţi prin ecografie reno-vasculară. În prezenţa unei stenoze semnificative a arterei renale, tratamentul trebuie administrat în conformitate cu ghidurile actuale. Aceşti pacienţi trebuie evaluaţi de către un specialist în boli vasculare. De asemenea, trebuie să se ţină cont de faptul că pacienţii cu ICM nu vor beneficia într-o măsură semnificativă de tratamentul stenozei arterei renale. 9. Economia sanitară a intervenţiilor de gestionare a factorilor de risc Spre deosebire de pacienţii cu BOAP în cazul pacienţilor cu ICM nu există publicaţii de specialitate care să abordeze aspectele de economie sanitară asociate cu intervenţiile de gestionare a factorilor de risc. Există diferenţe importante între pacienţii cu ICM şi cei cu claudicaţie intermitentă. Pacienţii cu ICM suferă de durere ischemică a membrului inferior, depresie, izolare socială şi teama de a-şi pierde membrul afectat. Au tendinţa să persevereze în obiceiurile zilnice, iar modificarea oricărui aspect legat de stilul de viaţă poate fi o problemă importantă. Măsurarea complianţei pe care o au pacienţii cu afecţiuni cronice la intervenţiile asupra factorilor de risc este dificilă, deoarece aceşti pacienţi sunt trataţi de către mai mulţi medici în acelaşi timp. Beneficiile legate de starea de sănătate şi economice sunt mai mici la pacienţii cu ICM decât în cazul prevenţiei primare, deoarece speranţa de viaţă a pacienţilor cu ICM este semnificativ redusă. O altă dificultate este aceea că beneficiile legate de starea de sănătate şi economice apar mai târziu, în timp ce resursele de tratament sunt consumate într-un interval scurt. Mai mult, multe dintre intervenţii sunt puse în aplicare prin intermediul unor medicamente diverse şi, din acest motiv, costurile sunt foarte diferite în sistemele economico-sanitare din ţări diferite. Costurile de economie sanitară pot fi exprimate sub forma costurilor medii necesare pentru câştigarea unui an de viaţă. Deşi există dovezi solide care susţin renunţarea la fumat în boala arterială periferică, este posibil ca programele de renunţare să nu aibă succes la pacienţii cu ICM. Sesiunile de instruire şi terapie de grup pot să nu fie urmate în ritmul normal. Astfel, terapia antidepresivă (bupropion) şi substituţia cu nicotină ar putea fi avute în vedere de către medicul curant. Studiile referitoare la diabet, dislipidemie şi hipertensiune au demonstrat în cazul intervenţiei primare că respectarea ghidurilor este de regulă, eficientă din punct de vedere al costurilor, cheltuindu-se 20000 - 30000 $ pentru un an de viaţă câştigat. Costurile statinelor reprezintă între 45% şi 68% din costul total al profilaxiei primare în cazul bolii coronariene. Costurile specifice diferă în funcţie de ghidul utilizat. Studiile referitoare la eficacitatea costurilor la pacienţii cu ICM lipsesc în prezent. Avându-se în vedere că pacienţii cu ICM ar beneficia de aceleaşi medicamente ca şi pacienţii cu claudicaţie, adică de un tratament combinat cu acid acetilsalicilic, o statină, un betablocant şi un diuretic, costurile ar ajunge la 20000 - 40000 \'a3 pentru fiecare an de viaţă suplimentar ajustat în funcţie de calitate (QALY). În plus, în cazul pacienţilor cu ICM trebuie adăugate costurile medicaţiei analgezice, antibioticelor, inhibitorilor ACE şi a altor intervenţii. Recent a fost formulat termenul "cost pentru un eveniment major evitat", deoarece studiile nu au reuşit să demonstreze un efect benefic asupra mortalităţii. 10. Tratamentul ischemiei critice a membrelor Recomandările stabilite în ghidul TASC II pentru tratamentul bolii arteriale periferice (BOAP) se referă la un grup heterogen de pacienţi, de la cei cu claudicaţie până la cei cu ischemie critică a membrelor (ICM). Totuşi, există unele consideraţii specifice care se aplică în cazul pacienţilor cu ICM. Aceasta se caracterizează printr-un aspect etajat, printr-o povară mare a comorbidităţilor şi prin speranţa de viaţă redusă. Astfel procesul decizional referitor la alegerea strategiilor de revascularizare este substanţial diferit pentru pacienţii cu ICM faţă de cei cu claudicaţie, deoarece vindecarea plăgii, salvarea membrului inferior şi prezervarea mersului reprezintă obiective terapeutice diferite de ameliorarea capacităţii de mers, existând totodată adesea şi limitări temporale. Permeabilitatea vaselor pe termen lung ca atare are probabil o importanţă mai redusă. Alegerea tratamentului endovascular poate fi susţinută de prezenţa comorbidităţilor majore care generează riscuri înalte în cazul intervenţiilor deschise. Există un număr mic de studii care se ocupă în mod specific de ICM şi astfel nu se cunoaşte care ar fi decizia optimă pentru acest grup specific de pacienţi. Mai mult, în puţinele studii care se concentrează asupra pacienţilor cu ICM sunt raportaţi parametri diferiţi de evaluare a rezultatelor. Unele studii examinează succesul intervenţiei primare, exemplificată prin ratele permeabilităţii primare, în timp ce altele pun accent pe rezultatele clinice, cum ar fi ratele de salvare a membrului. Primul criteriu are o importanţă majoră pentru evaluarea reuşitei intervenţiei per se, iar cel de-al doilea pare să fie mai important din perspectiva pacientului. Aşadar, opinia noastră este că ambele ar trebui raportate în studiile clinice, într-o manieră standardizată. O problemă importantă asociată cu utilizarea salvării membrului ca măsură a succesului terapeutic este că acesta este un endpoint compozit, influenţat de o varietate de factori în afară de intervenţia de revascularizare per se. De aceea, aceasta poate fi un endpoint valid numai în studiile clinice randomizate şi controlate. Dintr-o perspectivă mai largă, s-a sugerat că supravieţuirea fără amputaţie este cel mai important endpoint pentru studiile terapeutice din ICM. Majoritatea publicaţiilor ştiinţifice de până în prezent au descris serii de cazuri, studii de cohortă sau studii de tip caz-martor. Disponibilitatea studiilor clinice controlate şi randomizate desfăşurate corespunzător este limitată în acest domeniu şi de aceea, majoritatea recomandărilor din acest ghid se bazează pe nivele reduse de evidenţă. Acest fapt subliniază necesitatea unor cercetări viitoare care să abordeze în mod specific ICM într-o manieră randomizată şi prospectivă, oferind rezultate standardizate şi bine definite. 10.1. Revascularizarea aorto-iliacă Boala arterială ocluzivă aorto-iliacă (BAAI) poate duce la apariţia ICM, în special în prezenţa bolii aterosclerotice concomitente a arterelor infrainghinale şi/sau de sub nivelul genunchiului. Reconstrucţia chirurgicală prin bypass aorto(bi)femural sau endarterectomie aorto-iliacă şi-a demonstrat eficacitatea în ameliorarea durerii ischemice şi asigurarea unei bune permeabilităţi vasculare pe termen lung. Bypass-ul aortobifemural este intervenţia cea mai eficace în cazul bolii aorto-iliace difuze, dar presupune riscuri substanţiale de mortalitate şi morbiditate perioperatorii, precum şi de întârziere a revenirii la activităţile normale. O abordare alternativă este reprezentată de tehnicile endovasculare care includ angioplastia, stenturile, grefele-stent şi îndepărtarea plăcii, care oferă rezultate clinice şi procedurale bune şi au niveluri mai reduse de morbiditate şi mortalitate asociate intervenţiei. Nu există SRC care să compare direct tratamentul chirurgical şi cel endovascular al BAAI. Din acest motiv, alegerea abordării optime pentru un pacient cu boală arterială ocluzivă aorto-iliacă trebuie să se bazeze pe mai multe variabile, inclusiv pe o evaluare a stării generale a pacientului şi extensiei bolii. 10.1.1. Tratamentul chirurgical al BAAI Reconstrucţiile arteriale anatomice chirurgicale deschise folosite în tratamentul BAAI sunt: bypass-ul aorto-femural (BAF), bypass-ul ilio-femural (BIF), endarterectomia aorto-iliacă (EAI). În cazuri rare, o altă alternativă poate fi reconstrucţia extra-anatomică prin bypass între aorta toracică descendentă şi artera femurală (ATDF). Bypass-ul aorto(bi)femural este în general tratamentul preferat pentru boala aorto- iliacă difuză la pacienţii care sunt candidaţi acceptabili pentru intervenţia chirurgicală. Anastomoza proximală este în general efectuată într-o manieră termino-terrninală sau termino-laterală la nivelul aortei infrarenale, fără să existe diferenţe importante între cele două tehnici. Se recomandă alegerea celei mai simple intervenţii care menţine un aport sanguin pelvin şi colonic adecvat, în conformitate cu datele obţinute prin angiografie. Au fost raportate rezultate asemănătoare în privinţa permeabilităţii primare şi secundare, precum şi a ratei complicaţiilor pe termen lung pentru utilizarea poliesterului împletit impregnat cu gelatină, a poliesterului împletit impregnat cu colagen sau a politetrafluoroetilenului (PTFE) expandat. Recent, au fost publicate rezultatele unei căutări în MEDLINE (1970-2007) şi Biblioteca Cochrane, care a identificat articolele ce raportează rezultatele reconstrucţiei vasculare din BAAI prin diverse intervenţii chirurgicale deschise. Au fost incluse studiile care au raportat date despre permeabilitatea vasculară pe termen lung obţinută după reconstrucţia vasculară anatomică deschisă din BAAI. Ratele mortalităţii operatorii pentru BAF, BIF şi EAI au fost 4,1%, 2,7% şi respectiv 2,7%, (p< 0,0001), în timp ce ratele morbidităţii sistemice au fost 16% pentru BAF, 18,9% pentru BIF şi 12,5% pentru EAI (p< 0,0001). Într-o subanaliză efectuată în funcţie de prezentarea clinică, permeabilitatea vasculară primară după 5 ani pentru ICM a fost semnificativ mai redusă decât ratele permeabilităţii după 5 ani înregistrate la pacienţii cu claudicaţie intermitentă. Toate cele trei tehnici anatomice folosite în reconstrucţia chirurgicală deschisă aorto- iliacă au fost la fel de eficace din punct de vedere al ratelor de permeabilitate primară, dar EAI pare să se asocieze cu o mortalitate operatorie semnificativ mai redusă şi cu complicaţii sistemice şi locale mai rare decât cele două intervenţii de bypass. Această observaţie poate fi explicată prin faptul că EAI este utilizată predominant pentru boala aorto-iliacă localizată, iar BAF şi BIF pot fi folosite pentru boala extinsă. Reconstrucţia extra-anatomică prin bypass între aorta toracică descendentă şi artera femurală este rezervată mai ales pentru pacienţii la care reconstrucţiile menţionate anterior nu se pot folosi şi se asociază cu rate mai mari de mortalitate operatorie şi de complicaţii asociate cu grefa, precum şi cu rate mai mici de permeabilitate la 5 ani decât celelalte trei tehnici. Recomandări Bypass-ul aorto(bi)femural este în general tratamentul preferat pentru boala aorto-iliacă difuză la pacienţii care sunt candidaţi la intervenţia chirurgicală. (Nivel 2a; Clasă B) Endarterectomia aorto-iliacă trebuie să fie recomandată pacienţilor cu leziuni ocluzive adecvate, deoarece pare să se asocieze cu rate semnificativ mai reduse ale mortalităţii operatorii şi ale complicaţiilor sistemice şi locale comparativ cu intervenţiile de bypass. (Nivel 4; Clasă C) Bypass-ul între aorta toracică descendentă şi artera femurală trebuie să fie rezervat pacienţilor care nu pot fi revascularizaţi prin altă modalitate, deoarece se asociază cu rate mai mari de mortalitate operatorie şi de complicaţii asociate cu grefa, precum şi cu rate mai reduse de permeabilitate. (Nivel 5; Clasă D) 10.1.2. Reconstrucţia laparoscopică Termenul de reconstrucţie laparoscopică a BAAI cuprinde o varietate de intervenţii diferite, printre care se numără reconstrucţia exclusiv laparoscopică, reconstrucţia laparoscopică asistată manual şi reconstrucţia laparoscopică asistată robotic. Acestea sunt evaluate împreună în acest ghid. Reconstrucţia laparoscopică oferă pacienţilor a treia opţiune de reconstrucţie în BAAI, însoţită de durabilitatea unei grefe cu sutură "deschisă", dar şi o recuperare rapidă şi o durată redusă de spitalizare. În prezent, rolul reconstrucţiei laparoscopice rămâne limitat şi această intervenţie trebuie efectuată numai în centre cu expertiză specifică în reconstrucţia laparoscopică aortică. Aceste restricţii sunt impuse în parte de cerinţele unei practici laparoscopice avansate, dar şi de curba abruptă de învăţare a acestei intervenţii. Trebuie remarcat că riscul cardiac al intervenţiilor laparoscopice este acelaşi ca în cazul intervenţiilor deschise. Intervenţiile vor fi efectuate iniţial numai sub supravegherea unui specialist cu experienţă în reconstrucţiile aortice laparoscopice. În orice moment trebuie să fie disponibile facilităţi pentru conversia de urgenţă a intervenţiei la o operaţie deschisă. Recomandare Rolul reconstrucţiei laparoscopice în BAAI rămâne limitat, dar la pacienţi selecţionaţi ar putea reprezenta o a treia opţiune de reconstrucţie în boala aterosclerotică aorto- iliacă. (Nivel 5; Clasă D) 10.1.3. Bypass-ul extra-anatomic Reconstrucţiile arteriale extra-anatomice, de tipul bypass-ului axilo(bi)femural şi bypassului femural, sunt rezervate în general pentru pacienţii cu afecţiuni concomitente multiple sau cu un mediu abdominal ostil. Pentru boala ocluzivă izolată, unilaterală, a arterei iliace, în care angioplastia endovasculară a eşuat sau nu pare fezabilă, un bypass femuro-femural încrucişat poate fi la fel de eficace ca un bypass aorto-femural sau ilio-femural, dar are avantajul că este însoţit de o morbiditate operatorie mai redusă. De asemenea, reconstrucţia extra-anatomică permite conservarea fibrelor nervilor vegetativi situate la bifurcaţia aortei şi are o influenţă mai redusă asupra funcţiei sexuale. Recomandare Din cauza ratelor relativ mici de permeabilitate, bypass-ul extra-anatomic trebuie rezervat pacienţilor pentru care nu există alte variante de revascularizare. (Nivel 4; Clasă C) 10.1.4. Tratamentul endovascular al bolii ocluzive aorto-iliace Nu există SRC care să compare direct tratamentul chirurgical cu cel endovascular în BAAI şi, de aceea, nu există argumente obiective pe baza cărora să se poată opta pentru una dintre aceste două tehnici. În practica clinică, datorită caracterului său minim invaziv, terapia endovasculară este considerată de către mulţi clinicieni o terapie de primă linie, fezabilă şi eficace în tratamentul majorităţii leziunilor aterosclerotice aorto-iliace. Rata de succes tehnic al angioplastiei stenozei iliace este de aproape 100%, iar tehnica este utilizată şi pentru tratamentul leziunilor iliace întinse pe segmente lungi. Din păcate, ICM este provocată rar de leziuni aorto-iliace limitate, de obicei boala ocluzivă afectând multiple segmente arteriale. Dacă sunt identificate leziuni localizate, acestea determină cel mai probabil tulburări de flux aferent deasupra ocluziilor infrainghinale la aceşti pacienţi. O analiză sistematică recentă efectuată de Jongkind şi colab. 13 a identificat 19 studii cu cohorte nerandomizate care au inclus 1711 pacienţi cu BAAI extinsă. Deşi leziunile tratate au fost descrise corespunzător, din păcate nu au fost incluse date despre indicaţie. Succesul tehnic a fost atins la 86 - 100% dintre pacienţi cu BAAI extinsă, definită prin stenoze cu diametru rezidual mai mic de 30% şi/sau un gradient tensional rezidual translezional mai mic de 10 mmHg. Ameliorarea simptomatologiei clinice a fost observată la 83 - 100% dintre pacienţi, iar mortalitatea a fost cuprinsă între 1,2% şi 6,7%. Deşi au fost raportate mai multe complicaţii procedurale sau perioperatorii, inclusiv embolii distale, hematoame la locul de acces, pseudoanevrisme, rupturi arteriale şi disecţii arteriale, majoritatea au putut fi tratate prin metode transcutanate sau neinvazive. Ratele de permeabilitate primară şi secundară la 4 şi la 5 ani observate după tratamentul endovascular al acestor leziuni aorto-iliace extinse au fost cuprinse între 60% - 86% şi respectiv 80% - 98%. În două studii care au comparat retrospectiv terapia endovasculară şi reconstrucţia chirurgicală deschisă în BAAI extinsă, a fost raportată o permeabilitate primară pe termen lung semnificativ mai redusă pentru terapia endovasculară, în timp ce permeabilitatea secundară nu a fost semnificativ diferită. Aplicabilitatea acestor date pentru deciziile terapeutice din ICM este influenţată de procentul mic de pacienţi cu ICM din aceste studii, 21 % şi 40%. Deşi s-a propus că stentarea primară este mai eficace decât angioplastia cu balon simplu în cazul leziunilor aterosclerotice iliace, dovezile descrise în literatura ştiinţifică nu permit tragerea unor concluzii clare. Singurul SRC care a comparat rezultatele tehnice şi evoluţiile clinice după două strategii terapeutice (stentare primară sau PTA urmată de stentare selectivă dacă rezultatele hemodinamice nu au fost corespunzătoare) a concluzionat că pacienţii trataţi cu PTA şi stentare selectivă a arterei iliace au avut evoluţii mai bune din perspectiva succesului simptomatic faţă de cei trataţi prin stentare primară, în timp ce datele referitoare la permeabilitatea iliacă, IGB şi calitatea vieţii nu au susţinut existenţa unei diferenţe între grupuri. Trebuie amintit că studiul s-a desfăşurat pe o cohortă de pacienţi cu claudicaţie intermitentă care le afecta stilul de viaţă. Totuşi, stentarea primară este în prezent preferată în majoritatea studiilor pentru leziunile întinse aorto-iliace, deoarece se consideră că stentarea primară neprecedată de dilatare se asociază cu riscuri mai mici de ruptură a vasului şi/sau embolizare distală. Recomandări Tratamentul endovascular poate fi considerat o strategie primară de succes la pacienţii cu leziuni aorto-iliace, aplicată cel mai frecvent înainte sau în acelaşi timp cu o intervenţie de revascularizare distală. Avantajul său major este caracterul invaziv mai redus, caracterizat prin mortalitate/ morbiditate operatorii mai reduse. (Nivel 3a; Clasă D) Chiar dacă ratele de permeabilitate primară după terapia endovasculară în BAAI extinsă sunt mai reduse decât cele raportate după intervenţia chirurgicală, se pot efectua reintervenţii transcutanate. (Nivel 5; Clasă D) Angioplastia urmată de stentare selectivă pentru PTA cu rezultate necorespunzătoare trebuie să fie preferată pentru boala ocluzivă a arterei iliace. (Nivel 2; Clasă B) 10.2. Boala infrainghinală 10.2.1. Artera femurală comună (AFC) Endarterectomia chirurgicală a leziunilor AFC (EFC), izolată sau în cadrul unei abordări hibrid, asigură rate excelente de permeabilitate la unul şi 5 ani, de 93% şi respectiv 91 %, iar ratele de permeabilitate secundară ating 100%. Ballotta şi colab. au confirmat excelenta permeabilitate pe termen lung oferită de EFC cu patch într-o cohortă de 117 pacienţi (40% ICM) cu rate de permeabilitate primară la 7 ani de 96%, de permeabilitate primară asistată de 100% şi cu o rată de salvare a membrului de 100%. Tratamentul chirurgical al bolii aterosclerotice de la nivelul AFC este că oferă posibilitatea de efectuare a endarterectomiei în segmentele adiacente afectate de boală ale arterei femurale profunde (AFP) şi în artera femurală superficială (AFS) proximală, sau posibilitatea unei recanalizări hibrid a arterei iliace sau AFS. Totuşi, trebuie remarcat că EFC poate agrava ea însăşi boala de la nivelul AFS. Au fost raportate şi cazuri în care leziunile AFC au fost tratate şi prin tehnici endovasculare, dar rezultatele au fost variabile. În special, primele rapoarte ale angioplastiei AFC fără stentare s-au asociat cu rezultate relativ slabe. Totuşi, au fost raportate rate de succes tehnic de 100% în cazul angioplastiei AFC însoţită de stentare primară, cu rezultate acceptabile pe termen mediu. Totuşi, amplasarea unui stent la nivelul AFC poate creşte riscul unor posibile viitoare intervenţii chirurgicale şi limitează accesul ulterior la revascularizarea endovasculară în această regiune. Este posibil ca stentarea AFC să reprezinte o alternativă pentru indicaţii speciale şi de aceea, SRC care să o compare cu endarterectomia nu sunt posibile. Mai mult, se caracterizează printr-un risc crescut de fractură a stentului în acest segment mobil al arborelui arterial, din cauza mişcărilor repetate de flexie-extensie a şoldului şi compresiei exercitate de ligamentul inghinal. Afectarea concomitentă a arterei iliace externe (AIE), AFP sau AFS este frecventă în ICM. La pacienţii la care urmează să se efectueze EFC, accesul direct pe calea AFC poate oferi ocazia de a efectua în acelaşi timp tratamentul endovascular al AIE sau AFS învecinate şi afectate de boală. Aceste intervenţii hibrid au fost efectuate cu rezultate promiţătoare şi rate de permeabilitate acceptabile. În continuare, vor fi discutate intervenţiile hibrid de la nivelul segmentului aorto-iliac, iar intervenţiile hibrid infrainghinale vor fi discutate în secţiunea referitoare la tratamentul AFS. Intervenţiile hibrid aorto-iliace combină adesea chirurgia AFC sau intervenţia de bypass femuro-popliteu infrainghinal cu recanalizarea aorto- iliacă, deoarece intervenţia chirurgicală permite accesul în vederea reconstrucţiei endovasculare a segmentului aorto-iliac afectat de boală. Ratele de succes tehnic iniţial al intervenţiei aorto-iliace hibrid se apropie în general de 100% iar mortalitatea peri-operatorie este redusă. Ratele de permeabilitate primară raportate după intervenţiile hibrid din boala ocluzivă aorto-iliacă sunt probabil ceva mai reduse decât în cazul intervenţiilor exclusiv endovasculare de la nivelul segmentului aorto-iliac. Chang şi colab. au demonstrat ameliorarea ratelor de permeabilitate în cazul grefelor-stent comparativ cu stenturile metalice simple. Un raport recent comunicat de Dusluoglu şi colab. a prezentat rezultate similare pentru tehnicile deschise, endovasculare şi hibrid la pacienţi cu boală de complexitate asemănătoare şi rate mai bune de salvare a membrului la pacienţii cu ICM trataţi prin revascularizări hibride complexe (TASC C sau D). Recomandări Endarterectomia efectuată pentru boala aterosclerotică a arterei femurale comună oferă rezultate excelente cu mortalitate şi morbiditate limitate şi reprezintă tratamentul standard pentru această localizare a bolii. (Nivel 4; Clasă C) Tratamentul endovascular al bolii ocluzive aorto-iliace într-o manieră hibridă oferă o alternativă terapeutică acceptabilă pentru pacienţii cu boală aorto-iliacă şi boală concomitentă a arterei femurale comune, care necesită intervenţii chirurgicale deschise. (Nivel 3b; Clasă C) Grefele-stent oferă probabil rezultate mai bune decât stenturile metalice simple în tratamentul hibrid al bolii ocluzive aorto-iliace. Totuşi, această afirmaţie trebuie să fie confirmată prin studii prospective viitoare. (Nivel 4; Clasă C) 10.2.2. Artera femurală profundă (AFP) Profundoplastia are o valoare limitată în tratamentul ICM, dar poate fi folosită la pacienţi cu leziuni stenotice ale AFP, atunci când refacerea fluxului sanguin continuu din trunchiul aorto-iliac spre AFS sau artera poplitee nu reprezintă o opţiune viabilă. Ratele de salvare a membrului atinse cu profundoplastia au fost de 67% după 1 an şi 49% şi 36% după 3 şi respectiv 5 ani. Profundoplastia este rareori efectuată ca intervenţie de sine stătătoare şi se poate efectua cu patch sau fără, în funcţie de decizia intra-operatorie a chirurgului. În afară de faptul că poate salva membrul inferior, profundoplastia poate fi utilă pentru conservarea articulaţiei genunchiului atunci când amputaţia este inevitabilă. Studiile referitoare la tratamentul endovascular al bolii obstructive a AFP au fost în mare parte limitate la serii relativ limitate de cazuri, iar ratele de salvare a membrului pe termen lung nu sunt raportate de obicei. Ratele de succes tehnic iniţial al recanalizării transcutanate a AFP au fost cuprinse între 77% şi 100%, dar rezultatele pe termen lung par să fie mai puţin favorabile. Totuşi, Donas şi colab. au publicat recent rezultate mai promiţătoare ale tratamentului endovascular de la nivelul AFP, obţinute într-un grup selecţionat de pacienţi (n= ] 5) cu ICM cu suficiente colaterale, la care ratele de permeabilitate primară şi secundară la 3 ani au fost de 80% şi respectiv 86,7%, iar rata de salvare a membrului a fost de 93%. De asemenea, au fost raportate intervenţii de stentare a AFP, dar această intervenţie poate perturba alte operaţii ulterioare în această regiune. Recomandări Revascularizarea arterei femurale profunde poate fi avută în vedere la pacienţii cu ICM care nu au opţiunea de restaurare a fluxului sanguin continuu din segmentul aorto-iliac spre artera poplitee, la care este prezentă şi stenoza semnificativă hemodinamică a AFP. Pe baza dovezilor existente până în prezent, profundoplastia chirurgicală este preferată în detrimentul recanalizării endovasculare, din cauză că aceasta din urmă are o rată relativ mare de eşecuri tardive. (Nivel 3b; Clasă C) Profundoplastia poate avea o valoare suplimentară pentru conservarea articulaţiei genunchiului atunci când amputaţia este inevitabilă. (Nivel 4; Clasă C) 10.2.3. Artera femurală superficială (AFS) În acest ghid, leziunile AFS nu sunt clasificate în conformitate cu ghidul TASC II, deşi aceasta este considerată în general metoda standard de clasificare în vederea tratamentului bolii arteriale periferice. Definiţiile leziunilor aterosclerotice se modifică odată cu dezvoltarea rapidă a intervenţiilor şi dispozitivelor endovasculare (TASC I versus TASC II). Mai mult, utilizarea clasificării TASC poate fi problematică din cauza diferenţelor considerabile interindividuale de interpretare. Totuşi, după răspândirea pa scară largă a sistemului de clasificare TASC în ultimele decenii, majoritatea studiilor au utilizat această metodă pentru clasificarea leziunilor studiate. De aceea, clasificarea TASC este încă menţionată în mod repetat în acest ghid, dar este eliminată din cadrul recomandărilor de tratament. Pentru uzul pe viitor în cercetare şi pentru recomandările de tratament, se propune un sistem de clasificare bazat pe lungimea leziunii, nu pe descrierile complexe anatomo-regionale ale leziunilor folosite în clasificarea TASC. Tratamentul endovascular Tratamentul endovascular este considerat tot mai des un tratament de primă linie al leziunilor aterosclerotice din segmentul femuro-popliteu. Totuşi, rata de succes al tratamentului endovascular din leziunile femuro-poplitee depinde de factori variabili, printre care se numără prezenţa diabetului zaharat sau a bolii renale cronice, caracterizarea leziunii ca stenoză sau ocluzie, lungimea leziunii şi starea circulaţiei colaterale crurale, iar aceşti factori sunt adesea nefavorabili la pacienţii cu ICM. În ciuda excelentelor rate iniţiale de succes tehnic şi clinic ale PTA efectuată pentru stenozele arterei femuro-poplitee în serii care au studiat extinderea completă a bolii arterelor periferice - majoritatea incluzând mai puţin de 15% pacienti cu ICM - datele obţinute pentru ICM sunt mult mai slabe. Acest fapt a fost ilustrat printr-o meta-analiză efectuată de Muradin şi colab. care au demonstrat că ratele permeabilităţii primare după 3 ani au fost clar inferioare după recanalizarea ocluziilor AFS la pacienţii cu ICM, comparativ cu cei care sufereau de claudicaţie. Eşecul tehnic al angioplastiei provocat de disecţie sau prolapsul plăcii de aterom a fost redus în mare parte odată cu introducerea stenturilor metalice simple, dar restenozarea a rămas o problemă majoră care reduce beneficiul pe termen lung al stentării. Totuşi, o meta-analiză a raportat rate de permeabilitate după 3 ani de 58-68% la pacienţii cu ICM. Stenturile auto-expandabile de nitinol au ameliorat şi mai mult terapia endovasculară a AFS şi oferă rezultate mai durabile decât stenturile din oţel inoxidabil (cu balon expandabil). În ciuda faptului că aceste studii au inclus în principal pacienţi cu claudicaţie (proporţia faţă de pacienţii cu ICM 14 - 89%), rezultatele stentării cu stent auto- expandabil de nitinol par să fie benefice şi pentru pacienţii cu ICM. Stentarea primară cu nitinol s-a dovedit benefică comparativ cu PTA cu stentare de scurtă durată, în special pentru leziunile mai lungi ale AFS (lungimea medie a leziunii a variat între 9,8 ± 5,4 cm şi 20,35 ± 9,46 cm). Ratele raportate de salvare a membrului la 36 de luni după stentarea AFS la pacienţii cu ICM au fost cuprinse între 76 - 75%. În cazul leziunilor cu lungimea < 5,0 cm, beneficiul stentării primare este discutabil, după cum a ilustrat meta-analiza efectuată de Kasapis şi colegii săi, care au demonstrat că nu există diferenţe între rata de restenozare şi recanalizare a vasului abordat în ciuda unei rate mai mari de succes imediat observată în asociere cu intervenţia de stentare, faţă de angioplastia neînsoţită de altă intervenţie. Au fost publicate diverse studii care susţin tratamentul endovascular al leziunilor femuro-poplitee lungi (TASC C şi D), însoţit sau nu de stentare. Han şi colaboratorii săi şi-au publicat rezultatele despre tratamentul endovascular stratificat în funcţie de tipul TASC al leziunii şi au demonstrat că ratele de salvare a membrului obţinute după tratamentul endovascular la 243 pacienţi cu ICM după 24 de luni au fost 81,0 ± 12,9%, 81,1 ± 6,8% şi 71,9 ± 8,0% pentru leziunile AFS TASC A+B, C şi respectiv D. Ratele mari de restenozare ale stenturilor simple de nitinol observate mai ales pentru leziunile aterosclerotice lungi ale AFS şi din regiunea poplitee oferă un teren propice pentru inovaţii tehnice ulterioare care să crească ratele de permeabilitate. O inovaţie importantă şi promiţătoare a fost stentul-grefă (numit şi stentul acoperit, endogrefă, bypass endoluminal sau "thrupass"). Majoritatea stenturilor-grefă sunt alcătuite din stenturi de nitinol acoperite cu politetrafluoroetilen (PTFE) şi au fost dezvoltate pentru a preveni restenozarea provocată de hiperplazia intimei. Ratele de permeabilitate primară după 1 an pentru leziunile < 10 cm tratate cu stenturi-grefe PTFE au fost de aproximativ 90% în ICM. Totuşi, pentru leziunile mai lungi ale AFS tratate cu stenturi-grefe PTFE au fost raportate rate mai mici şi foarte variabile de permeabilitate după 1 an, acestea fiind cuprinse între aproximativ 48% şi 81 % şi, în general, rate mai reduse de permeabilitate au fost observate la pacienţii cu ICM şi leziuni ocluzive. Studii randomizate viitoare sunt necesare pentru a demonstra eficacitatea şi superioritatea stenturilor-grefă (heparinizate) comparativ cu stenturile de nitinol simple. Există o preocupare majoră legată de utilizarea stenturilor acoperite, şi anume posibila pierdere a vaselor colaterale pre-existente însoţită de deteriorare acută în cazul ocluziei stentului-grefă; totuşi, această ipoteză nu a fost confirmată încă prin dovezi. O altă strategie propusă pentru a împiedica hiperplazia intimală este reprezentată de stenturile farmacoactive (SF). Primele studii clinice pilot (SIROCCO 1 şi II) care au comparat stenturile acoperite cu sirolimus cu stenturile simple de nitinol utilizate la nivelul AFS nu au reuşit să demonstreze diferenţe importante şi semnificative între cele două grupuri de tratament. Deoarece leziunile complexe, lungi, sunt de obicei prezente la pacienţii cu ICM, recanalizarea endovasculară cu succes a AFS poate fi obţinută uneori numai prin angioplastie subintimală (ASI). ASI a fost asociată cu rate mari de salvare a membrului, cuprinse între 85% şi 90% după 1 an, în ciuda unei rate de permeabilitate primară la 1 an redusă, de 50%. O problemă importantă ridicată de popularitatea intervenţiilor endovasculare, în special în cazul leziunilor complexe, este reprezentată de posibila modificare a nivelului intervenţiilor deschise ulterioare, după eşecul intervenţiei endovasculare. Joels şi colab. au raportat că problema modificării nivelului unei intervenţii deschise practicate după eşecul unei intervenţii endovasculare este acceptabilă şi, chiar dacă nivelul se modifică, acest lucru nu înseamnă obligatoriu rezultate clinice diferite. Ei au demonstrat că numai 23 din cei 276 de pacienţi supuşi unei recanalizări endovasculare a AFS s-au prezentat cu eşecul precoce al intervenţiei şi că acest eşec a modificat nivelul intervenţiei deschise ulterioare numai la o treime dintre pacienţi. Amputaţia datorată eşecului precoce a fost necesară la un singur pacient (0,4%). Totuşi, aceşti cercetători nu au inclus leziunile TASC D. Faptul că pacienţii cu ICM pot necesita intervenţii ulterioare (deschise sau endovasculare) pentru salvarea membrului, chiar şi după o intervenţie endovasculară eşuată, este susţinut de Ryer şi colegii săi. Intervenţia chirurgicală Intervenţia de bypass a fost şi a rămas standardul de aur pentru tratamentul leziunilor lungi ale AFS. Vena safenă mare este cel mai bun vas care poate fi folosit în intervenţia de bypass infrainghinal. Bypass-ul femuro-popliteu efectuat deasupra genunchiului are o rată de permeabilitate de 77,2% după 5 ani la pacienţii cu claudicaţie şi 69,4% la pacienţii cu ICM, dacă este folosită vena safenă drept canal vascular. Bypass-ul autolog cu venă safenă mare efectuat sub genunchi are rate de permeabilitate primară similare cu cel efectuat deasupra genunchiului. Pentru ICM, au fost raportate rate de salvare a membrului de 86,9% (± 7,6%) la 2 ani după bypass-ul femuro-popliteu deasupra genunchiului cu grefă venoasă neinversată. Canalele venoase sunt mai performante decât grefele sintetice indiferent de materialul folosit (dacron sau PTFE). Acelaşi lucru este valabil şi pentru canalele venoase prelevate de la nivelul braţului comparativ cu bypass-urile cu grefe sintetice, la pacienţii cu ICM. Studiul BASIL este singurul studiu clinic randomizat care a comparat o strategie cu PTA iniţială şi o strategie cu bypass chirurgical iniţial la pacienţi cu ischemie severă a membrelor; nu a identificat diferenţe între supravieţuirile fără amputaţie din cele două grupuri. Totuşi, în cazul pacienţilor care au supravieţuit mai mult de 2 ani după intervenţia iniţială, pacienţii randomizaţi la bypass-ul chirurgical au avut supravieţuiri fără amputaţie şi generale superioare. Rezultate mai puţin favorabile au fost raportate de Lepantalo şi colaboratorii săi pentru intervenţiile cu stent-grefă într-un studiu randomizat, multicentric întrerupt prematur (din cauza rezultatelor dezavantajoase din grupul tratat cu stent-grefă) care a comparat intervenţiile cu stent-grefă şi bypass-ul cu material sintetic pentru ocluziile AFS (ocluzii TASC II B şi C). Spre deosebire de alte studii, care au inclus în principal pacienţi cu claudicaţie intermitentă, acesta a inclus numai pacienţi cu ICM pe baza unor criterii riguroase de includere şi au raportat corespunzător modul de secretizare. Ei au raportat rate de permeabilitate primară şi secundară la 1 an semnificativ mai mici în grupul tratat cu stent-grefă comparativ cu grupul tratat prin bypass, de 46% faţă de 84% şi respectiv de 63% faţă de 100%. În total, rezultatele acestor studii favorizează în continuare utilizarea bypass-ului femuro-popliteu în detrimentul intervenţiilor cu stent-grefă la pacienţii cu ICM şi cu leziuni lungi ale AFS, în special în prezenţa ocluziilor lungi. Sunt necesare SCR viitoare care să compare aceste modalităţi terapeutice (şi cu endogrefa heparinizată) în subgrupuri specifice de pacienţi cu ICM, pentru a permite tragerea unor concluzii definitive despre aceste terapii. Intervenţiile hibrid Intervenţiile hibrid care asociază chirurgia la nivelul AFC sau bypass-ul originii distale cu angioplastia AFS reprezintă o altă variantă de tratament al leziunilor AFS. Intervenţiile hibrid studiate sunt extrem de diverse şi, din acest motiv, nu pot fi prezentate cifre pentru ratele de permeabilitate şi de salvare a membrului. Ratele de permeabilitate după intervenţiile hibrid sunt extrem de variate, fiind cuprinse între 84% pentru rata de permeabilitate primară la 3 ani şi 58% după 41 de luni de monitorizare. Totuşi, ratele raportate de salvare a membrului la 3 ani după intervenţie depăşesc 80%. De asemenea, în cadrul unei intervenţii hibrid este posibilă efectuarea unei endarterectomii la distanţă a arterei femurale superficiale (EDAFS). Ratele de permeabilitate din studiile retrospective sunt promiţătoare până în prezent, fiind cuprinse între 61 - 69% după 18 - 33 luni. În studiul REVAS, au fost comparate EDAFS şi bypass-ul de deasupra genunchiului folosite pentru tratamentul leziunilor TASC C şi D ale AFS. Ratele de perrneabilitate primară după 1 an au fost de 61% pentru EDAFS şi 73% pentru bypass, iar ratele de permeabilitate secundară au fost similare, de 79%. Balonul farmacoactiv, crioplastia, balonul tăietor, laser excimer Baloanele farmacoactive, folosite cu succes pentru angioplastia arterelor coronare, nu au fost studiate pe scară largă în cazul arterelor femuro-poplitee. Datele disponibile obţinute pe termen scurt după folosirea baloanelor farmacoactive pentru PTA în regiunea femuropoplitee sunt încurajatoare, dar aceste studii s-au concentrat în principal asupra leziunilor relativ scurte şi au abordat aproape exclusiv pacienţi cu claudicaţie. Sunt necesare monitorizarea de durată şi studii randomizate de dimensiuni mai mari pentru a clarifica beneficiul pe care îl pot aduce baloanele farmacoactive pe termen lung. Aceste studii trebuie să includă un număr suficient de pacienţi cu ICM pentru a trage concluzii rezonabile referitoare la acest subgrup de pacienţi. Nu există date despre comparaţia directă dintre crioplastie, baloanele tăietoare şi laserul excimer şi tratamentul convenţional endovascular la pacienţii cu ICM. Crioplastia pare să nu ofere beneficii în regiunea femuro-poplitee. Baloanele tăietoare au un design scurt şi, din acest motiv, utilizarea lor este limitată pentru leziunile lungi ale AFS. Utilizarea laserului excimer s-a dovedit a fi eficace în ICM, dar nu există dovezi care să susţină superioritatea sa comparativ cu angioplastia convenţională sau angioplastia subintimală în ICM. Avându-se în vedere problemele generate de utilizarea clasificării din ghidul TASC a leziunilor aterosclerotice - în special diferenţele mari de interpretare interindividuală care generează interpretări problematice ale rezultatelor terapeutice publicate în literatura de specialitate - se propune o clasificare simplificată bazată pe lungimea leziuniii, în locul unor descrieri complexe anatomo-regionale. Studiile viitoare care vor folosi această clasificare trebuie sa-i demonstreze aplicabilitatea şi eventual necesitatea unor subclasificări, ex. leziuni ocluzive sau stenotice. ICM (parţial) bazată pe leziuni ale AFS --------------------------------------- ● Lungimea leziunii < 5 cm ---------- PTA cu stentare provizorie ● Lungimea leziunii 5 - 15 cm ------ PTA cu stent auto-expandabil ● Lungimea leziunii > 15 cm Starea generală permite intervenţia chirurgicală deschisă Da ---- Intervenţie deschisă de bypass (în special la pacienţii mai tineri şi cu leziuni ocluzive): 1. Venos 2. Sintetic Nu ----- Alternativa la intervenţia deschisă: 1. Stent-grefa 2. Endarterectomie la distanţă 3. (Terapii celulare care vor fi dezvoltate în viitor) Recomandări Este necesar un sistem de clasificare nou şi îmbunătăţit pentru leziunile din boala arterială periferică, pentru ameliorarea interpretărilor interindividuale, deoarece acest aspect este deficitar în cazul clasificării TASC. De aceea, am recomanda un sistem bazat pe lungimea leziunii care să clasifice leziunile în scop de cercetare şi pentru managementul clinic (clasificarea EUSC). Cercetări viitoare trebuie să demonstreze aplicabilitatea şi reproductibilitatea clasificării şi valoarea suplimentară a unei posibile subdivizări în leziuni stenotice şi ocluzive. (Nivel 5; Clasă D) Pentru leziunile scurte ale AFS(< 5 cm) este preferat tratamentul prin angioplastie. Stentarea leziunilor scurte trebuie efectuată numai dacă prin aplicarea PTA s-au obţinut rezultate nesatisfăcătoare. (Nivel 1a; Clasă B) Pentru leziunile intermediare ale AFS (5-15 cm) este preferat tratamentul prin PTA, cu stentare primară cu stent simplu de nitinol. (Nivel 1b; Clasă B) Valoarea suplimentară a stenturilor farmacoactive şi a Stenturilor-grefă PTFE urmează să fie demonstrată pentru pacienţii cu ICM. Atunci când se poate folosi o venă autologă pentru construcţia traiectului vascular, intervenţia de bypass reprezintă tratamentul preferat al leziunilor lungi ale AFS (> 15 cm), în special la pacienţii mai tineri. Deşi rezultatul unei prime abordări endovasculare este similar pe termen scurt cu cel al bypass-ului cu material sintetic în cazul leziunilor lungi ale AFS la pacienţii cu ICM, bypass-ul oferă rezultate superioare la pacienţii cu stare clinică mai bună şi trebuie să fie preferat la pacienţii la care speranţa estimată de viaţă depăşeşte 2 ani. (Nivel 1b; Clasă B) Pentru leziunile lungi ale AFS (> 15 cm), tratamentul endovascular (intraluminal sau subintimal) cu un stent-grefă pare acceptabil dacă starea pacientului contraindică o intervenţie deschisă. Valoarea stentului-grefă heparinizat nu a fost încă confirmată. (Nivel 3b; Clasă C) Intervenţiile hibrid reprezintă modalitatea terapeutică preferată indiferent de lungimea leziunii la pacienţii cu risc înalt care nu pot fi supuşi unei intervenţii chirurgicale deschise de bypass sau dacă nu există o venă potrivită pentru bypass, dacă este posibilă o intervenţie de revascularizare minim deschisă, de tipul EFC. (Nivel 2b; Clasă B) 10.2.4. Boala infrapoplitee În ciuda importanţei problemei, care în prezent este tot mai mare din cauza populaţiei diabetice şi vârstnice în continuă creştere, există un număr neaşteptat de mic de dovezi de calitate în literatura ştiinţifică, care să susţină o anumită strategie pentru pacienţii cu ICM şi boală infrapoplitee. Mai multe studii au demonstrat că revascularizarea chirurgicală reprezintă tratamentul standard pentru salvarea membrului la pacienţii cu ICM provocată de boala aterosclerotică a arterelor infrapoplitee, dar intervenţiile endovasculare practicate la nivelul leziunilor infrapoplitee reprezintă o opţiune mult mai puţin invazivă şi sunt considerate în prezent o alternativă viabilă la bypass-ul chirurgical în multe cazuri. 10.2.4.1 Revascularizarea chirurgicală a leziunilor infrapoplitee Din păcate, SRC şi studiile observaţionale care compară diverse tratamente aplicate pentru ICM raportează rar descrierea anatomică detaliată a bolii şi localizarea relativă a tratamentului; de aceea, nu pot fi trase concluzii specifice pentru pacienţii cu boală infrapoplitee izolată. Studiul PREVENT III a folosit o terapie moleculară inovatoare (edifoligide; ţintă falsă a factorului de transcripţie E2F) pentru a preveni eşecul grefei venoase la pacienţi supuşi unei revascularizări infrainghinale pentru ICM, şi a raportat o rată de mortalitate perioperatorie de 2,7%, rate de permeabilitate a grefei: primară şi secundară de 61 % şi 80%, şi rate de salvare a membrului şi de supravieţuire la 1 an de 88% şi respectiv 84%. La majoritatea celor 1404 pacienţi bypass-ul a fost anastomozat distal cu vasele tibiale sau pedale/plantare, dar nu a fost raportată o analiză separată a acestui subgrup. În studiul BASIL, numai 10% dintre anastomozele distale ale bypass-ului au fost localizate distal de arterele poplitee. Mai mult, design-ul studiului a inclus numai pacienţi la care au fost considerate adecvate şi terapia chirurgicală şi cea endovasculară, ceea ce înseamnă că cele mai complexe cazuri au fost tratate în afara acestui studiu clinic (probabil prin intervenţie chirurgicală). Deşi nu există SRC care să urmărească selectiv rezultatele grefelor din diferite materiale folosite pentru reconstrucţia prin bypass a arterelor infrapoplitee, există multe dovezi conform cărora venele oferă rezultate mai bune decât celelalte materiale. Permeabilitatea imediată şi pe termen lung este îmbunătăţită prin utilizarea autologă a venei safenă mare, indiferent dacă aceasta este in situ sau inversată. Anastomozele proximale (AFC, AFS sau artera poplitee) şi distale (arterele tibială şi pedale) ale bypass-urilor infrainghinale pot fi variate, în funcţie de extensia bolii aterosclerotice. După ce Veith a propus în 1981 "principiul bypass-ului scurt", a fost recomandată utilizarea unor regiuni mai distale pentru originea bypass-ului (bypass-uri poplitee - distale). Avantajele sunt reprezentate de reducerea disecţiei din regiunea inghinală, utilizarea unor grefe din materiale mai scurte şi reducerea timpului operator. O meta-analiză a intervenţiilor de bypass cu grefă venoasă poplitee - distală a raportat o rată de permeabilitate primară a grefei la 5 ani de 63 ± 4%, o rată de permeabilitate secundară de 70 ± 5% şi o rată de salvare a piciorului de 78 ± 4%. Atunci când vena safenă mare nu este disponibilă sau nu poate fi folosită, materialele alternative folosite pentru grefe includ vene autologe, material de allogrefă (venă crioprezervată şi allogrefă arterială) şi material sintetic, de tipul PTFE. O meta-analiză a intervenţiei de bypass cu allogrefă la nivelul arterelor infrapoplitee a identificat o rată redusă de permeabilitate la 5 ani (cuprinsă între 19% şi 30% pentru diferite grefe: venă prezervată la rece, artere crioprezervate, vene din cordon ombilical şi vene crioprezervate) şi rate reduse de păstrare a piciorului (cuprinse între 55% şi 60%). Rezultate mai bune în lipsa venei safenă mare au fost obţinute prin utilizarea unei alte vene autologe. Deşi această abordare are dezavantaje, cum ar fi necesitatea prelevării unei vene din regiuni aflate la distanţă şi construcţia unor grefe compuse, meta-analiza intervenţiilor de bypass cu grefe venoase autologe alternative au raportat rezultate mult superioare celor raportate pentru grefele non-autologe. Estimările cumulate la 5 ani au fost de 46,9% pentru permeabilitatea primară, 66,5% pentru permeabilitatea secundară şi 76,4% pentru păstrarea piciorului. Artera (sau arterele) radială poate fi folosită pentru revascularizarea de salvare a membrului dacă nu sunt disponibile alte vene autologe care ar putea fi folosite. În literatura ştiinţifică au fost raportate numai serii scurte de caz, care au inclus aproape în exclusivitate pacienţi diabetici. Utilizarea bypass-ului PTFE la nivelul arterelor infrapoplitee se asociază cu rezultate slabe pe termen lung. O meta-analiză a efectelor aleatorii a oferit estimări cumulate la 5 ani de 31% pentru permeabilitatea primară a grefei, 40% pentru permeabilitatea secundară şi 56% pentru păstrarea piciorului. Rezultatele au fost ceva mai bune pentru o serie de grefe PTFE asociate cu intervenţii ajutătoare la nivelul anastomozelor distale (grefe compuse din venă şi PTFE, patch-uri, manşoane şi fistule arterio-venoase), comparativ cu o serie de grefe PTFE neînsoţite de alte intervenţii. De asemenea, au fost raportate combinaţii între bypass-ul popliteal-distal şi tratamentul endovascular al leziunilor AFS, efectuate pentru a îmbunătăţi succesul tehnic şi rata de permeabilitate. Recomandări Vena safenă mare este superioară faţă de alte materiale şi trebuie să fie folosită preferenţial pentru intervenţiile de bypass le nivelul arterelor infrapoplitee. (Nivel 3b; Clasă B) Dacă vena safenă mare nu este disponibilă sau nu are o calitate corespunzătoare, se va prefera utilizarea unor grefe venoase autologe alternative (cu un singur segment sau compuse) în locul grefelor PTFE de bypass. (Nivel 4; Clasă C) 10.2.4.2. Revascularizarea endovasculară Angioplastia Scopurile primare ale angioplastiei infrapopliteale din ICM sunt reprezentate de restaurarea fluxului spre piciorul ischemic prin cel puţin unui ax vascular şi menţinerea permeabilităţii arterei tratate cât mai mult timp posibil, sau măcar cât este necesar pentru vindecarea ulcerelor, ameliorarea durerii şi pentru a evita recidiva ICM. În trecut, angioplastia infrapopliteală a fost rezervată pentru pacienţii cu leziuni stenotice scurte sau pentru cei care nu sunt candidaţi pentru intervenţia de bypass, dar în ultimii 5 - 10 ani, această intervenţie terapeutică a fost folosită tot mai des şi pentru leziuni tot mai complexe. Datorită evoluţiei înregistrată de tehnică şi disponibilităţii tot mai largi a materialelor specifice, unii autori susţin că abordarea endovasculară de primă intenţie a vaselor de sub nivelul genunchiului trebuie folosită preferenţial înaintea bypass-ului. Au fost propuse diferite abordări endovasculare, inclusiv prin puncţie femurală ipsilaterală, anterogradă sau controlaterală retrogradă, sau, mai recent, prin puncţie tibială anterioară sau posterioară retrogradă ori prin încrucişare retrogradă din arcul arterial pedal (tehnica arcului pedal plantar). Din păcate, nivelul de evidenţă pentru tratamentul endovascular al vaselor sub nivelul genunchiului este încă redus. Dacă se are în vedere lipsa SRC care să compare tehnicile chirurgicale şi cele endovasculare la pacienţi cu boală infrapopliteală. Cele mai relevante date din literatura de specialitate provin din extrapolarea SRC care au comparat rezultatele bypass-ului şi ale angioplastiei cu balon la diferite nivele la pacienţi cu ICM, şi din meta-analiza seriilor retrospective de cazuri în care nu au fost identificate erori sistematice. O altă modalitate de reducere a erorilor sistematice apărute în comparaţii este de ajustare a diferenţelor prin utilizarea analizei scorului de înclinaţie în cohorte de mari dimensiuni. Recent, au fost comparaţi pacienţi trataţi pentru ICM prin proceduri endovasculare de revascularizare şi prin intervenţii chirurgicale la nivelul arterelor crurale sau pedale. În seria generală, intervenţiile prin PTA şi prin bypass au obţinut rate similare de salvare a membrului după 5 ani (75,3% faţă de 76,0%), de supravieţuire (47,5% faţă de 43,3%) şi de supravieţuire în lipsa amputaţiei (37,7% faţă de 37,3%), sugerându-se astfel că PTA infrapopliteală, dacă este fezabilă, folosită ca strategie de primă intenţie va oferi aceleaşi rezultate pe termen lung ca şi intervenţia de bypass în ICM, dacă reintervenţiile chirurgicale sunt folosite în mod activ. Într-un subgrup de pacienţi care au fost supuşi revascularizării izolate infrapoplitee, PTA s-a asociat cu rate mai bune de salvare a membrului (75,5% faţă de 68,0%, p = 0,042). Atunci când poate fi aplicată, strategia de folosire de primă intenţie a PTA pare să ofere rezultate mai bune decât intervenţia chirurgicală de bypass infrainghinal la pacienţii cu vârste de cel puţin 80 de ani. Din păcate, singurul studiu clinic randomizat major care a comparat PTA cu intervenţia chirurgicală în boala ocluzivă a arterelor periferice (BASIL) a inclus pacienţi cu leziuni infrainghinale şi nu cu leziuni infrapopliteale izolate şi nu a raportat detalii despre segmentele anatomice tratate şi rezultatele relative. În consecinţă, nu este posibilă extrapolarea datelor, iar acest fapt limitează analiza rezultatelor oferite de angioplastie şi intervenţia chirurgicală în cazul pacienţilor cu boală crurală izolată. Într-o meta-analiză recentă a angioplastiei infrapoplitee efectuată în ICM care a inclus un număr mare de cazuri, estimarea cumulativă a succesului a fost de 89,0 ± 2,2% pentru rezultatele tehnice imediate, iar rata mortalităţii timpurii a fost de 1,8%. Dacă este comparată cu rezultatele meta-analizei referitoare la bypass-ul popliteal distal, durabilitatea angioplastiei infrapoplitee este limitată, dar beneficiul clinic este acceptabil deoarece rata de salvare a membrului de 82% după 3 ani nu este inferioară celei obţinute prin revascularizare chirurgicală, confirmându-se astfel că salvarea membrului nu depinde numai de ratele pe permeabilitate. Astfel, pentru evaluarea unei terapii la pacienţii cu ICM, trebuie urmărite rata de permeabilitate, dar şi rata de succes clinic. Intervenţiile secundare sunt mult mai frecvente după tratamentul endovascular al arterelor infrapoplitee. Încercările repetate de efectuare a angioplastiei, care nu sunt întotdeauna inofensive, au unele avantaje faţă de intervenţiile repetate de bypass, care sunt dificile şi nu sunt mereu fezabile. Recomandări Tratamentul endovascular al arterelor infrapoplitee poate asigura rate de salvare a membrului similare cu cele oferite de bypass-ul chirurgical, dar sunt însoţite de o mortalitate şi morbiditate procedurale mai reduse. Angioplastia este rezonabilă pentru tratamentul de primă intenţie al pacienţilor cu ICM şi leziune infrapoplitee în majoritatea cazurilor, dacă se are în vedere că procedura intervenţională nu exclude intervenţii chirurgicale ulterioare. (Nivel 4; Clasă C) Tratamentul chirurgical trebuie avut în vedere pentru leziuni anatomice mai complexe ale vaselor sub nivelul genunchiului sau în cazul eşecului intervenţiei endovasculare şi a persistenţei simptomelor clinice de ICM. (Nivel 4; Clasă C) Stentarea Noi tehnici endovasculare au fost propuse pentru îmbunătăţirea rezultatelor obţinute prin angioplastie simplă, iar acestea includ utilizarea stentului metalic simplu (cu balon expandabil sau stenturi auto-expandabile), a balonului şi stentului farmacoactiv, a crioplastiei, laserului şi aterectomiei. Datele referitoare la aceste tehnologii noi încă sunt obţinute mai ales din câteva SRC de mici dimensiuni şi din serii retrospective de cazuri, cu un număr limitat de pacienţi şi monitorizare clinică şi instrumentală relativ scurtă. Deşi prima utilizare a stenturilor în leziuni infrapoplitee a fost raportată cu peste 15 ani în urmă, au fost formulate mai multe îngrijorări referitoare la utilizarea lor, cu privire la riscul de fractură a stentului, restenozare, tromboză, şi la rolul probabil limitat al unei endoproteze cu acţiune locală introdusă într-un vas cu afectare difuză. Stentul cu balon expandabil: Fering şi colab. au fost primii care au demonstrat siguranţa şi utilitatea stentării primare a leziunilor infrapoplitee folosind stenturi coronariene, într-o serie retrospectivă de mari dimensiuni. Primul SRC care a abordat acest subiect a fost studiul InPeria publicat de Rand şi colab., care a investigat stenturile acoperite cu carbon în comparaţie cu angioplastia cu balon la nivelul arterelor infrapoplitee. Pentru grupul tratat cu stent, permeabilitatea primară cumulativă după 6 luni a fost de 83,7% (prag de restenozare 70%) şi de 79,7% (prag de restenozare 50%). Pentru PTA, permeabilitatea primară după 6 luni a fost 61,1 % (prag de restenozare 70%) şi de 45,6% (prag de restenozare 50%) (P< 0,05). Deşi rezultatele obţinute după 6 luni au fost superioare în grupul tratat prin stentare, monitorizarea clinică la 9 luni efectuată a demonstrat niveluri similare de ameliorare clinică şi salvare a membrului (95% faţă de respectiv 91%) şi rate similare de permeabilitate la 1 an, de aproximativ 60%. Până în prezent, nu sunt disponibile date obţinute din monitorizări mai îndelungate. Mai recent, au fost prezentate la întrunirile internaţionale date din trei SRC care au comparat soluţii noi pentru boala aterosclerotică infrapoplitee (deşi manuscrisele pentru publicare nu au fost prezentate încă). Aceste studii au descoperit că stenturile farmacoactive sunt superioare angioplastiei sau stenturilor metalice simple în cadrul revascularizării de sub nivelul genunchiului. În particular, studiul ACHILLES a demonstrat o permeabilitate primară mai bună pentru stenturile farmacoactive cu sirolimus şi cu balon expandabil comparativ cu angioplastia cu balon, în regiunea infrapoplitee, iar studiile YUKON şi DESTINY au demonstrat că stenturile farmacoactive amplasate sub nivelul genunchiului (un stent farmacoactiv cu sirolimus şi respectiv un stent farmacoactiv cu everolimus) şi un stent metalic simplu au oferit beneficii similare. Totuşi, nu s-a observat o diferenţă semnificativă între ratele de salvare a membrului. În ciuda rezultatelor încurajatoare din aceste SRC observate pentru stenturile farmacoactive de la nivelul vaselor infrapoplitee, trebuie remarcat că mai multe criterii de includere folosite în aceste studii au restricţionat înrolarea pacienţilor la cei cu manifestări limitate ale bolii aterosclerotice tibiale, fiind incluşi pacienţii cu caudicaţie (Rutherford 3) şi excluşi cei cu pierderi tisulare severe (Rutherford 6). Alţi autori au raportat rezultate pozitive în urma stentării primare cu ajutorul stenturilor coronariene cu balon expandabil, farmacoactive, folosite pentru boala infrapoplitee în studii mici, nerandomizate, desfăşurate într-un centru unic. Aceste studii demonstrează obţinerea unor rezultate clinice favorabile cu stenturi farmacoactive în prima perioadă de monitorizare, cu rate de permeabilitate demonstrată angiografic semnificativ mai mari şi cu mai puţine reintervenţii din motive clinice, faţă de angioplastia simplă sau cu stenturi metalice simple. Totuşi, aceste rezultate trebuie să fie interpretate cu prudenţă deoarece aceste studii au avut dimensiuni mici iar intervalul de monitorizare a fost limitat. Este de remarcat că majoritatea acestor studii au fost sponsorizate de industria farmaceutică. Se anticipează că în viitorul apropiat vor fi publicate date complete despre monitorizarea pe termen mai lung a acestor pacienţi, inclusiv despre endpoint-urile clinice şi evaluarea vindecării plăgilor. Stenturile de nitinol auto-expandabile Principalele restricţii existente pentru utilizarea platformelor de stentare simple sau farmacoactive cu balon expandabil pentru vasele SNG sunt reprezentate de lungimile scurte existente şi de vulnerabilitatea la compresia externă (în special în treimea distală a arterelor tibiale anterioară şi posterioară). Din acest motiv, majoritatea studiilor disponibile sunt limitate la leziuni infrapoplitee scurte, focale, de până la 3 cm, care nu sunt reprezentative pentru leziunile tipice lungi ale vaselor de sub nivelul genunchiului. În prezent sunt disponibile pe piaţă stenturi de nitinol auto-expandabile lungi, cu ghidaj subţire, cu profil redus, care sunt concepute şi construite special pentru arterele infrapoplitee, dar datele clinice sunt încă limitate la studii nerandomizate, de mici dimensiuni. O analiză sistematică efectuată în colaborare şi o meta-analiză a studiilor clinice care s-au concentrat asupra stentării sub nivelul genunchiului a pacienţilor cu ICM a identificat 18 studii nerandomizate care au inclus peste 600 de pacienţi. Datele au demonstrat că stentarea efectuată cu stenturi cu balon expandabil sau autoexpandabile în cazul dilatării nesatisfăcătoare a balonului, s-a asociat cu rezultate satisfăcătoare de-a lungul unui interval median de urmărire de 12 luni după tratament: restenozarea dublă în interiorul stentului s-a observat în 25,7% din cazuri, permeabilitatea primară s-a obţinut în 78,9% din cazuri, ameliorarea clasei Rutherford s-a înregistrat în 91,3% din cazuri şi s-a reuşit salvarea membrului în 96,4% din cazuri. Subanalizele care s-au concentrat asupra tipului de dispozitiv au demonstrat că stenturile cu balon expandabil şi stenturile auto-expandabile care evită segmentele articulare sau vasele pedale au performanţe similare pe termen scurt şi mediu. În plus, datele disponibile sugerează superioritatea stenturilor farmacoactive faţă de stenturile metalice simple din punct de vedere al permeabilităţii primare şi nevoii de revascularizare. Recomandare Leziunile infrapoplitee scurte, focale, pot fi tratate cu ajutorul stenturilor farmacoactive, acestea asigurând rate îmbunătăţite de permeabilitate. (Nivel 2b; Clasă B) Stentul bioabsorbabil: Posibilitatea de a evita un implant metalic permanent (stent bioabsorbabil cu tehnologie de tip schelă) a apărut ca o tehnologie foarte interesantă prin care se combină prevenţia mecanică a recidivei vasculare cu avantajele unei perspective pe termen lung. Stentul bioabsorbabil ar putea permite desfăşurarea unui proces pozitiv de remodelare, cu lărgirea lumenului vascular care să compenseze apariţia hiperplaziei intimale sau a unor noi leziuni. Primele date publicate cu aplicabilitate pentru coronare despre un stent absorbabil polimeric cu eliberare locală de everolimus au fost foarte promiţătoare, demonstrând o eliminare aproape completă a hiperplaziei intimale şi a necesităţii de revascularizare după 1 an. Din păcate, aceleaşi rezultate promiţătoare nu au fost validate şi pentru vasele de sub nivelul genunchiului. Studiul prospectiv multicentric şi randomizat care a evaluat stenturile absorbabile cu magneziu infrapopliteale comparativ cu angioplastia (studiul AMS- INSIGHT 1) a indicat că tehnologia poate fi utilizată în siguranţă, dar nu şi-a demonstrat eficacitatea din punct de vedere al permeabilităţii pe termen lung comparativ cu PTA standard, la nivelul vaselor infrapopliteale. Date obţinute de la 117 pacienţi (147 membre cu ICM) au demonstrat rate de restenozare dublă semnificativ mai mari după 6 luni (68% faţă de 42%, p= 0,01) cu un ritm de pierdere a lumenului aproape de două ori mai mare. Trebuie precizat că stentul stenturile absorbabile cu magneziu nu au fost farmacoactive. Recomandare Stenturile metalice absorbabile din generaţia actuală nu şi-au demonstrat superioritatea din punct de vedere al permeabilităţii pe termen lung faţă de PTA standard la nivelul vaselor infrapopliteale. Sunt necesare modificări de design ale stenturilor şi va fi necesară efectuarea unor studii clinice viitoare înainte de posibila aplicare pe scară largă a acestei tehnologii. (Nivel 1 b; Clasă B) Balonul farmacoactiv Ideea de a folosi un cateter cu balon pentru a administra medicamentul cu acţiune împotriva restenozării direct în zona arterială afectată este extrem de interesantă. Planul de a reduce riscul de restenozare fără modificarea ireversibilă a structurii vasului de sânge reprezintă o perspectivă nouă şi interesantă, dar datele clinice disponibile sunt limitate. În prezent, sunt comparate într-o manieră randomizată două sisteme de cateterizare cu balon acoperite cu paclitaxel şi PTA standard cu cateter cu balon fără acţiune farmacologică, folosite în tratamentul leziunilor infrapopliteale. Nu sunt disponibile date preliminare. Este posibil ca în viitorul apropiat utilizarea baloanelor farmacoactive pentru tratamentul vaselor sub nivelul genunchiului să se impună în practica curentă datorită dovezilor de eficacitate în reducerea ratelor de restenozare şi limitărilor asociate cu alte tehnici disponibile. Totuşi, eficacitatea clinică a baloanelor farmacoactive trebuie să aibă o importanţă covârşitoare în decizia de alegere a acestora. Recomandare Angioplastia cu balon farmacoactiv este o tehnologie promiţătoare pentru pacienţii cu ICM şi leziuni vasculare infrapopliteale. Totuşi, înainte de implementarea ei pe scară largă în practica clinică, rezultatele studiilor pilot trebuie să fie confirmate de SRC în care pacienţii să fie monitorizaţi pe termen scurt şi lung. (Nivel 4; Clasă D) 10.2.5 Opţiuni terapeutice în ICM care nu presupun reconstrucţia vasului Simpatectomia lombară Simpatectomia lombară poate fi efectuată pe cale chimică sau chirurgicală. Studiile care să compare direct simpatectomia lombară cu un tratament conservator în cazul pacienţilor cu ICM sunt limitate. Numărul mic de studii randomizate care au fost desfăşurate nu au reuşit să demonstreze efectele benefice asupra endpoint-urilor obiective, de pildă asupra ratei de amputaţie, mortalităţii sau indicelui tensional gleznă-braţ. Totuşi, simpatectomia lombară are un efect benefic asupra endpoint-urilor subiective, cum ar fi ameliorarea durerii de repaus. Aceasta din urmă a fost confirmată în mod repetat în numeroase studii de cohortă. De asemenea, aceste studii au sugerat şi o mai bună vindecare a ulcerelor. Simpatectomiile lombare chimică şi chirurgicală par să aibă rezultate la fel de bune şi pot oferi beneficii şi pacienţilor diabetici. Recomandare Simpatectomia lombară, efectuată pe cale chirurgicală sau chimică, nu trebuie să fie considerată o opţiune pentru împiedicarea amputaţiei. Totuşi, simpatectomia lombară chimică poate fi avută în vedere la pacienţii cu ICM care nu pot fi supuşi unei revascularizări, pentru ameliorarea simptomatologiei. (Nivel 2a; Clasa B) Stimularea măduvei spinării (SMS) Stimularea medulară se realizează printr-o tehnică în care un pacemaker implantat activează cordoanele dorsale ale măduvei spinării printr-un electrod epidural. Primele studii au sugerat că acest dispozitiv ar putea juca un rol în salvarea membrului la pacienţii cu ICM. Totuşi, o meta-analiză recentă a studiilor randomizate care au evaluat efectele SMS nu au reuşit să demonstreze un efect benefic asupra ratei de amputaţie sau mortalităţii. S-a sugerat că unele subgrupuri de pacienţi ar putea beneficia de SMS, dar această afirmaţie nu a putut fi confirmată de rezultatele meta-analizei. Majoritatea studiilor randomizate au demonstrat ameliorarea durerii în grupul tratat cu SMS comparativ cu îngrijirile standard. Totuşi, ratele complicaţiilor sunt considerabile (12%), iar costurile tratamentului sunt mari. Recomandare Dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda stimularea medulară în tratamentul ICM. (Nivel 1a; Clasa A) Terapia genică şi celulară Medicina regenerativă a stârnit mult interes ca potenţială strategie terapeutică pentru pacienţii cu boală arterială periferică, în special pentru cei cu ischemie critică a membrelor. Terapiile genice şi celulare angiogenice au fost studiate în context clinic după obţinerea unor rezultate promiţătoare în experimentele pe animale. Au fost efectuate studii pilot timpurii pentru diverse terapii genice care abordează factorul de creştere a endoteliului vascular (VEGF), factorul de creştere a fibroblastelor (FGF) şi factorul de creştere a hepatocitelor (HGF), iar rezultatele au fost promiţătoare. În general, studiile care au urmat, de dimensiuni mai mari, nu au reuşit să confirme observaţiile promiţătoare ale studiilor pilot şi, din acest motiv, terapia genică este folosită doar în cercetarea clinică. De exemplu, studiul TAMARIS de mari dimensiuni a randomizat 525 de pacienţi cu ICM la care revascularizarea nu era viabilă la tratament cu FGF 1 neviral sau placebo. Studiul nu a reuşit să demonstreze că FGF este eficace din punct de vedere al reducerii amputaţiilor majore sau decesului şi amputaţiilor la aceşti pacienţi. Studii care au investigat posibila utilizare a terapiilor celulare în ICM sunt foarte heterogene: au fost administrate cantităţi diferite de celule, prin căi diferite de administrare, au fost administrate celule din surse variate şi de tipuri variate. Recent, Fadini şi colab. au efectuat o meta-analiză a studiilor clinice are au folosit terapii celulare la pacienţi cu boală arterială periferică. Aceste studii au demonstrat aproape în unanimitate îmbunătăţiri ale endpoint-urilor obiective şi subiective; totuşi, concluziile bazate pe aceste studii sunt limitate în mare parte de dimensiunile mici ale loturilor şi design-ul nerandomizat al acestor studii. Sunt necesare studii de mari dimensiuni, randomizate şi controlate cu placebo, care să se concentreze asupra endpoint-urilor relevante din punct de vedere clinic, pentru a se putea confirma rezultatele promiţătoare şi pentru a se putea răspunde la întrebările rămase în legătură cu terapia celulară, de exemplu care poate fi calea optimă de administrare şi sursa celulelor. Recomandare Există date care sugerează potenţialul promiţător al terapiilor celulare pentru pacienţii cu ICM. Totuşi, înainte de implementarea clinică pe scară largă, rezultatele studiilor pilot trebuie să fie confirmate în studii clinice de mari dimensiuni, randomizate şi controlate cu placebo. Până atunci, terapia celulară şi cea genică trebuie folosite doar în scopul cercetării clinice. (Nivel 5; Clasa D) ----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
