Comisia de Supraveghere a Asigurãrilor va pãstra confidenţialitatea
informaţiilor cuprinse în aceastã declaraţie, cu excepţia cazurilor prevãzute
de legislaţia în vigoare.
Subsemnatul*2), ....................., în calitate de*3) .................,
(denumirea asigurãtorului/reasigurãtorului)
declar pe propria rãspundere urmãtoarele:
1. Deţin participaţii (acţiuni, pãrţi sociale) la urmãtoarele societãţi
comerciale*4):
a) în România ..................................;
b) în state membre .............................;
c) în state terţe .............................. .
2. Valoarea dividendelor încasate în ultimii 5 ani de la societãţile
comerciale la care deţin participaţii este urmãtoarea*5): ................. .
3. Veniturile obţinute din activitatea de bazã şi din alte activitãţi cu
scop lucrativ pe care le-am desfãşurat în ultimii 5 ani sunt urmãtoarele:
a) din activitatea de bazã - defalcat, pe fiecare an:
...........................................................................
..........................................................................;
b) din alte activitãţi cu scop lucrativ - defalcat, pe fiecare activitate
şi pe fiecare an:
...........................................................................
4. Deţin depozite în valutã în strãinãtate, în sumã de:
...........................................................................
5. Deţin depozite la instituţii de credit, participaţii la fonduri de
investiţii sau la alte organisme de plasament colectiv în valori
mobiliare din România, în sumã de:
- în lei .....................................................;
- în valutã ................................................. .
6. Deţin alte creanţe, fiecare având o valoare egalã sau mai mare decât
echivalentul în lei al sumei de 5.000 euro (inclusiv obligaţiuni, titluri de
stat etc.), în România sau în strãinãtate:
.............................................................................
7. Datorii/debite cãtre:
a) persoane juridice ....................................;
b) persoane fizice ......................................;
c) alţi terţi .......................................... .
Subsemnatul, .............................., cunoscând prevederile art. 292
din Codul penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria rãspundere cã
toate informaţiile şi documentele sunt complete şi conforme cu realitatea şi
cã nu existã alte fapte relevante care trebuie aduse la cunoştinţa Comisiei
de Supraveghere a Asigurãrilor.
Data Semnãtura
............... ................
________
*1) Aceastã declaraţie se completeazã personal de cãtre persoanele fizice
acţionari sau acţionari semnificativi ai asigurãtorului/reasigurãtorului,
precum şi de cele care doresc sã devinã acţionari semnificativi pentru prima
datã. Declaraţia se întocmeşte potrivit acestui model, în formã
tehnoredactatã; este obligatoriu a se furniza toate informaţiile solicitate.
*2) Se înscriu: numele şi prenumele, data şi locul naşterii, domiciliul
stabil şi, dacã este cazul, domiciliul de reşedinţã, seria şi numãrul actului
de identitate sau, dacã este cazul, seria şi numãrul paşaportului, data
expirãrii şi emitentul documentului de identificare, codul numeric personal
(CNP).
*3) Se înscrie: acţionar sau acţionar semnificativ la .......; în cazul
persoanelor prevãzute la art. 3 din norme, se înscrie: notificator
pentru .................. .
*4) Se înscriu: denumirea completã, sediul social al societãţii comerciale,
numãrul de înregistrare la oficiul registrului comerţului şi codul unic de
înregistrare, obiectul de activitate al acesteia, suma şi procentul
participaţiei deţinute.
*5) Se indicã valoarea dividendelor încasate anual de la fiecare societate
comercialã precizatã la pct. 1.