┌──────────────────────────────────────┐
│1. Am beneficiat de cea mai bună │
│îngrijire; de exemplu, ajutor cu │
│igiena personală: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│2. Am primit cea mai bună asistenţă │
│medicală posibilă: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│3. Am beneficiat de o ameliorare │
│eficientă a durerii: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│4. Am beneficiat de examinări şi │
│tratamente într-un interval de timp │
│acceptabil: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│5. Am beneficiat de alimentaţie │
│corespunzătoare: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│6. Am avut acces la aparatura şi │
│echipamentele necesare îngrijirilor │
│medicale de care am beneficiat: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│7. Patul a fost confortabil: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│8. Am primit informaţii utile privind │
│modul în care urmau să fie efectuate │
│examinările şi tratamentele: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│9. Am primit informaţii utile despre │
│rezultatele examinărilor şi │
│tratamentelor: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│10. Am primit informaţii utile privind│
│autoîngrijirea după externarea din │
│unitatea sanitară; „cum ar trebui să │
│am eu grijă de mine“: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│11. Am primit informaţii utile despre │
│personalul medical pe perioada │
│internării: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│12. Am primit informaţii utile despre │
│asistenţii medicali pe perioada │
│internării: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│13. Mi-au fost aduse la cunoştinţă │
│eventualele riscuri şi drepturi pe │
│care le am în calitate de pacient: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│14. Medicii au dat dovadă de │
│implicare: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│15. Asistenţii medicali şi infirmierii│
│au dat dovadă de implicare: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│16. Medicii au dat dovadă de empatie: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│17. Asistenţii medicali şi infirmierii│
│au dat dovadă de empatie: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│18. Medicii m-au tratat cu respect: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│19. Asistenţii medicali şi infirmierii│
│m-au tratat cu respect: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│20. Personalul medical mi-a acordat │
│atenţia cuvenită pe perioada │
│internării: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│21. Asistenţii medicali mi-au acordat │
│atenţia cuvenită pe perioada │
│internării: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│22. Condiţiile din secţie au fost │
│corespunzătoare: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│23. Personalul medical a avut o │
│atitudine corespunzătoare în relaţia │
│cu aparţinătorii: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
├─────────┴──────────┴──────┴──────────┤
│24. Am primit îngrijiri în funcţie de │
│solicitările şi nevoile mele, nu de │
│procedurile personalului: │
├─────────┬──────────┬──────┬──────────┤
│[ ] Deloc│[ ] │[ ] De│[ ] │
│de acord │Parţial de│acord │Perfect de│
│ │acord │ │acord │
└─────────┴──────────┴──────┴──────────┘