┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐
│denumirea şi cantitatea fiecãrui constituent al │ │ │
│produsului, inclusiv denumirea comunã internaţionalã │ │ │
│(dacã existã o asemenea denumire sau o referire la │ │ │
│denumirea chimicã relevantã), precum şi descrierea │ │ │
│caracteristicilor calitative ale acestora │ │.................│
└─────────────────────────────────────────────────────────┘ └─────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐
│documente din care sã rezulte evaluarea riscurilor │ │ │
│psihoactive pe care le-ar putea prezenta │ │.................│
└─────────────────────────────────────────────────────────┘ └─────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐
│documentaţie privind descrierea metodei de fabricaţie şi │ │ │
│de control utilizate de fabricant │ │.................│
└─────────────────────────────────────────────────────────┘ └─────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐
│explicaţiile privind mãsurile de precauţie şi siguranţã │ │ │
│ce trebuie luate pentru ca produsul sã nu fie sau sã nu │ │ │
│poatã fi recomandat pentru consum uman │ │.................│
└─────────────────────────────────────────────────────────┘ └─────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐
│rezultatele testelor fizico-chimice, biologice sau │ │ │
│microbiologice şi toxicologice, dupã caz │ │.................│
└─────────────────────────────────────────────────────────┘ └─────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐
│o machetã a ambalajului primar şi, dupã caz,a ambalajului│ │ │
│secundar, precum şi modalitatea de utilizare recomandatã │ │.................│
└─────────────────────────────────────────────────────────┘ └─────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐
│orice alte documente sau informaţii pe care le considerã │ │ │
│relevante pentru obţinerea autorizaţiei: (pentru DA, se │ │ │
│enumerã documentele depuse) │ │ │
│.................... │ │.................│
│.................... │ │.................│
│.................... │ │.................│
└─────────────────────────────────────────────────────────┘ └─────────────────┘
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ │Nr. oficial de înregistrare a probei │
│ Numele reprezentantului legal al │[][][][][][][][] │
│ operatorului, semnãtura şi adresa, │ │
│ seria şi numãrul B.I/CI. │Data │
│.....................................│[][][][][][][][] │
│.....................................│z z l l a a a a │
│.....................................│ │
│.....................................│ │
│.....................................│Ora: │
│.....................................│[][][][] │
│ │ │
├──────────────────────┬──────────────┴──────────────────────────────────────┤
│Denumirea operatorului│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa operatorului │ │
├──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│CUI/CNP │ │
├──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi adresa │ │
│producãtorului │ │
├──────────────────┬───┴──────────────┬────────────────┬─────────────────────┤
│ │ fabricã │ depozit │ magazin │
│ Provenienţa ├──────────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│ probelor │ │ │ │
│ (adresa) │ │ │ │
├──────────────────┴─────┬────────────┴─┬──────────────┴┬────────────────────┤
│ │ Denumirea │ Lotul │ Data fabricaţiei/ │
│ │ │ │ Valabilitate │
│ ├──────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│Identificarea produsului│ │ │ │
│ ├──────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│ │ Tipul │Nr. unitãţi de │ Cantitatea/ │
│ │ ambalajului │ ambalaj │Unitatea de ambalaj │
│ ├──────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Nr. sigiliului probei │ Nr. sigiliului contraprobei │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ Semnãtura şi ştampila operatorului │Institutul pentru Controlul Produselor│
│ care a solicitat analiza │ Biologice şi Medicamentelor │
│ │ de Uz Veterinar │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│Codul CAEN│ Numãr │Operaţiuni│Denumirea │Compoziţia│ Forma de │ Ţara de │
│ │ operator │ │produsului│ chimicã │prezentare│ origine │
│ │ │ │ │ │autorizatã│ │
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┘