┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┐
│ │Materia primă utilizată, prevăzută la art. 2 alin. (2) din normele │ │ │ │
│ │tehnice aprobate prin Ordinul viceprim-ministrului, ministrul │ │ │ │
│ │agriculturii şi dezvoltării rurale, al ministrului sănătăţii şi al │Alte ingrediente utilizate │Produs finit rezultat │Verificat │
│ │preşedintelui Autorităţii Naţionale pentru Protecţia Consumatorilor nr. │ │ │(inspector │
│ │1.541/1.219/433/2014 │ │ │de │
│Nr. ├─────────┬──────────┬───────────┬────┬──────────┬───────┬───────────────┼──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┼───────────┬──────────┬────────────────┤specialitate│
│crt.│ │ │Documentul │ │ │Nr. │Conţinutul în │ │ │ │ │ │Nr. lot/ │ │Concentraţie │- semnătura)│
│ │Denumirea│Furnizorul│de │U.M.│Cantitatea│buletin│zaharuri │Denumirea/│Denumirea/│Denumirea/│Denumirea/│Denumirea/│Data │Cantitatea│alcoolică (* │ │
│ │ │ │provenienţă│ │ │analiză│fermentescibile│cantitatea│cantitatea│cantitatea│cantitatea│cantitatea│fabricaţiei│(mii hl) │vol. alcool %) │ │
│ │ │ │ │ │ │ │(g/U.M.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼──────────┼───────────┼────┼──────────┼───────┼───────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┬──────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │dobândită│totală│ │
├────┼─────────┼──────────┼───────────┼────┼──────────┼───────┼───────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼───────────┼────┼──────────┼───────┼───────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼───────────┼────┼──────────┼───────┼───────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼───────────┼────┼──────────┼───────┼───────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────┼────────────┤
│4. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼───────────┼────┼──────────┼───────┼───────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────┼────────────┤
│5. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼───────────┼────┼──────────┼───────┼───────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────┼────────────┤
│6. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴──────────┴───────────┴────┴──────────┴───────┴───────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┴─────────┴──────┴────────────┘