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│ │ │ │Dosar de │ │ │ │ │ │ │ │ │Venit │ │
│ │ │ │pensie/ │ │ │ │ │ │ │ │ │(total │ │
│ │ │ │Nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │sau │ │
│Codul │ │Numele şi │certificat│Localitatea│ │Nr. │ │ │ │ │Oficiul│mediu │Cod/ │
│judeţului│CNP│prenumele │de │de │Strada│clădirii│Blocul│Scara│Etajul│Ap.│poştal │per │Observaţii│
│ │ │beneficiarului│handicap/ │domiciliu │ │ │ │ │ │ │ │membru │(0/1/2) │
│ │ │ │Dispoziţie│ │ │ │ │ │ │ │ │de │ │
│ │ │ │de primar │ │ │ │ │ │ │ │ │familie)│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │^2 │ │
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