┌────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Denumirea/│Codul de│ Adresa │ Nr. şi │ │
│crt.│Numele şi │ identi-│ │ data │ Date de identificare a autovehiculului │
│ │prenumele │ ficare │ │înregis-├───────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───────┬──────┬───────┬─────┬─────────┬────────┤
│ │ proprie- │fiscală │ │trării │Catego-│Marca │Tipul/│Seria │Nr. de│ Data │Capaci-│Valoa-│ Mod de│Rulaj│Aspectul/│Nivelul │
│ │ tarului │ │ │cererii │ ria │ │ Vari-│şasiu-│omolo-│primei│tatea │rea │ echi- │mediu│ Starea │ de │
│ │ │ │ │de sta- │ │ │ anta │lui/ │gare │ înma-│cilin- │combi-│ pare*)│anual│generală │ dotare │
│ │ │ │ │bilire a│ │ │ │Nr. de│ │tricu-│drică │nată ├───┬───┤ ├────┬────┼──┬──┬──┤
│ │ │ │ │timbru- │ │ │ │iden- │ │lări/ │(cmc) │ a │AS │AC │ │ E │ I │ A│ B│ C│
│ │ │ │ │ lui │ │ │ │tifi- │ │ Data │ │emişi-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │care │ │fabri-│ │ei de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │caţiei│ │CO(2) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(grame│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ /km) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───┼───┼─────┼────┼────┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───┼───┼─────┼────┼────┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───┼───┼─────┼────┼────┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───┼───┼─────┼────┼────┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┴──────┴───┴───┴─────┴────┴────┴──┴──┴──┘
- continuare -
┌───────────────┬────────┬───────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Seria cărţii │Obiectul│ Decizie privind │ Informaţii privind │ Decizie privind stabilirea │ Informaţii privind │
│de identitate a│cererii │ stabilirea timbrului │ plata │ diferenţelor de sume │ plata diferenţelor │
│autovehiculului│ **) │ de mediu pentru │ │ reprezentând timbrul de │ pozitive │
│ │ │ autovehicule │ │ mediu │ │
│ │ ├─────┬────┬─────┬──────┼─────┬─────┬─────┬──────┼─────┬────┬──────┬──────────┼─────┬─────┬─────┬──────┤
│ │ │ Nr. │Data│ Nr. │ Suma │Tipul│ Nr. │Data │ Suma │ Nr. │Data│Nr. de│Diferenţe │Tipul│ Nr. │Data │ Suma │
│ │ │deci-│ │ de │repre-│docu-│ │ │ achi-│deci-│ │ evi- │(pozitive/│docu-│ │ │ achi-│
│ │ │ziei │ │ evi-│zen- │ men-│ │ │ tată │ziei │ │denţă │negative) │mentu│ │ │ tată │
│ │ │ │ │denţă│tând │tului│ │ │ -lei-│ │ │ a │ -lei- │lui │ │ │ -lei-│
│ │ │ │ │ a │tim- │ de │ │ │ │ │ │plăţii│ │ de │ │ │ │
│ │ │ │ │ plă-│brul │plată│ │ │ │ │ │ │ │plată│ │ │ │
│ │ │ │ │ ţii │ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │mediu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │-lei- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼────────┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼────────┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼────────┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼────────┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴────────┴─────┴────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┴────┴──────┴──────────┴─────┴─────┴─────┴──────┘
┌────┬─────────┬─────┬────────┬────────────┬──────────┬─────────┬───────────┬──────────┬────────┬───────┐
│Nr. │Categoria│Marca│ Tipul/ │ Seria │Numărul de│ Data │Capacitatea│ Nivelul │Modul de│Dotare │
│crt.│ │ │Varianta│ şasiului/ │omologare │ primei │cilindrică │emisiilor │echipare│ (aer │
│ │ │ │ │ Numărul de │ │înmatri- │ (cmc) │ de CO(2) │al auto-│condi- │
│ │ │ │ │identificare│ │ culări │ │(grame/km)│vehicu- │ţionat/│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │lului*) │ ABS/ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │airbag)│
├────┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├────┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴─────┴────────┴────────────┴──────────┴─────────┴───────────┴──────────┴────────┴───────┘
Verificat Întocmit
Funcţia .................... Funcţia ....................
Numele şi prenumele ............. Numele şi prenumele ..............
Data ....................... Data .......................
Semnătura .................. Semnătura .................
MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE ┌─────────────────────────┐
SIGLA Agenţia Naţională de Administrare Fiscală │ Sigla │
MFP*) Direcţia Generală Regională a Finanţelor │ D.G.R.F.P./D.G.A.M.C. │
Publice ......../D.G.A.M.C. └─────────────────────────┘
Unitatea fiscală ....................... Adresa: ..................
Nr. de înregistrare .................... Tel.: ....................
Data ................................... Fax: .....................
E-mail: ..................
Număr de înregistrare ca operator
de date cu caracter personal ..................
MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE ┌─────────────────────────┐
SIGLA Agenţia Naţională de Administrare Fiscală │ Sigla │
MFP*) Direcţia Generală Regională a Finanţelor │ D.G.R.F.P./D.G.A.M.C. │
Publice ......../D.G.A.M.C. └─────────────────────────┘
Unitatea fiscală ....................... Adresa: ..................
Nr. de înregistrare .................... Tel.: ....................
Data ................................... Fax: .....................
E-mail: ..................
Număr de înregistrare ca operator
de date cu caracter personal ..................