Solicitantul/Reprezentantul legal al solicitantului,
................................
(numele şi prenumele)
Semnãtura
.............
L.S.
.........
Data
........
┌───────────────────────────────────────────┐
│MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE │
│AGENŢIA NAŢIONALĂ DE ADMINISTRARE FISCALĂ │
│Unitatea fiscalã .................... │
│Nr. .........../.............. │
└───────────────────────────────────────────┘
APROBAT
───────────
Director executiv adjunct coordonator/
Şef administraţie adjunct coordonator,
........................................
Verificat Întocmit
────────── ────────────
Funcţia ........................ Funcţia ....................
Numele şi prenumele ............ Numele şi prenumele ........
Data ........................... Data .......................
Semnãtura Semnãtura
............... .............
┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Unitatea Trezoreriei Statului │
│ ............................... │
Conducãtorul │Aprobat programare pentru ridicarea numerarului în data de│
unitãţii fiscale, │ .................................................. │
................. │ Conducãtorul unitãţii Trezoreriei Statului, │
│ ............................................. │
│ Data ............. │
│ Şef compartiment, │
│ .................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────┘