┌────────────┐
101 │ ROMANIA │
DECLARATIE │ ┌───┐ │
PRIVIND IMPOZITUL PE PROFIT │ │MFP│ │
│ └───┘ │
Anul________ │ MINISTERUL │
│ FINANTELOR │
│ PUBLICE │
└────────────┘
Declaraţie rectificativã []
Se completeazã cu X
în cazul declaraţiilor
rectificative
A. Date de identificare ale plãtitorului
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Cod de identificare
fiscala |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumire _________________________________________________________________ │
│ │
│Judet _______________________ Localitate _________________________________ │
│ │
│Strada ___________________ Numar ______ Bloc ______ Scara ______ Ap.______ │
│ │
│Cod postal _________ Sector _______ Tel:_____ Fax ______ E-mail___________ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
B. Date privind impozitul pe profit
-Lei-
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. DENUMIRE INDICATORI SUME
crt.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1 Venituri din exploatare 1
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2 Cheltuieli de exploatare 2
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3 Rezultat din exploatare (rd. 1 - rd. 2) 3
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4 Venituri financiare 4
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5 Cheltuieli financiare 5
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6 Rezultat financiar (rd.4 - rd.5) 6
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7 Venituri extraordinare 7
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8 Cheltuieli extraordinare 8
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
9 Rezultat extraordinar (rd.7 - rd.8) 9
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
10 Rezultat brut (rd.3+rd.6+rd.9) 10
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11 Elemente similare veniturilor 11
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
12 Elemente similare cheltuielilor 12
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
13 Rezultat dupã includerea elementelor similare 13
veniturilor/cheltuielilor (rd.10+rd.ll-rd.l2)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
14 Amortizare fiscalã 14
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
15 Cheltuieli cu dobânzile şi diferenţele de curs 15
valutar reportate din perioada precedenta
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
16 Rezerva legalã deductibila 16
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
17 Rezerve deductibile constituite de: bãnci, 17
fonduri de garantare, societãţi de credit
ipotecar şi cooperative de credit
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
18 Alte sume deductibile 18
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
19 Total deduceri (total rd.14 pana la rd. 18) 19
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
20 Dividende primite de la altã persoanã
juridicã românã 20
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
21 Alte venituri neimpozabile 21
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
22 Total venituri neimpozabile (rd. 20+ rd. 21) 22
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
23 Profit /pierdere (rd. 13 - rd.19 - rd. 22) 23
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
24 Cheltuieli cu impozitul pe profit 24
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
25 Cheltuieli cu impozitul pe profitul/ venitul
realizat in strãinãtate 25
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
26 Amenzi, confiscãri, dobânzi pentru plata cu 26
întârziere şi penalitãţi de întârziere datorate
cãtre autoritãţile române sau strãine, altele
decât cele prevãzute în contractele comerciale
încheiate între persoane rezidente
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
27 Cheltuieli de protocol care depãşesc limita
prevãzutã de lege 27
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
28 Cheltuieli cu sponsorizarea 28
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
29 Cheltuieli cu amortizarea contabilã 29
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
30 Cheltuieli cu provizioanele şi cu 30
rezervele care depaşesc limita prevãzuta de lege
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
31 Cheltuieli cu dobânzile nedeductibile, care 31
nu sunt reportate pentru perioada urmãtoare
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
32 Cheltuieli cu dobânzi şi diferenţe de curs
valutar reportate pentru perioada urmãtoare 32
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
33 Cheltuieli aferente veniturilor nimpozabile 33
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
34 Alte cheltuieli nedeductibile 34
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
35 Total cheltuieli nedeductibile (rd. 24 la rd.34) 35
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
36 Total profit impozabil /pierdere fiscalã pentru 36
anul de raportare, înainte de raportarea
pierderii (rd. 23 + rd. 35)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
37 Pierdere fiscalã in perioada curenta, de reportat
pentru perioada urmatoare 37
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
38 Pierdere fiscalã de recuperat din anii precedenţi 38
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
39 Profit impozabil/Pierdere fiscalã, de recuperat
in anii urmãtori (rd.36 - rd.37 + rd.38) 39
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
40 Total impozit pe profit
(total rd. 40.1 la rd.40.4), din care: 40
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
40.1 Impozit aferent profitului ce se impune cu
cota de 25% 40.1
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
40.2 Impozit aferent profitului ce se impune cu
cota de 5% 40.2
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
40.3 Impozit aferent profitului ce se impune cu
cota de 10% 40.3
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
40.4 Impozit de 5% aplicat veniturilor din 40.4
activitãţi de natura barurilor de noapte,
cluburilor de noapte, a discotecilor şi
a cazinourilor
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
41 Total credit fiscal (total rd.41.1 la rd.41.3) 41
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
41.1 Credit fiscal extern 41.1
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
41.2 Impozit pe profit scutit 41.2
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
41.3 Reduceri de impozit pe profil calculate
potrivit legislaţiei in vigoare 41.3
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
42 Impozit pe profit datorat (rd. 40 - rd. 41) 42
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
43 Sume reprezentând sponsorizare/mecenat burse
private, in limita prevãzutã de lege 43
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
44 Impozit pe profit datorat final (rd. 42 - rd. 43) 44
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
45 Impozit pe profit stabilit în urma inspecţiei 45
fiscale pentru anul fiscal de raportare si care
se regãseşte in indicatorii din formular.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
46 Impozit pe profit declarat pentru anul de 46
raportare prin Declaraţiile privind obligaţiile
de plalã la bugetul general consolidat
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
47 Diferenţa de impozit pe profil datorat
[(rd. 44 -(rd.45+rd.46)] 47
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Cod MFP 14.13.01.04
Nr. de evidenţã a plãţii*) .....................
Cod bugetar ....................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Prezenta declaraţie reprezintã titlu de creanta.
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals in acte publice, declar cã
datele din aceastã declaraţie sunt corecte si complete.
Numele ........................... ┌──────────────────────┐
Funcţia .......................... │Semnãtura şi ştampila │
└──────────────────────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal
Nr. înregistrare: .........................
Data: .....................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
*)Se genereazã automat cu ajutorul programului de asistenţa
┌────────────┐
120 │ ROMANIA │
DECONT │ ┌───┐ │
PRIVIND ACCIZELE │ │MFP│ │
│ └───┘ │
Anul________ │ MINISTERUL │
│ FINANTELOR │
│ PUBLICE │
└────────────┘
┌──────────────────────────────┐
│Declaraţie rectificativã [] │
│Se completeazã cu X │
│numai in cazul declaraţiilor │
│rectificative │
└──────────────────────────────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
DATELE DE IDENTIFICARE ALE PLĂTITORULUI
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Cod de identificare
fiscala |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumire _________________________________________________________________ │
│ │
│Judet _______________________ Localitate _________________________________ │
│ │
│Strada ___________________ Numar ______ Bloc ______ Scara ______ Ap.______ │
│ │
│Cod postal _________ Sector _______ Tel:_____ Fax ______ E-mail___________ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
I. PENTRU PRODUSELE SUPUSE ACCIZELOR ARMONIZATE
┌─────────────────────────────────────────────────┬────────────┬────┬──────────┐
│ Denumirea produsului │Cantitate │ UM │ Acciza │
│ sau a grupei de produse │livrata sau │ │ datorata │
│ │ importata │ │ (lei) │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│A. Bere, din care: │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│1. Bere produsa de producãtorii independenţi cu │ │ │ │
│ o capacitate de producţie anuala ce nu │ │ │ │
│ depãşeşte 200 mii hl │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│B. Vinuri: │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│1. Vinuri liniştite │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│2. Vinuri spumoase │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│C. Bãuturi fermentate, altele decât bere si │ │ │ │
│ vinuri: │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│1. Liniştite │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│2. Spumoase │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│D. Produse intermediare │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│E. Alcool etilic │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│TOTAL alcool si bãuturi alcoolice │ │ │ │
│ (rd.A +rd.B +rd.C +rd.D+ rd.E) │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│F. Produse din tutun, din care: │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│1.Ţigarete* │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│2. Ţigãri si ţigãri de foi │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│3. Tutun destinat fumatului, din care: │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│ 3.1. Tutun destinat rulãrii in ţigarete │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│G. Uleiuri minerale │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│1. Benzine cu plumb │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│2. Benzine fãrã plumb │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│3. Motorine │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│4. Pãcura │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│5. Gaze petroliere lichefiate, din care: │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│ 5.1. Utilizate in consum casnic │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│6. Gaz metan │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│7. Petrol lampant (inclusiv kerosen) │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│8. Benzen, toluen, xileni si alte amestecuri │ │ │ │
│ de hidrocarburi aromatice │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│Total I(rd.A+ rd.B+ rd.C+ rd.D+ rd.E+ rd.F+ rd.G)│ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│II Alte produse aceizabile conf. art. 208 din │ │ │ │
│<>Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu │ │ │ │
│modificãrile si completarile ulterioare │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│1.Cafea verde │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│2. Cafea prãjitã, inclusiv cafea cu înlocuitori │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│3. Cafea solubila, inclusiv amestecuri cu cafea │ │ │ │
│ solubila │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────┼────┼──────────┤
│Tolal II (rd.1+rd.2+rd.3) │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┴────────────┴────┴──────────┤
│III. ALTE PROPUSE SUPUSE ACCIZELOR AD- VALOREM conf. art.208 din Legea nr.571/│
│2003 privind Codul fiscal, cu modificarile si completãrile ulterioare │
├────────────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────┬────────┤
│ Denumirea produsului sau a │Contravaloarea│ Valoarea│Acciza │
│ grupei de produse │ bunurilor │in vama │datorata│
│ │ livrate │plus taxe│ (lei) │
│ │ exclusiv │vamale si│ │
│ │ accizele │alte taxe│ │
│ │ (lei) │speciale │ │
│ │ │ (lei) │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│1. Confecţii din blãnuri naturale │ │ │ │
│ (cu excepţia celor de iepure, oaie, │ │ │ │
│ caprã) │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│2. Articole din cristal │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│3. Bijuterii din aur şi/sau din platina, cu │ │ │ │
│ excepţia verighetelor │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│4. Produse de parfumerie │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 4.1. Parfumuri, din care: │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 4.1.1. Ape de parfum │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 4.2. Ape de toaleta, din care: │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 4.2.1. Ape de colonie │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│5. Aparate video de înregistrat sau de │ │ │ │
│ reprodus, chiar incorporand un receptor │ │ │ │
│ de semnale videofonice; combine audio │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│6. Dublu radiocasetofoane cu redare de pe │ │ │ │
│ bandã magneticã sau compact disc │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│7. Aparate de luat imagini fixe şi alte │ │ │ │
│ camere video cu inregistrare; aparate │ │ │ │
│ fotografice numerice │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│8. Cuptoare cu microunde │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│9. Aparate pentru conditionat aer, de perete│ │ │ │
│ sau de ferestre, formand un singur corp │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│10. Arme de vânatoare şi arme da uz │ │ │ │
│ individual, altele decât cele de uz │ │ │ │
│ militar sau da sport │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│11. Iahturi şi bãrci cu: motor pentru │ │ │ │
│ agrement │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│12. Autoturisme si autoturisme de teren │ │ │ │
│ (inclusiv din import rulate) │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 12.1. echipate cu motor cu benzina: │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 12.1.1. cu capacitatea cilindricã sub │ │ │ │
│ 1.601 cmc │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme noi │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme rulate │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 12.1.2 ca capacitatea cilindricã intre │ │ │ │
│ 1.601 si 1.800 cmc │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme noi │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme rulate │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 12.1.3. cu capacitatea cilindrica │ │ │ │
│ intre 1.801 si 2.000 cmc │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme noi │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme rulate │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 12.1.4. cu capacitatea cilindrica │ │ │ │
│ intre 2.001 si 2.500 cmc │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme noi │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme rulate │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 12.1.5. cu capacitatea cilindrica │ │ │ │
│ peste 2.500 cmc │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme noi │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme rulate │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 12.2. echipate cu motor Disel: │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 12.2.1. cu capacitatea cilindrica │ │ │ │
│ sub 1.601 cmc │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme noi │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme rulate │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 12.2.2. cu capacitatea cilindrica │ │ │ │
│ intre 1.601 si 2.000 cmc │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme noi │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme rulate │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 12.2.3. cu capacitatea cilindrica │ │ │ │
│ intre 2.001 si 2.500 cmc │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme noi │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme rulate │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 12.2.4. cu capacitatea cilindrica │ │ │ │
│ intre 2.501 si 3.100 cmc │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme noi │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme rulate │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ 12.2.5. cu capacitatea cilindrica │ │ │ │
│ peste 3.100 cmc │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme noi │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│ - autoturisme rulate │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL III │ │ │ │
│(de la rd. 1 la rd. 12) │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│(Totat I + Total II + Total III) │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────┴──────────────┴─────────┴────────┘
Cod 14.13.01.03
___________
*) In cazul ţigaretelor, valoarea accizei totale datorata va include
şi valoarea aferentã accizei calculatã in cota procentualã.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals in acte publice, declar cã
datele sunt corecte si complete.
Nume, prenume .................... ┌──────────────────────┐
Funcţia .......................... │Semnãtura şi ştampila │
└──────────────────────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal
Nr. înregistrare: .........................
Data: .....................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
130 │ ROMANIA │
DECONT │ ┌───┐ │
PRIVIND IMPOZITUL LA TITEIUL SI LA GAZELE │ │MFP│ │
NATURALE DIN PRODUCTIA INTERNA │ └───┘ │
Anul________ │ MINISTERUL │
│ FINANTELOR │
│ PUBLICE │
└────────────┘
┌──────────────────────────────┐
│Declaraţie rectificativã [] │
│Se completeazã cu X │
│numai in cazul declaraţiilor │
│rectificative │
└──────────────────────────────┘
DATELE DE IDENTIFICARE ALE PLĂTITORULUI
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Cod de identificare
fiscala |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumire _________________________________________________________________ │
│ │
│Judet _______________________ Localitate _________________________________ │
│ │
│Strada ___________________ Numar ______ Bloc ______ Scara ______ Ap.______ │
│ │
│Cod postal _________ Sector _______ Tel:_____ Fax ______ E-mail___________ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────────┐
│ Denumirea produsului │ Cantitate │ U.M. │Impozit datorat │
│ sau a grupei de produse │ │ │ (lei) │
├───────────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┤
│1. Ţiţei │ │ tona │ │
├───────────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┤
│2. Gaze naturale │ │ 1000 mc │ │
└───────────────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele
sunt corecte şi complete.
Nume, prenume ____________________ ┌──────────────────────┐
Funcţia __________________________ │Semnãtura şi ştampila │
└──────────────────────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal
Nr. înregistrare: .........................
Data: .....................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Cod 14.13.01.05