┌──┬───────────────────────────────────┐
│ │Nu au intervenit modificări asupra │
│1.│situaţiei terenului/terenurilor │
│ │deţinut(e)/arendat(e)/înstrăinat │
│ │(e). │
├──┼───────────────────────────────────┤
│ │Contractul/Contractele de arendă │
│ │prezentat(e) pentru a fi confruntat│
│ │(e) cu cele existente în dosarul de│
│2.│rentă viageră agricolă a/au fost în│
│ │vigoare la sfârşitul anului …..., │
│ │în suprafaţă totală de ……………… ha, │
│ │pentru care urmează a se acorda │
│ │renta viageră. │
├──┼───────────────────────────────────┤
│ │Nu am deţinut/Nu deţin în │
│3.│proprietate terenuri agricole │
│ │extravilane care, cumulate în timp,│
│ │să depăşească suprafaţa de 10 ha. │
├──┼───────────────────┬──┬┬──┬┬──────┬┤
│ │Pensionat(ă) pe caz│ ││ ││ ││
│ │de boală, grad de │ ││ ││ ││
│ │invaliditate I sau │ ││ ││Nu ││
│4.│II, decizie emisă │DA││NU││este ││
│ │de comisia de │ ││ ││cazul.││
│ │expertiză medicală,│ ││ ││ ││
│ │în copie │ ││ ││ ││
├──┼───────────────────┼──┼┼──┼┼──────┼┤
│ │Procură │ ││ ││ ││
│ │autentificată a │ ││ ││ ││
│ │mandatarului, în │ ││ ││ ││
│ │copie; actul de │ ││ ││ ││
│ │identitate al │ ││ ││ ││
│ │mandatarului, în │ ││ ││ ││
│ │copie; │ ││ ││ ││
│ │curatelă, în copie;│ ││ ││ ││
│ │actul de identitate│ ││ ││Nu ││
│5.│al curatorului, în │DA││NU││este ││
│ │copie; │ ││ ││cazul.││
│ │hotărâre │ ││ ││ ││
│ │judecătorească │ ││ ││ ││
│ │definitivă şi │ ││ ││ ││
│ │irevocabilă prin │ ││ ││ ││
│ │care este │ ││ ││ ││
│ │instituită tutela, │ ││ ││ ││
│ │în copie; actul de │ ││ ││ ││
│ │identitate al │ ││ ││ ││
│ │tutorelui, în copie│ ││ ││ ││
└──┴───────────────────┴──┴┴──┴┴──────┴┘
┌─────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│Controlul│ │ │ │
│vizual a │Numele şi│ │ │
│fost │prenumele│Data │Semnătura│
│efectuat │ │ │ │
│de: │ │ │ │
├─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│Suma │ │ │ │
│vizată │ │ │ │
│pentru │ │ │ │
│……….. │ │ │ │
│Valoarea │…………………….│……………………│ │
│în lei │ │ │ │
│…………. │ │ │ │
│Valoarea │ │ │ │
│în euro │ │ │ │
│………….. │ │ │ │
└─────────┴─────────┴────────┴─────────┘