Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ORDIN nr. 329 din 23 aprilie 2008 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ORDIN nr. 329 din 23 aprilie 2008 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 394 din 26 mai 2008

Comenteaza legea

Având în vedere:
- art. 14 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2008, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 324/2008 ;
- Ordinul ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2008;
- Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii, planificare şi prognozã nr. DGRFPP/250 din 22 aprilie 2008,
în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din titlul VIII "Asigurãrile sociale de sãnãtate" al <>Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 972/2006 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate emite urmãtorul ordin:

ART. 1
(1) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã primarã, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1-a-1-j.
(2) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2-a-2-m.
(3) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din unitãţile sanitare cu paturi, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3-a-3-j.
(4) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar, în vederea decontãrii lunare şi trimestriale de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4-a-4-e.
(5) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5-a-5-b.
(6) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã de recuperarereabilitare a sãnãtãţii, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr. 6-a.
(7) Formularele menţionate la alin. (1)-(6) se utilizeazã împreunã cu formularele tipizate de "Facturã" fãrã TVA.
ART. 2
(1) Anexele nr. 1-a-6-a*) fac parte integrantã din prezentul ordin.
___________
*) Anexele nr. 1-a-6-a se publicã ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 394 bis în afara abonamentului, care se poate achiziţiona de la Centrul de vânzãri şi informare al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
ART. 3
Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale în vederea decontãrii acestora de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi de cãtre Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.
ART. 4
(1) Formularele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cãrora li s-a acordat asistenţã medicalã pentru accidente de muncã şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sãnãtãţii de cãtre alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate şi pentru cetãţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii, care beneficiazã de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, dupã caz:
a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cãrora li s-a acordat asistenţã medicalã pentru accidente de muncã şi boli profesionale;
b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sãnãtãţii de cãtre alte persoane;
c) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate, cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara membrã a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numãrul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurãri sociale de sãnãtate, numãrul de identificare a cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurãri de sãnãtate;
d) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate, cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii, în cazul cetãţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii.
ART. 5
La data intrãrii în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogã <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 26/2007 pentru aprobarea utilizãrii formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 92 şi 92 bis din 6 februarie 2007, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
ART. 6
Casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 7
Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate,
Vasile Ciurchea

Bucureşti, 23 aprilie 2008.
Nr. 329.

ANEXA 1-a


    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................

    Furnizorul de servicii medicale.............
                                                 Reprezentantul legal al
    Localitate................................   furnizorului
                                                 ............................
    Judeţ......................................  Medic de familie............
                                                               (nume prenume)

                           I. LISTA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

                           Grupa de vârstã ............*)

┌───┬────────────┬────────┬────────┬────────────┬────────────┬──────────┬───────┬──────────┐
│Nr.│   Numele   │ Cod    │ Adresa │ Vârsta la  │  Codul     │  Data    │Data   │Semnatura │
│crt│şi prenumele│numeric │asigura-│01.01.2008 *│categoriei  │înscrierii│ieşirii│asigura-  │
│   │asiguratului│personal│tului   │            │din care    │pe listã  │de pe  │tului sau │
│   │            │        │        │            │face parte  │          │listã  │dupã caz a│
│   │            │        │        │            │asiguratul**│          │       │aparţinã- │
│   │            │        │        │            │            │          │       │torului   │
│   │            │        │        │            │            │          │       │legal sau │
│   │            │        │        │            │            │          │       │a reprezen│
│   │            │        │        │            │            │          │       │tantului  │
│   │            │        │        │            │            │          │       │legal al  │
│   │            │        │        │            │            │          │       │institu-  │
│   │            │        │        │            │            │          │       │ţiei      │
│   │            │        │        │            │            │          │       │tutelare  │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ 1 │            │        │        │            │            │          │       │          │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ 2 │            │        │        │            │            │          │       │          │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ : │            │        │        │            │            │          │       │          │
│ N │            │        │        │            │            │          │       │          │
└───┴────────────┴────────┴────────┴────────────┴────────────┴──────────┴───────┴──────────┘

-----------
*) Grupa de vârstã se completeazã conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2008. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listã.
**) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI
MINIMAL DE SERVICII MEDICALE


┌───┬────────────┬────────┬────────┬────────────┬──────────┬───────┬──────────┐
│Nr.│   Nume     │ Cod    │ Adresa │ Vârsta la  │  Data    │Data   │Semnatura │
│crt│şi prenume  │numeric │        │01.01.2008 *│înscrierii│ieşirii│persoa-   │
│   │            │personal│        │            │pe listã  │de pe  │nei sau   │
│   │            │        │        │            │          │listã  │dupã caz a│
│   │            │        │        │            │          │       │aparţinã- │
│   │            │        │        │            │          │       │torului   │
│   │            │        │        │            │          │       │legal     │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ 1 │            │        │        │            │          │       │          │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ 2 │            │        │        │            │          │       │          │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ : │            │        │        │            │          │       │          │
│ N │            │        │        │            │          │       │          │
└───┴────────────┴────────┴────────┴────────────┴──────────┴───────┴──────────┘

Notã:
1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate în vederea contractãrii, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurãri de sãnãtate în anul precedent.
Pe parcursul derulãrii contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificãri în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunarã a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) şi/sau în funcţie de comunicãrile transmise de casele de asigurãri de sãnãtate.
2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnãtura şi parafa medicului de familie,
...........................................

Validat de casa de asigurãri
de sãnãtate
............................

Data: ......................

ANEXA 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI


────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
            CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                │  COD    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Copil în cadrul familiei                                            │   01    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public         │         │
specializat ori unui organism privat autorizat                      │   02*   │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Salariat                                                            │   03    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Pensionar pentru limitã de vârstã                                   │   04    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Pensionar de invaliditate                                           │   05*   │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin                            │   06    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii    │         │
de liceu, pânã la începerea anului universitar, dar nu mai mult     │         │
de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacã nu realizeazã venituri      │         │
din muncã                                                           │   07    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizeazã  │         │
venituri                                                            │   08    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Soţ, soţie, pãrinţi fãrã venituri proprii, aflaţi în întreţinerea   │         │
unei persoane asigurate                                             │   09    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege       │         │
nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobatã     │         │
prin <>Legea nr. 189/2000                                              │   10    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 44/1994    │   11    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane prevãzute la <>art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004 │   12    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Militari în termen                                                  │   13    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii       │         │
beneficiare de ajutor social în baza <>Legii nr. 416/2001              │   14    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane ce executã o pedeapsã privativã de libertate sau           │         │
arest preventiv                                                     │   15    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Liber profesionişti                                                 │   16    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei│         │
la asigurãrile de sãnãtate stabilite în raport cu venitul din       │         │
agricultura                                                         │   17    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţã     │         │
care nu au medic încadrat                                           │   18*   │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 309/2002   │   19    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Tinerii cu vârsta de pânã la 26 de ani care provin din sistemul de  │         │
protecţie a copilului şi nu realizeazã venituri din muncã sau nu    │         │
sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii          │         │
nr. 416/2001 privind venitul minim garantat,cu modificãrile şi      │         │
completãrile ulterioare                                             │   20    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Alte (ex. magistraţi-judecãtori, procurori, etc. )                  │   21    │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

-----------
* Pentru persoanele nou înscrise pe listã în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicalã actele doveditoare

ANEXA 1-c

Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................

Furnizorul de servicii medicale.............
Reprezentantul legal al
Localitate................................ furnizorului
...........................
Judeţ...................................... Medic de familie.............
(nume prenume)

CNP medic de familie.........

I. MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE
FAMILIE ÎN LUNA........... ANUL........

A. Intrãri/Ieşiri în/din listã


┌───┬────────────┬────────┬────────┬────────────┬────────────┬──────────┬───────┬──────────┐
│Nr.│   Numele   │ Cod    │ Adresa │ Vârsta la  │  Codul     │  Data    │Data   │Semnatura │
│crt│şi prenumele│numeric │asigura-│01.01.2008 *│categoriei  │înscrierii│ieşirii│asigura-  │
│   │asiguratului│personal│tului   │            │din care    │pe listã  │de pe  │tului sau │
│   │            │        │        │            │face parte  │          │listã  │dupã caz a│
│   │            │        │        │            │asiguratul**│          │       │aparţinã- │
│   │            │        │        │            │            │          │       │torului   │
│   │            │        │        │            │            │          │       │legal sau │
│   │            │        │        │            │            │          │       │a reprezen│
│   │            │        │        │            │            │          │       │tantului  │
│   │            │        │        │            │            │          │       │legal al  │
│   │            │        │        │            │            │          │       │institu-  │
│   │            │        │        │            │            │          │       │ţiei      │
│   │            │        │        │            │            │          │       │tutelare  │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ 1 │            │        │        │            │            │          │       │          │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ 2 │            │        │        │            │            │          │       │          │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│   │            │        │        │            │            │          │       │          │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│   │            │        │        │            │            │          │       │          │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ : │            │        │        │            │            │          │       │          │
└───┴────────────┴────────┴────────┴────────────┴────────────┴──────────┴───────┴──────────┘

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie


┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│                                 │         Numãr asiguraţi:                  │
│    Grupa de vârstã              ├───────────┬─────────┬────────┬────────────┤
│                                 │ Rãmaşi în │         │        │ Rãmaşi în  │
│                                 │evidenţã la│ Intrãri │Ieşiri  │evidenţã la │
│                                 │ sfârşitul │         │        │sfârşitul   │
│                                 │  lunii    │         │        │  lunii în  │
│                                 │precedente │         │        │   curs     │
├─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│                1.               │    2.     │   3.    │   4.   │     5.     │
├─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│sub 1 an - total din care:       │           │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în   │           │         │        │            │
│plasament                        │           │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│1-4 ani - total din care:        │           │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în   │           │         │        │            │
│plasament                        │           │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│5 - 59 ani - total din care:     │           │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în   │           │         │        │            │
│plasament                        │           │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│pensionari de invaliditate (care │           │         │        │            │
│nu au împlinit vârsta de         │           │         │        │            │
│pensionare şi care au fost       │           │         │        │            │
│pensionaţi din motive de boalã)  │           │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│60 ani şi peste - total din care:│           │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│persoane instituţionalizate în   │           │         │        │            │
│centre de îngrijire şi asistenţã │           │         │        │            │
│fãrã medic încadrat              │           │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│           TOTAL                 │           │         │        │            │
└─────────────────────────────────┴───────────┴─────────┴────────┴────────────┘

La grupa de vârstã 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

II. MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL
DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN
LUNA........... ANUL.........

A. Intrãri/Ieşiri în/din listã


┌───┬────────────┬────────┬────────┬────────────┬──────────┬───────┬──────────┐
│Nr.│   Numele   │ Cod    │ Adresa │ Vârsta la  │  Data    │Data   │Semnatura │
│crt│şi prenumele│numeric │        │01.01.2008 *│înscrierii│ieşirii│persoa-   │
│   │persoanei   │personal│        │            │pe listã  │de pe  │nei sau   │
│   │beneficiare │        │        │            │          │listã  │dupã caz a│
│   │a pachetului│        │        │            │          │       │aparţinã- │
│   │minimal de  │        │        │            │          │       │torului   │
│   │  servicii  │        │        │            │          │       │legal     │
│   │ medicale   │        │        │            │          │       │          │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ 1 │            │        │        │            │          │       │          │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ 2 │            │        │        │            │          │       │          │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│   │            │        │        │            │          │       │          │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│   │            │        │        │            │          │       │          │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│   │            │        │        │            │          │       │          │
├───┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ : │            │        │        │            │          │       │          │
└───┴────────────┴────────┴────────┴────────────┴──────────┴───────┴──────────┘

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie


┌─────────────┬──────────────┬───────────┬────────────────┐
│  Rãmaşi în  │              │           │ Rãmaşi în      │
│  evidenţã la│   Intrãri    │   Ieşiri  │evidenţã la     │
│   sfârşitul │              │           │sfârşitul       │
│   lunii     │              │           │ lunii în       │
│  precedente │              │           │    curs        │
└─────────────┴──────────────┴───────────┴────────────────┘


                     Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                           Semnãtura şi parafa medicului de familie,
                           ........................................

Notã:
Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstã se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinitã la acea datã. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstã sub 1 an, pentru care trecerea în grupa de vârstã urmãtoare se face în luna urmãtoare împlinirii vârstei de 1 an.
*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (numãr luni) la data înscrierii pe listã.
**) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b
1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Datele din listã se vor completa cu majuscule.

ANEXA 1-d


    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................

    Furnizorul de servicii medicale.............
                                                 Reprezentantul legal al
    Localitate................................   furnizorului
                                                 ............................
    Judeţ......................................  Medic de familie............
                                                                (nume prenume)

                                                 CNP medic de familie.........


                               DESFĂŞURĂTORUL
           punctajului activitãţii lunare a medicului de familie
                      LUNA......... ANUL.........

    1. Numãrul de puncte "per capita"

┌────────────────┬──────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐
│Grupa de vârstã │Nr.puncte/pers./an│Nr. pers.la sfârşitul│Nr. puncte rezultat│
│                │                  │    lunii precedente │  (col.2 x col.3)  │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│       1        │           2      │        3            │       4           │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│Sub 1 an        │     14,5         │                     │                   │
│                ├──────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│                │     18,5         │                     │                   │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ 1-4 ani        │     12           │                     │                   │
│                ├──────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│                │     16           │                     │                   │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ 5-59 ani       │     10           │                     │                   │
│                ├──────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│                │     13           │                     │                   │
│                ├──────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│                │     12,5         │                     │                   │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│60 ani şi peste │     12,5         │                     │                   │
│                ├──────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│                │     14,5         │                     │                   │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│    TOTAL       │      X           │                     │                   │
└────────────────┴──────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘

Numãr puncte pentru calculul sumei cuvenite:

I.)
a) Dacã total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = .............

b) Dacã total col.4 este cuprins între 23.000 - 29.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,75 = ...............

c) Dacã total col. 4 este cuprins între 29.001 - 35.000 --> 23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 + (Total col.4 - 29.000) x 0,50 = ...............

d) Dacã total col. 4 este de peste 35.000 --> 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (35.000 - 29.000) x 0,50 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

e) Reducerea numãrului de puncte "per capita" nu se aplicã în urmãtoarele situaţii:
- Pentru cabinetele medicale cãrora li se aplicã majorãri ale punctelor "per capita", stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate;
- Pentru cabinetele medicale individuale, organizate conform <>Ordonanţei Guvrnului nr. 124/1998 privind organizarea si funcţionarea cabinetelor medicale, republicatã, cu modificãrile ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncã;
Total col.4 = ..................
II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2008, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 324/2008 şi care beneficiazã în primele 3 luni de la încheierea contractului:

- 80 % din numãrul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ...........
III) Numãr puncte pe lunã ........... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. I, lit. e)/12 luni sau pct. II/12 luni

2. Corecţia numãrului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfãşoarã activitatea:

a)


┌──────────────────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────┐
│                          │ Ajustarea numãrului de puncte   │               │
│                          │     "per capita" pe lunã        │               │
│                          ├────────────────────┬────────────┤               │
│Numãr puncte "per capita" │Majorarea/diminuarea│Condiţii în │Total numãr    │
│pe lunã menţionat la      │numãrului de puncte │ care se    │ de puncte     │
│pct. 1, subpct. III din   │"per capita" în     │desfãşoarã  │lunar (col.1   │
│Desfãşurãtorul punctajului│funcţie de gradul   │activitatea │ ±col.2 +col.3)│
│activitãţii lunare a      │profesional (col.1  │(col.1 x    │               │
│medicului de familie      │x procent de        │procent de  │               │
│                          │majorare/diminuare) │ majorare)  │               │
├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│           1              │         2          │       3    │       4       │
├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
└──────────────────────────┴────────────────────┴────────────┴───────────────┘

b) Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de muncã


┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────┬──────────────┐
│                          │ Ajustarea numãrului de puncte      │              │
│                          │     "per capita" pe lunã           │              │
│                          ├────────────┬────────────┬──────────┤              │
│Numãr puncte "per capita" │Majorarea/  │Majorarea/  │          │Total numãr   │
│pe lunã menţionat la      │diminuarea  │diminuarea  │          │de puncte     │
│pct. 1, subpct. III din   │numãrului de│numãrului de│Condiţii  │lunar (col.1  │
│Desfãşurãtorul punctajului│puncte "per │puncte "per │de muncã  │ ±col.2 ±col.3│
│activitãţii lunare a      │capita" în  │capita" în  │(col.1 x  │ + col. 4)    │
│medicului de familie      │funcţie de  │funcţie de  │procent de│              │
│                          │gradul      │gradul      │majorare) │              │
│                          │profesional │profesional │          │              │
│                          │al medicului│al medicului│          │              │
│                          │titular*)   │angajat**)  │          │              │
├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤
│           1              │         2  │            │  3       │    4         │
├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤
├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤
├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤
├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤
└──────────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────────┘

Notã:
*) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplicã la un numãr de puncte de pânã la 23.000 inclusiv;
**) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplicã pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col.1 şi cele la care se aplicã corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte)

3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listã în funcţie de perioada de activitate


──────────┬───────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
Numãr de  │Perioada de│ Numãr zile  │Total puncte pe lunã │ Total puncte "per  │
zile      │întrerupere│ lucrãtoare  │pct. 2. lit. a) col.4│ capita" luate în   │
lucrãtoare│  (zile    │  luate în   │sau pct. 2. lit. b)  │calculul drepturilor│
ale lunii │lucrãtoare)│  calcul     │  col.5              │          col.3     │

│ │ │ │ col.1 │


──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
      1.  │     2.    │     3.      │           4.        │           5.       │
──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
──────────┴───────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

Notã: Se completeazã pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bazã


┌────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┬─────────┐
│                                    │Nr. puncte pe   │Nr. persoane  │Nr. total│
│   Denumirea serviciului medical    │serviciu sau pe │beneficiare/  │de puncte│
│                                    │caz confirmat   │lunã/consult./│         │
│                                    │                │  cazuri      │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│                       1            │      2         │     3        │ 4 = 2x3 │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 1. Imunizãri                       │       X        │     X        │  *)     │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 2. Examen de bilanţ copii:         │                │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - la externarea din maternitate    │                │              │         │
│   la domiciliul copilului          │      15        │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - la 1 lunã, la domiciliul         │                │              │         │
│   copilului                        │      15        │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - la 2 luni                        │       8        │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - la 4 luni                        │       8        │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - la 6 luni                        │       8        │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - la 9 luni                        │       8        │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - la 12 luni                       │       8        │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - la 15 luni                       │       6        │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - la 18 luni                       │       6        │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│3. Examen de bilanţ anual al        │                │              │         │
│   asiguraţilor cu vârsta cuprinsã  │                │              │         │
│   între 2 - 18 ani                 │       3        │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│4. Control medical al asiguraţilor  │                │              │         │
│   în vârstã de peste 18 ani        │       3        │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│5. Luarea în evidenţã a bolnavului  │                │              │         │
│   TBC confirmat de medicul de      │                │              │         │
│   specialitate, urmãrirea şi       │                │              │         │
│   aplicarea tratamentului strict   │                │              │         │
│   supravegheat, pânã la scoaterea  │                │              │         │
│   din evidenţã                     │    40/lunã     │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│6. Bolnav TBC nou, descoperit activ │                │              │         │
│   de medicul de familie, trimis şi │    20/caz      │              │         │
│   confirmat de specialist          │   confirmat    │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│7. Supravegherea gravidei şi        │                │              │         │
│   urmãrirea lehuzei la externarea  │                │              │         │
│   din maternitate - la domiciliu   │                │              │         │
│   şi la 4 sãptãmâni de la naştere  │        X       │       X      │  **)    │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│8. Controale periodice-epicrizã de  │                │              │         │
│   etapã pentru unele afecţiuni care│                │              │         │
│   necesitã dispensarizare:         │                │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│   - insuficienţã cardiacã cronicã  │                │              │         │
│     clasa III şi IV (NIHA)         │      3/caz     │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│   - diabet zaharat tip II - pentru │                │              │         │
│    asiguraţii aflaţi în tratament  │                │              │         │
│    cu antidiabetice orale          │      5/caz     │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│   - HTA cu AVC                     │      3/caz     │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│9. Consultaţii la domiciliul        │                │              │         │
│   asiguraţilor în afara programului│                │              │         │
│   de lucru                         │ 10/consultaţie │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│   TOTAL PACHET BAZA                │       X        │              │         │
└────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────┴─────────┘

Precizãri:
*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfãşurãtorul de activitate pentru imunizãrile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bazã
**) Se va trece total pct. 8 col. 4 din Anexa 1-f
Notã:
Formularul de la punctul 4: " Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bazã " va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizãrile, care se raporteazã conform precizãrilor de la Anexa 1-e raportãrile serviciilor medicale efectuate, pe cod numeric personal (CNP)/cod de identificare;

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale


┌────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┬─────────┐
│                                    │Nr. puncte pe   │Nr. persoane  │Nr. total│
│   Denumirea serviciului medical    │serviciu sau pe │beneficiare/  │de puncte│
│                                    │caz confirmat   │solicitãri/   │         │
│                                    │                │  cazuri      │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│                       1            │      2         │     3        │ 4 = 2x3 │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 1. Servicii medicale pentru        │                │              │         │
│ situaţiile de urgenţã, ce se acordã│                │              │         │
│ în cabinetul medicului de familie, │                │              │         │
│ în cadrul programului de lucru     │                │              │         │
│ stabilit                           │ 6/solicitare   │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 2. Supraveghere şi depistare de    │                │              │         │
│ boli cu potenţial endemoepidemic:  │                │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - depistare de boli cu potenţial   │                │              │         │
│ endemo-epidemic                    │      10/caz    │              │         │
│                                    │    confirmat   │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - supravegherea bolilor cu         │                │              │         │
│   potenţial endemo-epidemic        │ 1/persoanã/lunã│              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 3. Imunizãri                       │       X        │      X       │   *)    │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 4.Servicii de planificare familialã│  4/solicitare  │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ TOTAL PACHET MINIMAL               │       X        │              │         │
└────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────┴─────────┘

Precizãri:

*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfãşurãtorul de activitate pentru imunizãrile efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale;

Notã:
1. Serviciile medicale prevãzute la pct. 1 din formularul de la pct. 5: se raporteazã şi se deconteazã o singurã consultaţie pe persoanã pentru fiecare situaţie de urgenţã, cu menţionarea diagnosticului în lista specificatã la punctul 2 din prezenta notã;
2. Formularul de la punctul 5: " Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizãrile, care se raporteazã conform precizãrilor de la Anexa 1-e) raportãrile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate
3. Serviciile medicale prevãzute la pct. 4 din formularul de la pct. 5: se deconteazã un singur serviciu medical (consiliere de planificare familialã a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fãrã risc) la o perioadã de minimum 3 luni."

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ


┌────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┬─────────┐
│                                    │Nr. puncte pe   │Nr. persoane  │Nr. total│
│   Denumirea serviciului medical    │serviciu sau pe │beneficiare/  │de puncte│
│                                    │caz confirmat   │solicitãri/   │         │
│                                    │                │  cazuri      │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│                       1            │      2         │     3        │ 4 = 2x3 │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 1. Servicii medicale pentru        │                │              │         │
│ situaţiile de urgenţã, ce se acordã│                │              │         │
│ în cabinetul medicului de familie, │                │              │         │
│ în cadrul programului de lucru     │                │              │         │
│ stabilit                           │ 6/solicitare   │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 2. Supraveghere şi depistare de    │                │              │         │
│ boli cu potenţial endemoepidemic:  │                │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - depistare de boli cu potenţial   │                │              │         │
│ endemo-epidemic                    │      10/caz    │              │         │
│                                    │    confirmat   │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - supravegherea bolilor cu         │                │              │         │
│   potenţial endemo-epidemic        │ 1/persoanã/lunã│              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 3. Supravegherea gravidei şi       │                │              │         │
│    urmãrirea lehuzei la externarea │                │              │         │
│    din maternitate - la domiciliu  │                │              │         │
│    şi la 4 sãptãmâni de la naştere │       X        │      X       │   *)    │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 4. Imunizãri                       │       X        │      X       │   **)   │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 5. Servicii medicale curative      │   3/solicitare │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ TOTAL PACHET SERVICII PENTRU       │                │              │         │
│ PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ         │                │              │         │
│         FACULTATIV                 │       X        │              │         │
└────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────┴─────────┘

Precizãri:
*) Se va trece total pct. 8 col. 5 din Anexa 1-f
**) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfãşurãtorul de activitate pentru imunizãrile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ

Notã:
Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizãrile, care se raporteazã conform precizãrilor de la Anexa 1-e efectuat raportãrile pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale

7. Punctajul pentru servicii medicale acordate cetãţenilor (titulari de card european de asigurãri sociale de sãnãtate) ai statelor membre ale Uniunii Europene:


┌────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┬─────────┐
│                                    │Nr. puncte pe   │Nr. solicitãri│Nr. total│
│   Denumirea serviciului medical    │serviciu sau pe │ /persoane    │de puncte│
│                                    │caz confirmat   │ beneficiare/ │         │
│                                    │                │  cazuri      │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│                       1            │      2         │     3        │ 4 = 2x3 │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 1. Servicii medicale pentru        │                │              │         │
│ situaţiile de urgenţã, ce se acordã│                │              │         │
│ în cabinetul medicului de familie, │                │              │         │
│ în cadrul programului de lucru     │                │              │         │
│ stabilit                           │ 6/solicitare   │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 2. Supraveghere şi depistare de    │                │              │         │
│ boli cu potenţial endemoepidemic:  │                │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - depistare de boli cu potenţial   │                │              │         │
│ endemo-epidemic                    │      10/caz    │              │         │
│                                    │    confirmat   │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ - supravegherea bolilor cu         │                │              │         │
│   potenţial endemo-epidemic        │ 1/persoanã/lunã│              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ 3. Servicii medicale curative      │   3/solicitare │              │         │
├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│           TOTAL                    │                │              │         │
└────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────┴─────────┘

Notã:
Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate cetãţenilor (titulari de card european de asigurãri sociale de sãnãtate) ai statelor membre ale Uniunii Europene" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara - membrã a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii


  ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  │   8. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct. 4 + total │
  │ col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7 │
  └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................................

Notã: Formularele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 1-e

Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................

Furnizorul de servicii medicale.......
Reprezentantul legal al
Localitate.......................... furnizorului de servicii medicale
................................
Judeţ............................... Medic de familie............
(nume prenume)

CNP medic de familie.........

DESFĂSURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI
DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/
PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV




────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
            │ Total    │ Total    │           │  Nr.     │    Nr.   │           │           │            │
            │persoane  │persoane  │           │imunizãri │imunizãri │Nr. puncte/│Nr. puncte/│            │
            │catagra-  │imunizate │ Procent   │ egal cu  │    ce    │imunizare  │imunizare  │            │
 Denumirea  │fiate     │ din:     │realizat de│   95%    │depãsesc  │aferent la │aferent la │ Nr. total  │
 serviciului│ din:*    │          │imunizãri**│          │    95%   │95% din    │peste 95%  │  puncte    │
  medical   ├────┬─────┼────┬─────┤           ├────┬─────┼────┬─────┤imunizãri  │   din     │  pe lunã   │
            │lis-│     │lis-│     │           │lis-│     │lis-│     │           │imunizãri  │            │
            │ta  │scoli│ta  │scoli│           │ta  │scoli│ta  │scoli│           │           │            │
            │pro-│     │pro-│     │           │pro-│     │pro-│     │           │           │            │
            │prie│     │prie│     │           │prie│     │prie│     │           │           │            │
            │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
     C1     │ C2 │ C3  │ C4 │ C5  │C6=(C4+C5)/│C7= │C8=  │C9= │C10= │    C11    │C12        │**) C13=(C7 │
            │    │     │    │     │(C2+C3)x100│95x │95x  │C4- │C5-C8│           │           │+C8)* C11+  │
            │    │     │    │     │           │C2/ │C3/  │C7  │     │           │           │(C9+C10)*C12│
            │    │     │    │     │           │100 │100  │    │     │           │           │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
I. Imunizãri│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
conform     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
programului │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
national de │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
imunizari:  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
a) antitu-  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
berculoasã  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
vaccin BCG  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │    4      │     8     │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
b) revacci- │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
nare BCG,   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
dupã caz,   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
dupã veri-  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
ficarea     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
cicatricei  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
post primo  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 vaccinare  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
c) testare  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 PPD        │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
d) antihepa-│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
  tita B    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
e) antipolio│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
mieliticã   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
VPO şi VPI  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
f) împotriva│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
difteriei,  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
tetanosului │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
şi tusei    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
convulsive  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 - DTP (sau │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 DT la      │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
cazurile    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
la care     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
vaccinarea  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
DTP este    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
contra-     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
indicatã)   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
g) anti-    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
rujeolic şi │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
antirujeoli-│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
cã-antirubeo-    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
licã-anti-  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
urlianã     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
h) împotriva│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
difteriei,  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
tetanosului │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 - DT (revac│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
cinare)     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
i) împotriva│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 difteriei, │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
tetanosului │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 -la adulti │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 dT (revac- │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
cinare)     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
j) împotriva│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
tetanosului │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 - dT sau   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 VTA        │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
k) anti-    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
rubeolica   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
II. anti-   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
tetanos la  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 gravide    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 pentru     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
profilaxia  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
tetanosului │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
la nou-     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
nascut      │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
III. alte   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
vaccinãri   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
in caz de   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
necesitate, │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
stabilite   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
prin ordin  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
al          │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
ministrului │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
sãnãtãţii   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
publice     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
────────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴───────────┼────────────┤
TOTAL                                                                                       │            │
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘

-----------
*) Reprezintã asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de cãtre ASP medicului de familie pt. efectuarea imunizãrilor în şcoli conform <>art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 522/236/2008
**) Dacã procentul realizat este sub 95% nu se completeazã coloanele 7-10. În acest caz numarul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11

Notã:
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesitã o singurã inoculare, acestea se raporteazã o singurã datã (inocularea respectivã) cu o notã explicativã care sã cuprindã tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivã şi cu confirmarea autoritatii de sãnãtate publicã
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bazã; pachet minimal de servicii medicale; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ)
Formularul se întocmeşte în douã exemplare de cãtre medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bazã + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ), din care unul se depune la CAS de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare, ca anexã la factura lunarã;
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizatã de autoritatea de sãnãtate publicã;

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnãtura şi parafa medicului de familie
............................................

ANEXA 1-f





    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................

    Furnizorul de servicii medicale........
                                                 Reprezentantul legal al
    Localitate.............................      furnizorului
                                                 ............................
    Judeţ......................................  Medic de familie.............
                                                                (nume prenume)

                                                 CNP medic de familie.........

                     DESFĂSURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU
                      ALTE SERVICII MEDICALE * LUNA.........


┌──────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
│                          │                                                                                   │Total │Nr.     │ Nr.  │
│                          │                                                                                   │servi-│puncte  │total │
│ Denumirea serviciului    │                 Numãr servicii pe zi                                              │cii pe│pe ser- │puncte│
│      medical             │                                                                                   │luna  │viciu   │  pe  │
│                          │                                                                                   │      │sau pe  │ luna │
│                          ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤      │caz con-│      │
│                          │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│      │firmat  │      │
├──────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│         1                │                                      2                                            │  3   │   4    │5=3x4 │
├──────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1. Examen de bilanţ copii:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la externarea din materni-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│tate la domiciliul        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│copilului                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   15   │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 1 luna, la domiciliul  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│copilului                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   15   │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 2 luni                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    8   │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 4 luni                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    8   │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 6 luni                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    8   │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 9 luni                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    8   │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 12 luni                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    8   │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 15 luni                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    6   │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 18 luni                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    6   │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│2. Examen de bilant anual │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│al asiguraţilor cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│cuprinsã între 2 - 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    3   │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│3. Control medical al     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│asiguraţilor în vârstã    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│de peste 18 ani           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    3   │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│4. Luarea în evidenţã a   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│bolnavului TBC, urmãrirea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│şi aplicarea tratamentului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│strict supravegheat, pânã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│la scoaterea din evidenţã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │40/luna │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│5. Bolnav TBC nou,        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│descoperit activ de       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│medicul de familie        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │20/caz**│      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│6. Controale periodice -  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│epicrizã de etapã pentru  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│unele afecţiuni care      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│necesitã dispensarizare:  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│- insuficienţã cardiacã   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│ cronicã clasa III şi IV  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│(NIHA)                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │3/caz   │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│- diabet zaharat tip II - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│pentru asiguraţii aflaţi  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│în tratament cu           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│antidiabetice orale       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │ 5/caz  │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│- HTA cu AVC              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │ 3/caz  │      │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│7. Consultaţii la         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│domiciliul asiguraţilor   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │  10/   │      │
│în afara programului      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │consul- │      │
│de lucru                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │ taţie  │      │
└──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘




┌───────────────────────────┬─────────────┬───────────────┬──────┬───────────┬─────────────┐
│ 8. Supravegherea gravidei │Numar gravide│Numar gravide  │Nr.   │Nr. total  │Nr. total    │
│                           │asigurate din│consultate în  │puncte│puncte pe  │puncte pe    │
│                           │lista proprie│ cadrul        │      │lunã -     │lunã - pachet│
│                           │consultate   │pachetului de  │      │pachet bazã│de servicii  │
│                           │             │servicii       │      │           │medicale     │
│                           │             │medicale pentru│      │           │pentru       │
│                           │             │persoanele     │      │           │persoanele   │
│                           │             │care se asigura│      │           │care se      │
│                           │             │facultativ     │      │           │asigura      │
│                           │             │               │      │           │facultativ   │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│            0              │     1       │   2           │ 3    │4 = 1 x 3  │ 5= 2 x 3    │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│Luarea în evidentã in      │             │               │  10  │           │             │
│primul trimestru           │             │               │      │           │             │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│Supravegherea:             │             │               │      │           │             │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│luna a 3-a                 │             │               │   8  │           │             │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│luna a 4-a                 │             │               │   8  │           │             │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│luna a 5-a                 │             │               │   8  │           │             │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│luna a 6-a                 │             │               │   8  │           │             │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│luna a 7-a                 │             │               │   8  │           │             │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│luna a 8-a                 │             │               │   8  │           │             │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│luna a 9-a inclusiv        │             │               │   8  │           │             │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│Urmãrirea lehuzei:         │             │               │      │           │             │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│- la externarea din        │             │               │   8  │           │             │
│maternitate - la domiciliu │             │               │      │           │             │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│- la 4 sãptãmâni de la     │             │               │   8  │           │             │
│nastere                    │             │               │      │           │             │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│ Total pct.                │             │               │   8  │           │             │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼─────────────┤
│ TOTAL GENERAL             │             │               │   x  │           │             │
└───────────────────────────┴─────────────┴───────────────┴──────┴───────────┴─────────────┘

* Se completeazã şi se ataşeazã la factura lunarã prezentatã casei de asigurãri de sãnãtate de cãtre fiecare medic de familie
** Se acordã pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnãtura şi parafa medicului de familie
.........................................

Nota: Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte în douã exemplare de cãtre medicul de familie, din care unul se depune la CAS de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare, ca anexã la factura lunarã;

ANEXA 1-g

Casa de Asigurãri de Sãnãtate
.............................

Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri
de sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate

Situaţia punctajului în asistenţa medicalã primarã
trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului


┌─────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│                         │    Numãr puncte*1) pe trimestru                    │
│                         ├─────────────────────────────┬──────────────────────┤
│           Luna          │ Total puncte*1) "per capita"│                      │
│                         │ ajustate luate în calculul  │  Puncte*1) pentru    │
│                         │       drepturilor *         │servicii medicale *** │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┤
│             1           │           2                 │         3            │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┤
│I.                       │                             │                      │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┤
│II.                      │                             │                      │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┤
│III.                     │                             │                      │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┤
│TOTAL                    │                             │                      │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate  │                             │                      │
│în plus sau în minus **  │                             │                      │
└─────────────────────────┴─────────────────────────────┴──────────────────────┘

------------
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu douã zecimale, chiar dacã cifrele existente dupã virgulã sunt 0
* Se va trece total Col. 4 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct 3 dupã caz, cuprinse în Anexa 1-d)
** Se va trece cu plus numãrul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz); se va trece cu minus numãrul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz).
Se va da notã explicativã pentru fiecare diferenţã de puncte raportatã.
*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 8 din Anexa 1-d)

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
...............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII
PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE
............................... ...............................

Întocmit,
...............

Notã: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pânã la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA 1-h

Casa de Asigurãri de Sãnãtate
............................

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi
într-o localitate şi sumele aferente administrãrii
şi funcţionãrii acestor cabinete


┌──────────┬───────┬───────┬───────────────────────┬────────────────────┐
│Numãr de  │       │       │   Suma pentru chelt.  │Total sume luate    │
│zile      │ Numãr │ Venit │   de administrare şi  │  în calculul       │
│lucrãtoare│ zile  │lunar *│    funcţionare        │  drepturilor       │
│ale lunii │lucrate│       │   a cabinetului **    │(col.3 +col.4) x    │
│          │       │       │      col.3 x 1,5      │ col.2./col.1       │
├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│     1.   │  2.   │   3.  │            4.         │        5.          │
├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤
├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤
└──────────┴───────┴───────┴───────────────────────┴────────────────────┘

Pentru întreaga lunã lucratã col.2/col.1 = 1
-------------
* Conform art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2008, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 324/2008
** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2008

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
....................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII
PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE
.............................. .................................

Întocmit,
..............

Notã:
Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurãri de sãnãtate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stã la baza completãrii Anexei 1-i

ANEXA 1-i

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri
de sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate,
trimestrul..........


┌──────────┬───────┬───────────┬───────────────────────┬────────────────────┐
│          │       │           │   Suma pentru chelt.  │                    │
│          │ Numãr │Cheltuieli │   de administrare şi  │                    │
│  Luna    │medici │    de     │    funcţionare        │ Total sume         │
│          │       │personal*  │   a cabinetului **    │                    │
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│     1.   │  2.   │     3.    │         4.            │     5 = 3 + 4      │
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│ TOTAL    │       │           │                       │                    │
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│Sume ra-  │       │           │                       │                    │
│portate în│       │           │                       │                    │
│plus sau  │       │           │                       │                    │
│în minus  │       │           │                       │                    │
│  ***     │       │           │                       │                    │
└──────────┴───────┴───────────┴───────────────────────┴────────────────────┘

--------------
* Cheltuielile de personal reprezintã un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevãzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplicã ajustãrile prevãzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2008.
** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2008
*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupã caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupã caz).
Se va da notã explicativã pentru fiecare diferenţã de sumã raportatã.

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
..............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII
PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE
................................ ...............................

Întocmit,
............

Notã: Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pânã la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA 1-j

Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................

Furnizorul de servicii medicale.......
Reprezentantul legal al
Localitate.......................... furnizorului
............................
Judeţ................................ Medic de familie............
(nume prenume)

CNP medic de familie.........

FORMULARUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*

LUNA...........ANUL.........


┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│  Numãr zile lucrãtoare din luna......│    Numãr zile lucrate de medicul     │
│                                      │      de familie nou venit            │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                                      │                                      │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o perioadã de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurãri de sãnãtate, în baza cãrora beneficiazã de venituri în conformitate cu art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2008, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 324/2008

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
..................................

Notã: Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-a




    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................

    Furnizorul de servicii medicale........
                                                 Reprezentantul legal al
    Localitate.............................      furnizorului
                                                 ......................
    Judeţ......................................
                                                 Medic de specialitate........
                                                                (nume prenume)

                                                 CNP medic de specialitate....


    1. Desfãşurãtor lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul
    de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

                          LUNA.......................               ANUL......................
┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
│  │                       │                                                                                   │Total │Nr.     │ Nr.  │
│Nr│                       │                                                                                   │consul│puncte* │total │
│  │ Specialitatea* ...... │                 Numãr consultaţii pe zi                                           │taţii/│pe tip  │puncte│
│c │                       │                                                                                   │servi-│de con- │      │
│r │                       │                                                                                   │cii   │sultatie│      │
│t.├───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│      │
│  │Pachet de servicii     │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale  │medical │      │
│  │medicale de bazã       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│C1│          C2           │                                      C                                            │ C4   │  C5    │C6=C4x│
│  │                       │                                                                                   │      │        │  C5  │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤
│A.│    Consultaţii:       │                                                                                   │      │   X    │      │
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1 │  Consultaţii iniţiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
│  │     total, din care:  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Copii cu varsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Copii cu varsta      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │  1-5 ani              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Adulţi şi copii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │  peste 5 ani          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Consultaţia pentru   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │acupuncturã, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │şi fitoterapie         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 2│     Consultaţii de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
│  │     control total,    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │     din care:         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Copii cu varsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Copii cu varsta      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ 1-5 ani               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Adulţi şi copii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ peste 5 ani           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Consultaţia pentru   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │acupuncturã, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │şi fitoterapie         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 3│      Consultaţii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
│  │      specifice        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │      din care**:      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- initiala             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- de control           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 4│      Consultaţii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
│  │      specifice        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │  conexe din care**:   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- initiala             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- de control           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│B.│Servicii medicale**:   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │  X     │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 1│       Servicii        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │       specifice       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │     specialitatii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 2│Servicii conexe        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┴───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│   TOTAL GENERAL          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
└──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘

------------
* Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor si serviciilor medicale sunt cele cf. Cap I, lit. A şi B pct. 1, din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
** Consultaţiile si serviciile medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate

2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............




┌──┬────────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│N │            │           │              Pachetul de servicii medicale de baza*                       │
│r.│            │           ├─────────────┬────────────────────────┬────────┬─────────┬────────┬────────┤
│  │CNP asigurat│Numãr      │Consultaţii  │ Consultaţii specifice, │        │Servicii │Puncte  │        │
│c │            │Registru   │             │ inclusiv conexe (codul)│Puncte  │medicale,│aferente│Total   │
│r │            │consultaţii├─────┬───────┼───────────┬────────────┤aferente│inclusiv │servici-│puncte  │
│t.│            │           │ini- │de con │iniţiale   │  de        │consulta│conexe   │ilor    │        │
│  │            │           │ţiale│trol   │           │ control    │ ţiilor │(codul)  │medicale│        │
│  │            │           │     │       │           │            │        │         │        │        │
│  │            │           │     │       │           │            │        │         │        │        │
├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C1│     C2     │    C3     │  C4 │   C5  │     C6    │      C7    │   C8   │   C9    │   C10  │ C11=   │
│  │            │           │     │       │           │            │        │         │        │C8+C10  │
├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
├──┴────────────┴───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
│      TOTAL                │     │       │           │            │        │         │        │        │
└───────────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴────────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┘

---------
* Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. A şi B pct. 1 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate

Total col. C4 din tab. 2 = col. C4, lit. A, randul 1 din tab. 1
Total col. C5 din tab.2 = col. C4, lit. A, randul 2 din tab. 1
(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, randul 3 + col. C4, lit. A, rândul 4) din tab.1
Total col. C8 din tab. 2 = ( col. C6, lit. A randul 1+ col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4) din tab. 1
Total col. C9 din tab. 2 = ( col.C4, lit.B randul 1 + col.C4, lit. B randul 2) din tab. 1
Total col. C10 din tab. 2 = (col.C6, lit. B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1
Total col.C11din tab. 2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnãtura şi parafa
furnizorului de servicii medicale medicului de specialitate,

.................................. ..........................

Notã:
Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-b




    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................

    Furnizorul de servicii medicale........
                                                 Reprezentantul legal al
    Localitate.............................      furnizorului
                                                 ......................
    Judeţ......................................
                                                 Medic de specialitate........
                                                                (nume prenume)
                                                 CNP medic de specialitate
                                                  ......................

    1. Desfãşurãtor lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de
                  servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic

                                LUNA.......................               ANUL......................

┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
│  │                       │                                                                                   │Total │Nr.     │ Nr.  │
│Nr│                       │                                                                                   │consul│puncte**│total │
│  │ Specialitatea* ...... │                 Numãr consultaţii pe zi                                           │taţii │pe tip  │puncte│
│c │                       │                                                                                   │      │de con- │      │
│r │                       │                                                                                   │      │sultaţie│      │
│t.│                       ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤      │        │      │
│  │                       │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│      │        │      │
│  │                       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│C1│          C2           │                                      C                                            │ C4   │  C5    │C6=C4x│
│  │                       │                                                                                   │      │        │  C5  │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤
│  │Consultaţii in cadrul  │                                                                                   │      │  X     │      │
│  │pachetului minimal:    │                                                                                   │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1 │- consultaţie medicalã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ iniţialã pentru con-  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ statarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ urgenţã constatatã    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│2 │- consultaţie medicalã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ iniţialã pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ tarea bolilor cu      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ potenţial endemo-     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│   TOTAL GENERAL                                                                                              │      │   X    │      │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘

--------------
* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
** Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 2 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

2. DESFĂSURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............




┌──┬────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│N │                        │             │Pachetul minimal de servicii medicale*        │
│r.│                        │             ├───────────────┬─────────────────┬────────────┤
│  │CNP/cod de identificare │Numar        │ Consultatii   │  Consultaţii    │  Puncte    │
│c │                        │Registru     │  iniţiale     │ iniţiale pentru │  aferente  │
│r │                        │consultaţii  │  pentru       │   depistarea    │  consul-   │
│t.│                        │             │constatarea    │  bolilor cu     │  taţiilor  │
│  │                        │             │  situaţiei de │   potenţial     │            │
│  │                        │             │   urgenţã     │   endemo-       │            │
│  │                        │             │               │   epidemic      │            │
├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
│C1│     C2                 │     C3      │       C4      │        C5       │      C6    │
├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
├──┴────────────────────────┴─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
│      TOTAL                              │               │                 │            │
└─────────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────┘

-------------
*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 2 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1
Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1
Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnãtura şi parafa
furnizorului de servicii medicale medicului de specialitate,

.................................. ..........................

Nota: Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-b bis

Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................

Furnizorul de servicii medicale........
Reprezentantul legal al
Localitate............................. furnizorului
......................
Judeţ......................................
Medic de specialitate........
(nume prenume)

CNP medic de specialitate.....

1. Desfãşurãtor lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA....................... ANUL......................




┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
│  │                       │                                                                                   │Total │Nr. pun-│ Nr.  │
│Nr│                       │                                                                                   │consul│cte***  │total │
│  │ Specialitatea* ...... │                 Numãr consultaţii pe zi                                           │taţii/│pe tip  │puncte│
│c │                       │                                                                                   │servi-│de con- │      │
│r │                       │                                                                                   │cii   │sultatie│      │
│t.│                       ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│      │
│  │                       │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale  │medical │      │
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│C1│          C2           │                                      C                                            │ C4   │  C5    │C6=C4x│
│  │                       │                                                                                   │      │        │  C5  │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤
│A.│    Consultaţii**:     │                                                                                   │      │   X    │      │
│  │                       │                                                                                   │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1 │  Consultaţii iniţiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
│  │  total, din care:     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Copii cu varsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Copii cu varsta      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │  1-5 ani              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Adulţi şi copii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │  peste 5 ani          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Consultaţia pentru   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │acupuncturã, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │şi fitoterapie         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 2│   Consultaţii de      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
│  │   control total,      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │   din care:           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Copii cu varsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Copii cu varsta      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ 1-5 ani               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Adulţi şi copii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ peste 5 ani           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- Consultaţia pentru   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │acupuncturã, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │şi fitoterapie         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 3│      Consultaţii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
│  │      specifice        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │      din care:        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- initiala             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- de control           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 4│      Consultaţii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
│  │      specifice        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │  conexe din care:     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- initiala             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│  │- de control           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│B.│Servicii medicale**:   │                                                                                   │      │  X     │      │
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│ 1│       Servicii        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │       medicale**:     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 2│Servicii specifice     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │specialitãţii          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│C.│Consultaţii in cadrul  │                                                                                   │      │        │      │
│  │pachetului de servicii │                                                                                   │      │        │      │
│  │medicale pentru persoa-│                                                                                   │      │        │      │
│  │nele care se asigura   │                                                                                   │      │        │      │
│  │facultativ:            │                                                                                   │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1 │- consultaţie medicalã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ iniţialã pentru con-  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ statarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ urgenţã constatatã    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│2 │- consultaţie medicalã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ iniţialã pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ tarea bolilor cu      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ potenţial endemo-     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│3 │- consultaţii pentru   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ afecţiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ (iniţiala)            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│4 │- consultaţii pentru   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ afecţiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
│  │ (de control)          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│   TOTAL GENERAL                                                                                              │      │   X    │      │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘

----------
* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
**) în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ, copiii cu vârsta cuprinsã între 0 si 18 ani beneficiazã de serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza - cf. Cap I, lit. A şi B pct. 1 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
***) Punctajul aferent consultaţiilor si serviciilor medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. A, B pct. 1 si pct. 3 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate

2. DESFĂSURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE PENTRU LUNA...............




┌──┬──────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│N │          │         │              Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ*                      │
│r.│          │         ├─────────────┬──────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬─────────┬────────┬──────┤
│  │CNP/cod de│Numar    │Consultatii**│ Consultatii specifice,   │Consultaţii│Consultaţii│Consultaţii│        │Servicii │Puncte  │      │
│c │identi-   │Registru │             │ inclusiv conexe (codul)**│iniţiale   │  iniţiale │ pentru    │Puncte  │medicale,│aferente│Total │
│r │ficare    │consul-  ├─────┬───────┼───────────┬──────────────┤ pentru    │  pentru   │ afecţiuni │aferente│inclusiv │servici-│puncte│
│t.│          │taţii    │ini- │de con │initiale   │  de          │constatarea│depistarea │ inter-    │consul- │conexe** │ilor    │      │
│  │          │         │tiale│trol   │           │ control      │situaţiei  │ bolilor cu│ curente   │taţiilor│(codul)  │medicale│      │
│  │          │         │     │       │           │              │de urgenţã │ potenţial │           │        │         │        │      │
│  │          │         │     │       │           │              │           │ endemo-   │           │        │         │        │      │
│  │          │         │     │       │           │              │           │ epidemic  │           │        │         │        │      │
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C1│     C2   │      C3 │  C4 │  C5   │    C6     │     C7       │     C8    │    C9     │    C10    │  C11   │   C12   │  C13   │ C14= │
│  │          │         │     │       │           │              │           │           │           │        │         │        │ C11+ │
│  │          │         │     │       │           │              │           │           │           │        │         │        │ C13  │
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼───────────-──┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
├──┴──────────┴─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
│                       │     │       │           │              │           │           │           │        │         │        │ C13  │
│      TOTAL            │     │       │           │              │           │           │           │        │         │        │      │
└───────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴─────────┴────────┴──────┘

*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 3 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

Total col. C4 din tab.2 = col.4, lit. A, randul 1 din tab. 1
Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit.A, randul 2 din tab. 1
(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, rândul 3 + col.C4, lit. A rândul 4) din tab. 1
Total col. C8 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 1 din tab. 1
Total col. C9 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 2 din tab. 1
Total col. C10 din tab. 2 = (col. C4, lit. C, randul 3 + col. C4, lit. C randul 4) din tab. 1
Total col. C11 din tab. 2 = (col. C6, lit. A randul 1 + col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4 + col.C6, lit. C randul 1 + col.C6, lit. C randul 2 + col.C6, lit. C randul 3 + col.C6, lit. C randul 4) din tab. 1
Total C12 din tab.2 = (col.C4, lit.B randul 1 + col. C4, lit. B randul 2) din tab. 1
Total C13 din tab.2 = (col.C6, lit.B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1
Total C14 din tab.2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnãtura şi parafa
furnizorului de servicii medicale medicului de specialitate,

.................................. ..........................

Notã:
Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-c

Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................

Furnizorul de servicii medicale........
Reprezentantul legal al
Localitate............................. furnizorului
......................
Judeţ......................................
Medic de specialitate........
(nume prenume)

CNP medic de specialitate.....

Numãr total de puncte realizat de cãtre medicul de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care
se desfãşoarã activitatea şi de gradul profesional conform
art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la
<>Ordinul nr. 522/236/2008




┌────────────────┬──────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┐
│  Nr. puncte/   │   Nr. puncte/    │         │             │              │               │
│ luna pentru    │  lunã pentru     │         │Majorarea    │Majorarea nr. │    Nr. total  │
│  consultaţii   │    servicii      │         │nr. de       │ de puncte    │    puncte     │
│   iniţiale,    │    medicale **   │Nr. total│puncte       │ in funcţie   │   realizate   │
│ de control şi  │                  │puncte/  │in functie   │  de gradul   │    pe lunã    │
│  specifice     │                  │ lunã    │de conditiile│ profesional  │               │
│ specialitãţii* │                  │         │ de muncã    │(Col. 5 x 20%)│               │
├──────┬─────────┼───────┬──────────┤         │(Col. 5 x %  │     ***      │               │
│ Total│aferente │  Total│aferente  │         │de majorare) │              │               │
│  din │consulta-│   din │seviciilor│         │             │              │               │
│ care │ţiilor   │  care │ conexe   │         │             │              │               │
│      │conexe   │       │          │         │             │              │               │
│      │         │       │          │         │             │              │               │
├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│  C1  │   C2    │   C3  │      C4  │  C5 =   │    C6       │      C7      │C8 = C5 +C6 +C7│
│      │         │       │          │ C1+C3   │             │              │               │
├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│      │         │       │          │         │             │              │               │
└──────┴─────────┴───────┴──────────┴─────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┘

* ) Tot. col. C1 = (col. C6, lit. A, rd.1+ col. C6, lit. A, rd.2+ col. C6, lit. A, rd.3+ col. C6, lit. A, rd.4) din tab. 1 al Anexei 2-a + col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1 al Anexei 2-b + ( col. C6 lit. A, rd. 1+ col. C6 lit. A, rd. 2 + col. C6 lit. A, rd. 3 + col. C6 lit. A, rd. 4 + col. C6 lit. C rd. 1+ col. C6 lit. C rd. 2 + col. C6 lit. C rd. 3+ col. C6 lit. C rd. 4) din tab. 1 al Anexei 2 - b bis
**) Tot. col. C3 = ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-a + ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-b bis
*** ) Se majoreazã numãrul total de puncte/lunã în calculul cãrora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacã este cazul. În aceastã situaţie se aplicã formula: col.C7=[(col.C1-col.C2)+(col.C3-col.C4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplicã medicilor care lucreazã exclusiv în acupuncturã, fitoterapie, homeopatie şi planificare familialã precum şi furnizorilor de servicii conexe actului medical.

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnãtura şi parafa
furnizorului, medicului de specialitate,

.................................. ..........................

Notã: Formularul din Anexa 2-c se întocmeşte în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-d


    Casa de Asigurãri de Sãnãtate
     .............................


              Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri
         de sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate
                 Situaţia punctajului în asistenţa medicalã
                        ambulatorie de specialitate
                                trimestrul.....
              pentru stabilirea valorii definitive a punctului

┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│                                       │     Total puncte*1) pe trimestru     │
│           Luna                        │       realizate în asistenţa         │
│                                       │       medicalã ambulatorie de        │
│                                       │          specialitate                │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                    1.                 │                2.                    │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ I.                                    │                                      │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ II.                                   │                                      │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ III.                                  │                                      │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ TOTAL                                 │                                      │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ Nr. puncte*1) raportate în plus       │                                      │
│ sau în minus *                        │                                      │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

-----------
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu douã zecimale, chiar dacã cifrele existente dupã virgulã sunt 0
* Se va trece cu plus numãrul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz); se va trece cu minus numãrul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da notã explicativã pentru fiecare diferenţã de puncte raportatã.

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
...................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII
PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE
..................... .................................

Întocmit,
................

Notã: Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în douã exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA 2-e

Casa de asigurari de sanatate.....................
Furnizorul de servicii medicale ..................
Localitatea.......................................
Judetul ..........................................

1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA................


┌────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐
│Denumire serviciu medical   │Nr. servicii medicale│          │  Total │ Total│
│conform Cap. I lit. B pct. 2├───────────┬─────────┤ Tarif    │  sumã  │ suma │
│din Anexa nr. 16 la Ordinul │           │         │negociat *│contrac-│reali-│
│    nr. 522/236/2008        │Contractat │Realizat │/serviciu │ tatã * │zata  │
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
│             C0             │    C1     │   C2    │     C3   │C4 = C1 │C5=C2x│
│                            │           │         │          │  x C3  │  C3  │
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
│      TOTAL X               │           │         │    X     │        │      │
└────────────────────────────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────┴──────┘

* In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

2. DESFĂSURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA ................


┌─────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────┐
│ Denumire serviciu medical   │ Nr./datã Fişã │ CNP asigurat│ Total servicii  │
│ conform Cap. I lit. B pct. 2│ sau Registru  │ beneficiar  │   medicale      │
│ din Anexa nr. 16 la Ordinul │      de       │             │  spitalicesti   │
│      nr. 522/236/2008       │  consultatie  │             │                 │
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│               C0            │        C1     │     C2      │       C3        │
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│            TOTAL            │       X       │     X       │                 │
└─────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────┘

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
............................... .............................

Notã: 1. Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Formularul din Anexa 2-e se utilizeazã de catre furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice

ANEXA 2-e bis

Casa de asigurãri de sãnãtate.......................
Furnizorul de servicii medicale.....................
Judeţul............................................
Localitatea.........................................

1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA............


┌─────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬─────────────┬─────────┐
│    Nr. Bolnavi      │  Nr. Sedinte        │   Tarif  │     Suma    │  Suma   │
├───────────┬─────────┼───────────┬─────────┤negociat/ │ contractata │realizata│
│ Cazuri    │  Cazuri │Contractate│Realizate│ sedinta* │             │         │
│contractate│realizate│           │         │          │             │         │
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼─────────┤
│     C1    │    C2   │      C3   │    C4   │    C5    │C6=C1xC3xC5  │ C7=C2x  │
│           │         │           │         │          │             │ C4x C5  │
└───────────┴─────────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────────┴─────────┘

*) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav

2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LUNA............


                 ┌────────────┬────────────────┬─────────────┬───────────────┐
                 │   CNP      │Nr./datã Fişã   │CAS la care  │               │
                 │ beneficiar │sau Registru    │este luat in │ Numar sedinte │
                 │            │de consultatie  │ evidenta    │   realizate   │
                 │            │                │asiguratul   │               │
                 ├────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤
                 │    C1      │      C2        │     C3      │      C4       │
                 ├────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤
                 ├────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤
                 ├────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤
┌────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│  TOTAL         │            │      X         │     X       │               │
└────────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────┴───────────────┘

Total col.C1 din tab.2 = total col.C2 din tab.1
Total col.C4 din tab.2 = total col.C4 din tab.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.............................................

Notã:
Formularul din Anexa 2-e bis se întocmeşte în douã exemplare, dintre care unul rãmane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii de servicii medicale de hemodializã efectuate în unitãţi sanitare ambulatorii

ANEXA 2-f

Casa de asigurari de sanatate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Localitatea........................................
Judetul ...........................................

1. Desfãşurãtor lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bazã, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA............. ANUL............


┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐
│Nr. │Tipul investigatiei│ Total investigatii│ Tarif/investigatie│           │
│crt.│ paraclinice * /   │   paraclinice     │   paraclinica     │Sume (lei) │
│    │    (codul)        │    efectuate      │   contractat**    │           │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│ C1 │         C2        │       C3          │      C4           │  C5=C3xC4 │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│     TOTAL                                  │       X           │           │
└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

2. Desfãşurãtor lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bazã, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA............. ANUL............


┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐
│    │                   │                   │                   │           │
│Nr. │Tipul investigatiei│ Total investigatii│ Tarif/investigatie│           │
│crt.│ paraclinice * /   │   paraclinice     │   paraclinica     │Sume (lei) │
│    │    (codul)        │    efectuate      │   contractat**    │           │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│ C1 │         C2        │       C3          │      C4           │  C5=C3xC4 │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│     TOTAL                                  │       X           │           │
└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
.................................. .............................

Nota:
1. Formularul din Anexa 2-f se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Formularul din Anexa 2-f se completeazã dupã caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice

ANEXA 2-g

Casa de asigurari de sanatate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Localitatea........................................
Judetul ...........................................

1. Desfãşurãtor lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA.............ANUL..........


┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐
│    │                   │                   │                   │            │
│Nr. │Tipul investigatiei│ Total investigatii│ Tarif/investigatie│            │
│crt.│ paraclinice * /   │   paraclinice     │   paraclinica     │Sume (lei)  │
│    │    (codul)        │    efectuate      │   contractat**    │            │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
│ C1 │         C2        │       C3          │      C4           │  C5=C3xC4  │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
│     TOTAL              │                   │                   │    X       │
└────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘


┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐
│    │                   │                   │                   │            │
│Nr. │Tipul investigatiei│ Total investigatii│ Tarif/investigatie│            │
│crt.│ paraclinice * /   │   paraclinice     │   paraclinica     │Sume (lei)  │
│    │    (codul)        │    efectuate      │   contractat**    │            │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
│ C1 │         C2        │       C3          │      C4           │  C5=C3xC4  │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
│     TOTAL              │                   │                   │     X      │
└────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
.................................. .............................

Notã:
1. Formularul din Anexa 2-g se întocmeşte în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Formularul din Anexa 2-g se completeazã dupã caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice

ANEXA 2-h

Casa de asigurari de sanatate..........................
Furnizorul de servicii medicale........................
Localitatea............................................
Judetul ...............................................

1. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bazã, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA................. ANUL......................


┌────┬─────────────────────┬──────────────┬──────────────────────┬─────────────┐
│    │                     │     Tipul    │                      │             │
│Nr. │                     │investigatiei │ Tariful investigaţiei│ Filtratul   │
│crt.│         CNP         │paraclinice   │   efectuate (lei)    │ glomerular  │
│    │                     │ efectuate*/  │                      │ estimat**)  │
│    │                     │ ( codul )    │                      │             │
├────┼─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
│ C1 │        C2           │   C3         │         C4           │    C5       │
├────┴─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
│Subtotalul investigatiilor│              │                      │    X        │
│paraclinice efectuate     │              │                      │             │
│  pe un CNP               │              │                      │             │
├────┬─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
│... │                     │              │                      │             │
├────┴─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
│             TOTAL        │              │                      │             │
└──────────────────────────┴──────────────┴──────────────────────┴─────────────┘


┌────┬─────────────────────┬──────────────┬──────────────────────┬─────────────┐
│    │                     │     Tipul    │                      │             │
│Nr. │      Cod de         │investigatiei │ Tariful investigaţiei│ Filtratul   │
│crt.│    identificare     │paraclinice   │   efectuate (lei)    │ glomerular  │
│    │                     │ efectuate*/  │                      │ estimat**)  │
│    │                     │ ( codul )    │                      │             │
├────┼─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
│ C1 │        C2           │   C3         │         C4           │    C5       │
├────┴─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
│Subtotalul investigatiilor│              │                      │    X        │
│paraclinice efectuate     │              │                      │             │
│ pe un cod de identificare│              │                      │             │
├────┬─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
│... │                     │              │                      │             │
├────┴─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
│             TOTAL        │              │                      │             │
└──────────────────────────┴──────────────┴──────────────────────┴─────────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltã performanţã(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie)
Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-g
Total col.C4 =( tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-g
**) Se completeazã doar pentru creatinina sericã, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice.
Corespunzãtor fiecãrui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 şi rezultatul obţinut si se va specifica metoda de determinare a creatininei;

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
.................................. .............................

Notã:
1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Formularul din Anexa 2-h se completeazã dupã caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice

ANEXA 2-i

Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicinã dentarã/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicinã dentarã/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................

DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI


┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP   │  Cod**  │  Total  │  Tarif / serviciu   │        │
│crt│Registru     │asigurat*│ serviciu│servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total  │
│   │consultaţii  │         │         │  luna   │ Cap. III, pct. 1    │ lei    │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6              │C7 = C5 │
│   │             │         │         │         │                     │  x C6  │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│           TOTAL           │    X    │         │      X              │        │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicinã dentarã preventive şi tratamentele de medicinã dentarã în cadrul pachetului de servicii medicale de bazã, respectiv pentru serviciile medicale de medicinã dentarã preventive şi tratamentele de medicinã dentarã efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
.................................. .............................

Nota: Formularul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-j

Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicinã dentarã/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicinã dentarã/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................

DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI


┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP   │  Cod*   │  Total  │  Tarif/  │   %     │        │
│crt│Registru     │asigurat │ serviciu│servicii/│serviciu  │decontat │ Total  │
│   │consultaţii  │         │         │  luna   │ conform  │  de     │   lei  │
│   │             │         │         │         │ Anexei   │  CAS    │        │
│   │             │         │         │         │ nr. 7    │         │        │
│   │             │         │         │         │ Cap. III,│         │        │
│   │             │         │         │         │  pct. 1  │         │        │
│   │             │         │         │         │          │         │        │
│   │             │         │         │         │          │         │        │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6   │   C7    │C8 = C5x│
│   │             │         │         │         │          │         │C6 x C7 │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│           TOTAL           │    X    │         │      X   │    X    │        │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴────────┘

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
.................................. .............................

Nota: Formularul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-k

Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicinã dentarã/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................

Medic de medicinã dentarã/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................

DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE


┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP   │  Cod*   │  Total  │  Tarif / serviciu   │        │
│crt│Registru     │asigurat │ serviciu│servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total  │
│   │consultaţii  │         │         │  luna   │ Cap. III, pct. 1    │ lei    │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6              │C7 = C5 │
│   │             │         │         │         │                     │  x C6  │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│           TOTAL           │    X    │         │      X              │        │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
.................................. .............................

Nota: Formularul din Anexa 2-k se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-l

Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicinã dentarã/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................

Medic de medicinã dentarã/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................

DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ


┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP*  │  Cod**  │  Total  │  Tarif / serviciu   │        │
│crt│Registru     │         │ serviciu│servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total  │
│   │consultaţii  │         │         │  luna   │ Cap. III, pct. 1    │ lei    │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6              │C7 = C5 │
│   │             │         │         │         │                     │  x C6  │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│           TOTAL           │    X    │         │      X              │        │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
Serviciile medicale de urgenţã de medicinã dentarã sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţã de medicinã dentarã efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţã de medicinã dentarã efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
.................................. .............................

Nota: Formularul din Anexa 2-l se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-m

Casa de asigurãri de sãnãtate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Judeţul ...........................................

A. Desfãşurãtor lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unitati sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

Luna..................Anul.............


┌────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┬──────────┐
│Nr. │Tipul serviciului│Total servicii medicale de│Tarif/ serviciu│          │
│crt.│   medical de    │   recuperare-reabilitare │ medical de    │ Total    │
│    │   recuperare-   │  efectuate în cabinete   │recuperare-    │  lei     │
│    │  reabilitare*   │      medicale            │reabilitare**  │          │
│    │                 │                          │               │          │
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ C1 │      C2         │      C3                  │    C4         │C5=C3xC4  │
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│    │I. Servicii      │        X                 │      X        │     X    │
│    │medicale efectu- │                          │               │          │
│    │ate în cabinete  │                          │               │          │
│    │medicale:        │                          │               │          │
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│    │ Subtotal I      │                          │      X        │          │
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│    │II. Servicii     │                          │               │          │
│    │medicale efectu- │        X                 │      X        │     X    │
│    │ate în bazele    │                          │               │          │
│    │de tratament***: │                          │               │          │
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│    │Subtotal II      │                          │      X        │          │
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│    │TOTAL GENERAL    │                          │      X        │          │
└────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────┴──────────┘

*) Se completeazã conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
**) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 . Se diminueazã cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionãrii şi administrãrii unitãţii sanitare, in conditiile prevazute la art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 15 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

B. Lista asiguratilor care beneficiazã de servicii medicale de recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare


┌────┬──────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────┐
│    │                  │                                 │  Numãr servicii    │
│Nr. │         C.N.P.   │ Tipuri de servicii medicale de  │    medicale de     │
│crt.│                  │    recuperare-reabilitare,      │   recuperare-      │
│    │                  │           efectuate*            │   reabilitare      │
│    │                  │                                 │    efectuate       │
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ C1 │       C2         │            C3                   │       C4           │
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┴──────────────────┴─────────────────────────────────┼────────────────────┤
│                   TOTAL                                 │                    │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

Recomandarile pentru tratament de recuperare-reabilitare se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare a sanatatii
Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A
*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 15 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului Semnãtura şi parafa medicului
.................................. de specialitate
..............................

Notã: Formularul din Anexa 2-m se întocmeşte în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 3-a

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...............

LUNA .............. ANUL...................


┌────────────────┬──────────┬──────────────────────┬────────────┬─────────────┐
│                │          │                      │            │             │
│       Secţia   │Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri  │ICM realizat │
│                │externate │ raportate şi validate│externate   │    pentru   │
│                │raportate │     de SNSPMS        │raportate si│   cazurile  │
│                │la SNSPMS │                      │ nevalidate │   validate  │
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│  TOTAL SPITAL  │          │                      │            │             │
└────────────────┴──────────┴──────────────────────┴────────────┴─────────────┘

Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar(SNSPMS) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate

CASA NATIONALA DE SCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
ASIGURARI DE SANATATE PUBLICĂ SI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...................

TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .............. ANUL...............


┌────────────────┬──────────┬──────────────────────┬────────────┬─────────────┐
│       Secţia   │Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate │            │Coeficientul │
│                │externate │ raportate şi validate│ICM realizat│ cazurilor   │
│                │raportate │     de SNSPMS        │            │ extreme - K │
│                │la SNSPMS │                      │            │             │
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│  TOTAL SPITAL  │          │                      │            │             │
└────────────────┴──────────┴──────────────────────┴────────────┴─────────────┘

Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar(SNSPMS) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate

CASA NATIONALA DE SCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
ASIGURARI DE SANATATE PUBLICĂ SI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

ANEXA 3-b

Judeţul ....................................
Localitatea.................................
Furnizor de servicii medicale...............

2.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA..........ANUL................


┌─────────────┬────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────────┐
│Nr. cazuri   │                │ Nr. cazuri │ Tarif pe caz│                 │
│externate în │ICM contractat*1│ ponderate  │ ponderat*2  │ Suma de platã*  │
│perioada.....│                │            │             │                 │
├─────────────┼────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│      1      │         2      │ 3 = 1 x 2  │      4      │    5= 3 x 4     │
├─────────────┼────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│             │                │            │             │                 │
│             │                │            │             │                 │
└─────────────┴────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────────┘

*1 Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 522/236/2008
*2 Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 522/236/2008
*) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ....................................
Localitatea.................................
Furnizor de servicii medicale...............

2.2 DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ...............ANUL............


┌──────────┬────────────┬────────────┬──────────┬──────────┬──────────┬────────┐
│Nr. cazuri│Nr. cazuri  │     ICM    │Nr. cazuri│Tarif     │          │Suma    │
│externate,│externate,  │contractat*2│ponderate │pe caz    │  Suma    │rãmasã  │
│raportate │raportate şi│            │          │ponderat*3│realizata*│de platã│
│în luna   │nevalidate  │            │          │          │          │pentru  │
│curenta   │in luna     │            │          │          │          │luna cu-│
│          │anterioara*1│            │          │          │          │rentã*4 │
├──────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│      1   │      2     │       3    │4=(1-2)x3 │    5     │6=4 x 5   │   7    │
├──────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│          │            │            │          │          │          │        │
│          │            │            │          │          │          │        │
└──────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┘

*1 Conform formularului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*2 Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 522/236/2008
*3 Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 522/236/2008
*4 Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 6 din formularul 2.2 şi suma din coloana 5 din formularul 2.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea
*) Se deconteazã suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

ANEXA 3-b bis

Judeţul .....................................
Localitatea..................................
Furnizor de servicii medicale................

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ................ANUL.................


┌──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬────────┐
│Nr. cazuri│     ICM  │Nr. cazuri│Tarif     │Coefici-  │          │        │
│externate,│realizat*2│ponderate │pe caz    │entul     │  Suma    │ Suma   │
│raportate │          │validate  │ponderat*3│cazurilor │contrac-  │ reali- │
│şi vali-  │          │          │          │extreme   │ tata     │ zatã*  │
│ date*1   │          │          │          │  - K*4   │          │        │
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│      1   │     2    │ 3 = 1x2  │    4     │     5    │    6     │7=3x4x5 │
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│          │          │          │          │          │          │        │
│          │          │          │          │          │          │        │
└──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┘

*1 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*2 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*3 Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 522/236/2008
*4 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul din Anexa 3-b bis se întocmeşte trimestrial în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

ANEXA 3-c

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ...................

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ....... ANUL..........


┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│                      │Nr. cazuri │Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate │
│Secţia/compartimentul*│externate  │raportate şi validate│    raportate si     │
│                      │raportate  │     de SNSPMS       │     nevalidate      │
│                      │ la SNSPMS │                     │                     │
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│    TOTAL SPITAL      │           │                     │                     │
└──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice în structura spitalelor) din alte spitale
Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar(SNSPMS) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

ANEXA 3-d

Judeţul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................

1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA..........ANUL................


┌──────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬────────────┐
│              │  Nr.     │Total zile │Durata   │ Tarif pe zi  │            │
│Secţia/       │ cazuri   │spitalizare│optimã de│de spitalizare│    Suma    │
│ compartiment*│externate │  efectiv  │spitali- │pe secţie/    │realizatã***│
│              │realizate │realizate**│zare*1   │compartiment, │            │
│              │          │           │         │contractat    │            │
│              │          │           │         │              │            │
├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│      1       │    2     │     3     │     4   │      5       │6 =2x4x5    │
│              │          │           │         │              │  sau       │
│              │          │           │         │              │ 6= 3 x 5   │
├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ TOTAL SPITAL │          │           │         │              │            │
└──────────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴────────────┘

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice în structura spitalelor) din alte spitale
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatricã-distrofici, pneumologie - TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizatã în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã lunar în funcţie de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizatã col.6 = col. 3 x col. 5
***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
*1 Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 . In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................

1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU

LUNA..........ANUL................




┌──────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬───────┬────────┐
│              │  Nr.     │Nr. cazuri│Total zile │Durata   │Tarif pe zi   │       │ Suma   │
│Secţia/       │ cazuri   │externate,│spitalizare│optimã de│de spitalizare│Suma   │rãmasã  │
│ compartiment*│externate,│raportate │  efectiv  │spitali- │pe secţie/    │reali- │de platã│
│              │raportate │şi nevali-│realizate**│zare*2   │compartiment, │zatã***│ pentru │
│              │în luna   │date în   │           │         │ contractat   │       │ luna cu│
│              │curentã   │luna ante-│           │         │              │       │rentã*3 │
│              │          │rioarã*1  │           │         │              │       │        │
├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
│         1    │    2     │   3      │    4      │   5     │  6           │7=(2-3)│   8    │
│              │          │          │           │         │              │ x5x6  │        │
│              │          │          │           │         │              │ sau   │        │
│              │          │          │           │         │              │ 4 x 6 │        │
├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
│ TOTAL SPITAL │          │          │           │         │              │       │        │
└──────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴───────┴────────┘

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice în structura spitalelor) din alte spitale
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatricã-distrofici, pneumologie -TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizatã în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã lunar în funcţie de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizatã col.7 = col. 4 x col. 6
***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
*2 Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 . In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent
*3 Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 7 din formularul 1.2 şi suma din col. 6 din formularul 1.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................

1.3 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU

LUNA/TRIM...........ANUL................


┌─────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│             │ Nr. zile de│ Nr. zile de│Tarif/zi   │  Suma     │ Sumã      │
│ Secţia      │spitalizare │spitalizare │spitalizare│contractatã│ realizatã*│
│             │ contractat │  realizat  │contractat │           │           │
├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│     0       │     1      │     2      │    3      │  4 = 1x3  │  5=2x3    │
├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │            │            │           │           │           │
└─────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

*) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima tezã din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

ANEXA 3-d bis

Judeţul ....................................
Localitatea ................................
Furnizor de servicii medicale ..............

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE..........ANUL................


┌──────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬───────┬────────┐
│              │  Nr.    │  Nr.     │Nr. cazuri│Total zile │Durata   │Tarif pe zi   │       │ Suma   │
│Secţia/       │ cazuri  │ cazuri   │externate,│spitalizare│optimã de│de spitalizare│Suma   │reali-  │
│ compartiment*│externate│externate,│raportate │  efectiv  │spitali- │pe secţie/    │contrac│zatã*** │
│              │contrac- │raportate │şi nevali-│realizate**│zare*2   │compartiment, │tatã   │        │
│              │ tate    │          │date*1    │           │         │ contractat   │       │        │
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
│      1       │    2    │    3     │     4    │     5     │  6      │     7        │8=2x6x7│9= (3-4)│
│              │         │          │          │           │         │              │       │ x6x7   │
│              │         │          │          │           │         │              │       │ sau    │
│              │         │          │          │           │         │              │       │ 5 x 7  │
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
│TOTAL SPITAL  │         │          │          │           │         │              │       │        │
└──────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴───────┴────────┘

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice în structura spitalelor) din alte spitale
**) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizatã în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã în funcţie de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizatã col.9 = col. 5 x col. 7
***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
*2 Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 . In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul din Anexa 3-d bis se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

ANEXA 3-e

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .....................

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ............. ANUL...................


┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│                      │Nr. cazuri │Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate │
│Secţia/compartimentul*│externate  │raportate şi validate│    raportate si     │
│                      │raportate  │     de SNSPMS       │     nevalidate      │
│                      │ la SNSPMS │                     │                     │
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│    TOTAL SPITAL      │           │                     │                     │
└──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare
Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar(SNSPMS) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

ANEXA 3-f

Judeţul ................................
Localitatea ............................
Furnizor de servicii medicale ..........

1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 522/236/2008 , PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA..........ANUL................


┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│                      │Nr. cazuri │Tarif mediu pe caz   │                     │
│Secţia/compartiment*  │externate  │rezolvat, contractat │ Suma realizatã**    │
│                      │realizate  │                     │                     │
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│            1         │     2     │           3         │     4 = 2x3         │
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│    TOTAL SPITAL      │           │                     │                     │
└──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare
**) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ...............................
Localitatea ...........................
Furnizor de servicii medicale .........

1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 522/236/2008 , PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA..........ANUL................


┌──────────────┬──────────┬──────────┬──────────────┬──────────┬────────┐
│              │  Nr.     │Nr. cazuri│Tarif pe caz  │          │ Suma   │
│Secţia/       │ cazuri   │externate,│ rezolvat,    │  Suma    │rãmasã  │
│ compartiment*│externate │raportate │ contractat   │ reali-   │de platã│
│              │realizate │şi nevali-│              │ zatã**   │ pentru │
│              │          │date în   │              │          │ luna cu│
│              │          │luna ante-│              │          │rentã*2 │
│              │          │rioarã*1  │              │          │        │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
│         1    │    2     │   3      │    4         │5=(2-3)x4 │   6    │
│              │          │          │              │          │        │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
│ TOTAL SPITAL │          │          │              │          │        │
└──────────────┴──────────┴──────────┴──────────────┴──────────┴────────┘

*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare
**) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
*2 Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 5 din formularul 1.2 şi suma din col. 4 din formularul 1.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

ANEXA 3-g

Judeţul ....................................
Localitatea ................................
Furnizor de servicii medicale ..............

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 522/236/2008 , PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE..........ANUL................


┌──────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────────┬───────┬─────────┐
│              │  Nr.    │  Nr.     │Nr. cazuri│Tarif mediu  │       │  Suma   │
│Secţia/       │ cazuri  │ cazuri   │externate,│pe caz       │Suma   │ reali-  │
│ compartiment*│externate│externate │raportate │rezolvat,    │contrac│ zatã**  │
│              │contrac- │realizate │şi nevali-│contractat   │tatã   │         │
│              │ tate    │          │date*1    │             │       │         │
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│      1       │    2    │    3     │     4    │     5       │6=2x5  │7=(3-4)x5│
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL  │         │          │          │             │       │         │
└──────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────────┴───────┴─────────┘

*) Compartiment de acuţi de sine stãtãtor aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice în structura spitalelor
**) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul din Anexa 3-g se întocmeşte trimestrial în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

ANEXA 3-h

Judeţul......................................
Localitatea..................................
Furnizorul de servicii medicale .............

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL

LUNA/TRIM. ................


┌────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐
│                            │ Nr. servicii medicale│ Tarif*/  │Total   │Total │
│Denumire serviciu medical   ├──────────┬───────────┤serviciu  │sumã    │sumã  │
│conform Cap. I lit. B pct. 1│          │           │medical   │contrac-│reali-│
│subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│Contractat│ Realizat**│contractat│tatã    │zatã**│
│la <>Ordinul nr. 522/236/2008  │          │           │          │        │      │
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│            C0              │    C1    │     C2    │    C3    │C4=C1xC3│C5=C2x│
│                            │          │           │          │        │ C3   │
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│    TOTAL                   │          │           │    X     │        │      │
└────────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┘

*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

1.2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM. ................


┌────────────────────────────┬───────────────────┬────────┬────────┬─────────┐
│                            │                   │        │CAS la  │Total    │
│Denumire serviciu medical   │Numar inregistrare │  CNP   │care    │servicii │
│conform Cap. I lit. B pct. 1│    fisa pentru    │asigurat│este    │medicale │
│subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│  spitalizare de zi│        │luat în │spitali- │
│la <>Ordinul nr. 522/236/2008  │                   │        │evidenta│ceşti    │
│                            │                   │        │asigu-  │realizate│
│                            │                   │        │ratul   │         │
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│            C0              │       C1          │    C2  │   C3   │  C4     │
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│    TOTAL                   │       X           │    X   │   X    │         │
└────────────────────────────┴───────────────────┴────────┴────────┴─────────┘

Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................

Judeţul......................................
Localitatea..................................
Furnizorul de servicii medicale .............

2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM. ................


┌────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐
│                            │ Nr. servicii medicale│ Tarif*/  │  Total │Total │
│Denumire serviciu medical   ├──────────┬───────────┤  caz     │  sumã  │sumã  │
│   efectuat in regim de     │          │           │rezolvat  │contrac-│reali-│
│     spitalizare de zi      │Contractat│ Realizat**│contractat│tatã    │zatã**│
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│            C0              │    C1    │     C2    │    C3    │C4=C1xC3│C5=C2x│
│                            │          │           │          │        │ C3   │
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│    TOTAL                   │          │           │    X     │        │      │
└────────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┘

*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 .
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

2.2 EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM. ............


┌────────────────────────────┬───────────────────┬────────┬────────┬─────────┐
│                            │                   │        │CAS la  │Total    │
│Denumire serviciu medical   │Numar inregistrare │  CNP   │care    │servicii │
│efectuat in regim de        │    fisa pentru    │asigurat│este    │medicale │
│spitalizare de zi           │  spitalizare de zi│        │luat în │spitali- │
│                            │                   │        │evidenta│ceşti    │
│                            │                   │        │asigu-  │realizate│
│                            │                   │        │ratul   │         │
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│            C1              │       C1          │    C3  │   C4   │  C5     │
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│    TOTAL                   │       X           │    X   │   X    │         │
└────────────────────────────┴───────────────────┴────────┴────────┴─────────┘

Total col. C5 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................

Notã:
Formularul din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rãmane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

ANEXA 3-i

Judeţul....................
Localitatea................
Furnizorul de servicii medicale ..............

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LUNA/TRIM. ............


┌───────────────┬────────────────┬────────┬───────────────┬───────────────┐
│  Nr. Bolnavi  │  Nr. Sedinte   │ Tarif/ │     Suma      │      Suma     │
├────────┬──────┼────────┬───────┤sedinta │contractata***)│  realizata**) │
│Cazuri  │Cazuri│Contrac-│Reali- │contrac-│               │               │
│contrac-│reali-│tate***)│zate**)│tat*)   │               │               │
│tate***)│zate  │        │       │        │               │               │
├────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────────┤
│  C1    │  C2  │   C3   │  C4   │   C5   │C6=C1 x C3 x C5│C7=C2 x C4 x C5│
├────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────────┤
└────────┴──────┴────────┴───────┴────────┴───────────────┴───────────────┘

-----------
*) nu poate fi mai mare decat tariful maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prevazut la Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 .
**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 .
***) se completeaza doar in cazul raportarii trimestriale

Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav

1.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LUNA/TRIM. ............


        ┌──────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────┐
        │    CNP   │       Numar     │CAS la care este│  Numar  │
        │beneficiar│   inregistrare  │luat in evidenta│ sedinte │
        │          │   fisa pentru   │   asiguratul   │realizate│
        │          │spitalizare de zi│                │         │
        ├──────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────┤
        │   C1     │       C2        │       C3       │   C4    │
        ├──────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────┤
        ├──────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────┤
┌───────┼──────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────┤
│TOTAL  │          │       X         │       X        │         │
└───────┴──────────┴─────────────────┴────────────────┴─────────┘
         Total col.C1 din tab.1.2 = total col.C2 din tab.1.1
         Total col.C4 din tab.1.2 = total col.C4 din tab.1.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................

Notã:
Formularul din Anexa 3-i se întocmeşte bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în douã exemplare, dintre care unul rãmane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de dializã efectuate în unitãţi sanitare - spitale

ANEXA 3-j

Judeţul................................
Localitatea............................
Furnizorul de servicii medicale ................

1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice*)
-------
*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Nota:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

2. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*)
--------
*) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

3. Sume acordate pentru servicii medicale de medicina dentara efectuate in cabinetele de medicina dentara aflate in structura spitalului, finantate din fodul alocat asistentei medicale dentare*)
---------
*) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile de medicina dentara

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................

Notã:
Formularul din Anexa 3-j se întocmeşte lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

ANEXA 4-a

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii medicale............
Localitatea ...............................
Judeţul....................................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE

Luna/Trim .....................




┌───────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┬─────┬───────────────────┬───────┐
│                       │ Total Km echivalenţi  │ Total Km realizati  │Tarif│    Total sumã     │Suma   │
│                       │    in mediul urban    │ pentru mediul rural │pe km│                   │decon- │
│     Tip autovehicul   ├───────────┬───────────┼───────────┬─────────┤con- ├─────────┬─────────┤tatã**)│
│                       │Contractaţi│Echivalenti│Contractaţi│Efectiv  │trac-│ Contrac-│ Reali-  │       │
│                       │           │parcurşi   │           │realizati│tat*)│ tatã    │ zatã**) │       │
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
│          C1           │     C2    │    C3     │    C4     │   C5    │ C6  │C7=C2xC6+│C8=C3xC6+│C9 = C7│
│                       │           │           │           │         │     │C4xC6    │C5xC6    │sau C8 │
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
│Subtotal 1 -           │           │           │           │         │     │         │         │       │
│km aferenţi serviciilor│           │           │           │         │  X  │         │         │       │
│medicale de urgenţã    │           │           │           │         │     │         │         │       │
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
│Subtotal 2 -           │           │           │           │         │     │         │         │       │
│km aferenţi serviciilor│           │           │           │         │  X  │         │         │       │
│de transport sanitar   │           │           │           │         │     │         │         │       │
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
│Subtotal 3 -           │           │           │           │         │     │         │         │       │
│km aferenţi consulta-  │           │           │           │         │  X  │         │         │       │
│ţiilor de urgenţã      │           │           │           │         │     │         │         │       │
│la domiciliu           │           │           │           │         │     │         │         │       │
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
│TOTAL(subtot.1+        │           │           │           │         │  X  │         │         │       │
│subtot.2+subtot.3)     │           │           │           │         │     │         │         │       │
└───────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────┴─────────┴───────┘

----------
*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 7 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 522/236/2008
**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
..........................

Notã:
Formularul din Anexa 4-a se întocmeşte bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

ANEXA 4-b

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Judeţul.................................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA

Luna/Trim ................ANUL.................


┌────────────┬────────────────────┬──────────┬─────────────────────────┐
│    Tip     │    Total mile      │  Tarif   │       Total sumã        │
│ambarcaţiune├───────────┬────────┤ pe milã  ├────────────┬────────────┤
│            │Contractate│Efectiv │contractat│ Contractatã│ Realizatã*)│
│            │           │parcurse│          │            │            │
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│     C1     │    C2     │   C3   │    C4    │C5 = C2 x C4│C6 = C3 x C4│
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│   TOTAL    │           │        │     X    │            │            │
└────────────┴───────────┴────────┴──────────┴────────────┴────────────┘

--------
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 .

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
........................

Notã:
Formularul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al eprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

ANEXA 4-c

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Judeţul.................................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN

Luna/Trim ................ANUL.............


┌────────────┬─────────────────────┬──────────┬─────────────────────────┐
│    Tip     │   Total ore zbor    │  Tarif   │       Total sumã        │
│  aeronavã  ├───────────┬─────────┤  pe orã  ├────────────┬────────────┤
│            │Contractate│Efectiv  │  de zbor │ Contractatã│ Realizatã*)│
│            │           │realizate│contractat│            │            │
├────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│     C1     │    C2     │   C3    │    C4    │C5 = C2 x C4│C6 = C3 x C4│
├────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│   TOTAL    │           │         │     X    │            │            │
└────────────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────────┴────────────┘

-----------
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 .

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal
......................

Notã:
Formularul din Anexa 4-c se întocmeşte bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

ANEXA 4-d

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Judeţul.................................

1.1 DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ

Luna/Trim ..............ANUL...............




┌─────┬───────────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr.  │Tipuri mijloace│Tipul de solicitare│   Nr. solicitãri  │Tarif pe  │        Total        │Suma    │
│crt. │ specifice de  │conform Cap. I,    ├──────────┬────────┤solicitare├──────────┬──────────┤decon-  │
│     │ interventie*) │pct. A si B din    │Contractat│Realizat│contractat│Contractat│Realizat  │tata**) │
│     │               │Anexa 21 la Ordinul│          │        │          │          │          │        │
│     │               │nr. 522/236/2008   │          │        │          │          │          │        │
├─────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│ C0  │       C1      │        C2         │   C3     │  C4    │   C5     │C6=C3 x C5│C7=C4 x C5│C8 =(C6 │
│     │               │                   │          │        │          │          │          │ sau C7)│
├─────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│TOTAL│               │        X          │          │        │    X     │          │          │        │
└─────┴───────────────┴───────────────────┴──────────┴────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┘

------------
*) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit <>art. 6 din Anexa 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 ; In cazul autoturismelor de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-e
**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 .

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta

Luna/Trim ...........ANUL.............




┌─────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr.  │Tipul de solicitare│                           CNP*)                               │
│crt. │conform Cap. I,    ├─────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤
│     │pct. A si B din    │beneficiare a    │beneficiare a       │beneficiare a pachetului│
│     │Anexa 21 la Ordinul│pachetului de    │pachetului minimal  │de servicii medicale    │
│     │nr. 522/236/2008   │servicii medicale│de servicii medicale│pentru pers. care se    │
│     │                   │de baza          │                    │asigura facultativ      │
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│ C1  │        C2         │       C3        │         C4         │          C5            │
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL│         X         │                 │                    │                        │
└─────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┘

-----------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
............................

Notã:
1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian si pe apa;

ANEXA 4-e

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Judeţul.................................

1.1 DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU

Luna/Trim .............ANUL...............




┌─────┬────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr.  │   Autoturism   │Tipul de solicitare│   Nr. solicitãri  │Tarif pe│        Total        │Suma    │
│crt. │transport pentru│  conform Cap. I,  ├──────────┬────────┤solici- ├──────────┬──────────┤decon-  │
│     │  consultaţii   │pct. B din Anexa 21│Contractat│Realizat│tare    │Contractat│Realizat  │tata**) │
│     │   de urgenţã   │    la Ordinul     │          │        │contrac-│          │          │        │
│     │  la domiciliu  │  nr. 522/236/2008 │          │        │tat     │          │          │        │
├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│ C0  │       C1       │        C2         │   C3     │  C4    │   C5   │C6=C3 x C5│C7=C4 x C5│C8 =(C6 │
│     │                │                   │          │        │        │          │          │ sau C7)│
├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┴────────────────┴───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Subtotal 1 - solicitari pentru consulta-  │          │        │        │          │          │        │
│tiile de urgenta la domiciliu acordate de │          │        │    x   │          │          │        │
│medicii din centrele de permanenta        │          │        │        │          │          │        │
├─────┬────────────────┬───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┴────────────────┴───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Subtotal 2 - solicitari pentru consulta-  │          │        │        │          │          │        │
│tiile acordate de medicii din unitatile   │          │        │   x    │          │          │        │
│medicale specializate                     │          │        │        │          │          │        │
├──────────────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│TOTAL(subtot. 1+ subtot. 2)               │          │        │   X    │          │          │        │
└──────────────────────────────────────────┴──────────┴────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┘

----------
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 .

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta

Luna/Trim ............ANUL..............




┌─────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr.  │Tipul de solicitare│                           CNP*)                               │
│crt. │  conform Cap. I,  ├─────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤
│     │pct. B din Anexa 21│beneficiare a    │beneficiare a       │beneficiare a pachetului│
│     │    la Ordinul     │pachetului de    │pachetului minimal  │de servicii medicale    │
│     │  nr. 522/236/2008 │servicii medicale│de servicii medicale│pentru pers. care se    │
│     │                   │de baza          │                    │asigura facultativ      │
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│ C1  │        C2         │       C3        │         C4         │          C5            │
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL│         X         │                 │                    │                        │
└─────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┘

------------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal

Notã:
Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

ANEXA 5-a

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu..................
Localitatea.............................
Judeţul.................................

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE
DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU,
APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA ...............ANUL............




┌────┬────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬───────┐
│Nr. │Denumirea servi-│                                    Numãr servicii pe zi                           │ Total   │Tarif *) │Suma   │
│crt.│ciului de îngri-├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii │/serviciu│decon- │
│    │iri medicale la │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│realizate│         │tatã   │
│    │domiciliu *)    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │         │de CAS │
├────┼────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼─────────┼───────┤
│C0  │        C1      │                                         C2                                        │  C3     │   C4    │C5 =   │
│    │                │                                                                                   │         │         │C3 x C4│
├────┼────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┴────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
│           TOTAL     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │    X    │       │
└─────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴─────────┴───────┘

-------------
*) Se completeazã conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 522/236/2008

Casa de asigurãri de sãnãtate
..................................

Reprezentantul legal al furnizorului
.......................

Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

ANEXA 5-b

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu...................
Localitatea.............................
Judeţul.................................

LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA
LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE,
LA EXTERNAREA ASIGURATILOR DIN SPITALE/
AMBULATORIUL DE SPECIALITATE

LUNA .............ANUL..........




┌──┬─────┬───────────────┬───┬──────────────────┬───────────┬─────────┬────────┬─────────┬─────────┐
│N │Cod  │Medicul de spe-│Cod│Data recomandarii │   Data    │  Data   │Nr. zile│Denumire │Total nr.│
│r │nume-│cialitate din  │pa-│pentru efectuarea │inceperii  │sfarsitu-│ingri-  │servicii │servicii │
│  │ric  │spital/ambula- │ra │serviciilor de    │ingrijirii │lui in-  │jire    │de ingri-│   de    │
│c │per- │toriul de spe- │fa │îngrijiri medicale│medicale la│grijirii │medicala│jiri me- │ingrijiri│
│r │sonal│cialitate care │me-│la domiciliu      │ domiciliu │medicale │la domi-│dicale la│acordate,│
│t │     │   a fãcut     │dic│                  │           │la domi- │ciliu   │domiciliu│pe tipuri│
│  │     │ recomandarea  │   │                  │           │  ciliu  │        │         │         │
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│C1│  C2 │      C3       │ C4│        C5        │     C6    │   C7    │   C8   │    C9   │   C10   │
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
└──┴─────┴───────────────┴───┴──────────────────┴───────────┴─────────┴────────┴─────────┴─────────┘

------------
total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal
............................

Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

ANEXA 6-a

Casa de asigurãri de sãnãtate....................
Furnizorul de servicii medicale..................
Localitatea........................
Judeţul ...........................

1.1 Desfãşurãtor al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii/secţii sanatoriale din spitale, inclusiv cele balneare si in preventorii

LUNA/TRIM............ANUL............


┌────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │Sectia│  Nr. zile │ Nr. zile  │ Tarif/zi  │     Suma     │ Total sumã  │
│crt.│      │spitalizare│spitalizare│spitalizare│contractata**)│realizatã***)│
│    │      │contractate│  efectiv  │negociat *)│              │             │
│    │      │           │ realizate │           │              │             │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │  C2  │    C3     │     C4    │    C5     │   C6=C3xC5   │  C7 = C4xC5 │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│    │ TOTAL│           │           │     X     │              │             │
└────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘

-------------
*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 .
**)In cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 28 la <>Ordinul nr. 522/236/2008 ; Pentru sanatoriile balneare col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.

1.2 Desfãşurãtor lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperarereabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii/secţii sanatoriale din spitale, inclusiv cele balneare si in preventorii

LUNA/TRIM........ANUL........


┌────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │    C.N.P.    │  Nr. zile   │
│crt.│              │ spitalizare │
│    │              │  realizate  │
├────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │      C2      │     C3      │
├────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────────────┼─────────────┤
│    │   TOTAL      │             │
└────┴──────────────┴─────────────┘

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................

Notã:
Formularul din Anexa 6-a se întocmeşte bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii

-------------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ordin, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, ORDIN nr. 329 din 23 aprilie 2008

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"