┌────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────┐
│SIGLA │Direcţia │Nr. de înregistrare│
│D.G.R.F.P./ │..............................│...................│
│D.G.A.M.C./ │Administraţia │Data .......... │
│D.G.A.F./ │........................... │/........... │
│D.G.C.V.P.F.│ │/............ │
└────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┘
┌────┬────────────┬──────────┬────────────────┬───────────┬────────┬────────┬──────────────┐
│ │ │ │Obligaţia │ │ │ │Obligaţiile │
│ │ │ │fiscală │ │ │ │fiscale │
│ │ │ │declarată de │Diferenţa │ │ │principale │
│ │ │ │contribuabil/ │de │ │ │pentru care se│
│ │ │Perioada │stabilită de │obligaţie │ │ │aplică │
│ │Denumirea │impozabilă│organul fiscal │fiscală │ │ │penalitatea de│
│Nr. │impozitului/│lună/ │- lei - │stabilită │Codul │Termenul│nedeclarare │
│crt.│taxei/ │trimestru/├───────────┬────┤ca urmare a│contului│scadent ├──┬───────────┤
│ │contribuţiei│semestru/ │ │Suma│verificării│bugetar │ │ │Obligaţiile│
│ │ │an │ │(+/ │documentare│ │ │ │fiscale │
│ │ │ │Nr./data │-) │(+/-) │ │ │DA│pentru care│
│ │ │ │declaraţiei│- │- lei - │ │ │/ │se aplică │
│ │ │ │/ deciziei │lei │ │ │ │NU│penalitatea│
│ │ │ │ │- │ │ │ │ │de │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │nedeclarare│
├────┼────────────┼──────────┼───────────┼────┼───────────┼────────┼────────┼──┼───────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │
├────┼────────────┼──────────┼───────────┼────┼───────────┼────────┼────────┼──┼───────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼───────────┼────┼───────────┼────────┼────────┼──┼───────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼───────────┼────┼───────────┼────────┼────────┼──┼───────────┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴──────────┴───────────┴────┴───────────┴────────┴────────┴──┴───────────┘
┌────────────┬─────────┬──────────────────────┐
│Aprobat │Avizat │Întocmit │
├────────────┼─────────┼────────────┬─────────┤
│Conducătorul│ │Funcţionarul│ │
│structurii │ │/ │ │
│care a │ │Funcţionarii│ │
│efectuat │Şef de │public/ │Semnătura│
│verificarea │serviciu │publici care│ │
│documentară,│ │a/au │ │
│Funcţia │ │efectuat │ │
│ │ │verificarea │ │
├────────────┼─────────┼────────────┼─────────┤
│Numele şi │Numele şi│Numele şi │ │
│prenumele │prenumele│prenumele │ │
├────────────┼─────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼────────────┼─────────┤
│Semnătura │Semnătura│ │ │
└────────────┴─────────┴────────────┴─────────┘