┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Date de identificare a medicamentului │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│Denumire comercialã │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Denumire comunã internaţionalã │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Cod ATC │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Data eliberãrii APP │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Data expirãrii brevetului (dacã acesta mai este │ │
│în vigoare) │ │
└─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
𗈖. Forma farmaceuticã, concentraţia, calea de administrare şi mãrimea │
│ ambalajului │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│Forma farmaceuticã │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Concentraţia │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Calea de administrare │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Mãrimea ambalajului │ │
└─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
𗈗. Date despre preţul medicamentului │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│Preţul cu amãnuntul pe ambalaj │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Preţul cu amãnuntul pe unitatea terapeuticã │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Preţul CIP în statele membre ale Uniunii Europene, │ │
│furnizat de instituţii competente în domeniu │ │
└─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
𗈘. Deţinãtorul autorizaţiei de punere pe piaţã │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│Numele companiei │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Persoana de contact │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Adresa │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Oraşul │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Ţara │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Telefon │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Fax │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│E-mail │ │
└─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
𗈙. Criteriu/criterii de includere │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
𗈚. Sublista pentru care se propune medicamentul (orientativ) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
𗈛. Indicaţia terapeuticã │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────┬───────┬───────┬───────┬────────┬───────────┬──────────────────────┐
│Indicaţie│Doza │Doza │Doza │Durata │ Costul │ Cota de piaţã │
│terape- │zilnicã│zilnicã│zilnicã│medie a │ mediu │estimatã din totalul │
│uticã │minimã │maximã │uzualã │trata- │al terapiei│unitãţilor terapeutice│
│ │ │ │ │mentului│ (lei) │(DDD) vândute pentru │
│ │ │ │ │conform │ │ indicaţia │
│ │ │ │ │RCP │ │ terapeuticã*) │
├─────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────────┼──────────────────────┤
├─────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────────┼──────────────────────┤
├─────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────────┼──────────────────────┤
└─────────┴───────┴───────┴───────┴────────┴───────────┴──────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
𗈜. Date despre profilul clinic │
│Rãspundeţi la urmãtoarele 6 întrebãri pentru fiecare indicaţie terapeuticã. │
│La întrebãrile 2-6 rãspundeţi în maximum jumãtate de paginã pentru fiecare │
│întrebare. Pentru medicamentele generice, se completeazã numai dacã existã │
│date disponibile. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Numele studiului │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Tipul studiului │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Comparator │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Nr. pacienţilor incluşi în studiu │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Durata studiului │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Doza │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Doza comparatorului │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Mãsura efectului primar │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Efectul tratamentului (inclusiv │ │
│eroarea standard) │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Efectul comparatorului (inclusiv │ │
│eroarea standard) │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Diferenţã (inclusiv intervalul │ │
│de încredere) │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Valoarea P (P-value) │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Mãsura efectului secundar │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Efectul (inclusiv eroarea │ │
│standard) │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Efectul comparatorului (inclusiv │ │
│eroarea standard) │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Diferenţa (inclusiv intervalul │ │
│de încredere) │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Valoarea P (P-value) │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│% pacienţi care au abandonat │ │
│studiul din cauza efectului redus │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│% pacienţi care au abandonat │ │
│studiul din cauza efectelor │ │
│secundare (reacţii adverse) │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│% pacienţi care au abandonat │ │
│studiul din alte cauze │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│% pacienţi care au abandonat │ │
│studiul din cauza efectului redus │ │
│al comparatorului │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│% pacienţi care au abandonat │ │
│studiul din cauza efectelor │ │
│secundare (reacţii adverse) │ │
│ale comparatorului │ │
├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│% pacienţi care au abandonat │ │
│studiul din alte cauze datorate │ │
│comparatorului │ │
└────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
𗈝. Costuri ale bolii şi tratamentului │
│Rãspundeţi la urmãtoarele 3 întrebãri pentru fiecare indicaţie terapeuticã. │
│Pentru medicamentele generice, se completeazã numai dacã existã date │
│disponibile. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
. Date privind cost-eficacitatea │
│Rãspundeţi la urmãtoarele 5 întrebãri pentru fiecare indicaţie terapeuticã. │
│La întrebãrile 2-5 rãspundeţi în maximum jumãtate de paginã pentru fiecare │
│întrebare. Pentru medicamentele generice, se completeazã numai dacã existã │
│date disponibile. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│Numele autorului şi anul │ │
│publicãrii │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Medicamentul │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Comparatorul │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Preţurile (medicamentul propriu │ │
│şi comparatori) │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Perspectiva │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Ţara │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Grupul de pacienţi │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Modelul studiului (da/nu) │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Ipoteze privind efectul clinic │ │
│anticipat*) │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Ipoteze privind efectul clinic │ │
│anticipat al comparatorului │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Efectul**) │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Costul │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ICER***) │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Comentarii │ │
└────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
. Date privind rambursarea în alte state membre ale Uniunii Europene │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────┬──────────┬──────────┬──────────────────────┬─────────────────┐
│ Ţara │Compensare│ Nivel │Condiţii de prescriere│ Protocol de │
│ │ (da/nu) │compensare│(inclusiv restricţii) │ prescriere │
│ │ │ │ │ (da/nu) │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Austria │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Belgia │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Bulgaria │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Cehia │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Danemarca │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Franţa │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Germania │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Italia │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Lituania │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Marea Britanie│ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Olanda │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Slovacia │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Spania │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Suedia │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│Ungaria │ │ │ │ │
└──────────────┴──────────┴──────────┴──────────────────────┴─────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
. Semnãtura solicitantului, ştampila şi data │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│Semnãtura solicitantului şi ştampila │ Data │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘