Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Comenteaza legea

Având în vedere:
- art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 706/2006 ;
- Ordinul ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate;
- Referatul Direcţiei generale planificare şi relaţii cu furnizorii nr. DGA/III/989 din 10 iulie 2006, avizat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi aprobat de preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate,
în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din titlul VIII "Asigurãrile sociale de sãnãtate" al <>Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate emite urmãtorul ordin:

ART. 1
(1) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã primarã, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a)-1i).
(2) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a)-2l) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicalã).
(3) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din unitãţile sanitare cu paturi, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a)-3h) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicalã).
(4) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar, în vederea decontãrii lunare şi trimestriale de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a)-4d) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicalã).
(5) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a) şi 5b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicalã).
(6) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã de recuperare, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a) şi 6b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicalã).
(7) Se utilizeazã formularele tipizate "Facturã fiscalã" fãrã TVA în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate.
ART. 2
(1) Anexele nr. 1a)-1i), 2a)-2l), 3a)-3h), 4a)-4d), 5a), 5b), 6a), 6b) şi 7*) fac parte integrantã din prezentul ordin.
(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
ART. 3
Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontãrii acestora de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate judeţene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi de cãtre Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.
ART. 4
<>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 246/2005 pentru aprobarea utilizãrii formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171 şi 1.171 bis din 23 decembrie 2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, îşi înceteazã valabilitatea.
ART. 5
Casele de asigurãri de sãnãtate judeţene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 6
Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale
de Asigurãri de Sãnãtate,
Cristian Vlãdescu

Bucureşti, 17 iulie 2006.
Nr. 315.

ANEXA 1a)


    Casa de asigurãri de sãnãtate
        ......................
    Cabinet medical.............          Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitate..................          ...............................
    Judeţ.......................          Medic de familie.................
                                                   (nume prenume)
                                          CNP medic de familie.............


                     LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

                       Grupa de vârstã ................*)

┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐
│    │Numele şi│  Cod  │ Adresa │Vârsta │ Codul  │ Data  │ Data   │ Semnãtura  │
│Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │  la   │catego- │înscri-│ieşirii │asiguratului│
│crt.│ asigu-  │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe  │sau dupã caz│
│    │ratului  │  nal  │        │ 2006  │  care  │ listã │ listã  │a aparţinã- │
│    │         │       │        │   *   │  face  │       │        │  torului   │
│    │         │       │        │       │ parte  │       │        │legal sau a │
│    │         │       │        │       │asigura-│       │        │reprezentan-│
│    │         │       │        │       │tul **) │       │        │tului legal │
│    │         │       │        │       │        │       │        │al institu- │
│    │         │       │        │       │        │       │        │ţiei tute-  │
│    │         │       │        │       │        │       │        │   lare     │
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
│ 1  │         │       │        │       │        │       │        │            │
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
│ 2  │         │       │        │       │        │       │        │            │
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
│ .  │         │       │        │       │        │       │        │            │
│ .  │         │       │        │       │        │       │        │            │
│ N  │         │       │        │       │        │       │        │            │
└────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘

                 Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                    Semnãtura şi parafa medicului de familie

                       .................................

Notã:

*) Grupa de vârstã se completeazã conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listã.
**) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1'adb.
1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, în vederea contractãrii, de cãtre reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizeazã la solicitarea casei de asigurãri de sãnãtate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.
2. Datele din listã se vor completa cu majuscule.

ANEXA 1b)

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI


┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│    CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                       │   COD    │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Copil în cadrul familiei                                           │   01     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public        │          │
│specializat ori unui organism privat autorizat                     │   02*    │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Salariat                                                           │   03     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Pensionar pentru limitã de vârstã                                  │   04     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Pensionar de invaliditate                                          │   05*    │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin                           │   06     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolventii   │          │
│de liceu, pana la inceperea anului universitar, dar nu mai mult de │   07     │
│3 luni, ucenici sau studenti si daca nu realizeaza venituri        │          │
│din munca                                                          │          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizeazã │          │
│venituri                                                           │   08     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Soţ, soţie, pãrinţi fãrã venituri proprii, aflaţi în întreţinerea  │          │
│unei persoane asigurate                                            │   09     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege      │          │
│nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobatã prin Legea    │   10     │
│nr. 189/2000                                                       │          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 44/1994   │   11     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane prevãzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea           │   12     │
│nr. 341/2004                                                       │          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Militari în termen                                                 │   13     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii      │   14     │
│beneficiare de ajutor social în baza <>Legii nr. 416/2001             │          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane ce executã o pedeapsã privativã de libertate sau arest    │          │
│preventiv                                                          │   15     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Liber profesionişti                                                │   16     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribu-  │   17     │
│ţiei la asigurãrile de sãnãtate stabilite în raport cu venitul     │          │
│agricol                                                            │          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţã    │          │
│care nu au medic încadrat                                          │    18*   │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 309/2002  │    19    │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Tineri cu varsta de pana la 26 de ani, inclusiv cei care parasesc  │    20    │
│sistemul de protectie a copilului si nu realizeaza venituri din    │          │
│munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat in temeiul  │          │
│<>Legii nr. 416/2001  privind venitul minim garantat, cu modificarile │          │
│si completarile ulterioare                                         │          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Alte (ex. magistraţi-judecãtori, procurori, etc.)                  │    21    │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

* Pentru persoanele nou înscrise pe listã în aceste situaţii se vor ataşa
la fişa medicalã actele doveditoare

ANEXA 1c)


    Casa de asigurãri de sãnãtate
        ......................
    Cabinet medical.............      Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea.................      ...............................
    Judeţ.......................      Medic de familie.................
                                                   (nume prenume)
                                      CNP medic de familie.............

                         MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR
                    ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

                      ÎN LUNA............... ANUL.........

    A. Intrãri/Ieşiri în/din listã
┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐
│    │Numele şi│  Cod  │ Adresa │Vârsta │ Codul  │ Data  │ Data   │ Semnãtura  │
│Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │  la   │catego- │înscri-│ieşirii │asiguratului│
│crt.│ asigu-  │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe  │sau dupã caz│
│    │ratului  │  nal  │        │ 2006  │  care  │ listã │ listã  │a aparţinã- │
│    │         │       │        │   *)  │  face  │       │        │  torului   │
│    │         │       │        │       │ parte  │       │        │legal sau a │
│    │         │       │        │       │asigura-│       │        │reprezentan-│
│    │         │       │        │       │tul **) │       │        │tului legal │
│    │         │       │        │       │        │       │        │al institu- │
│    │         │       │        │       │        │       │        │ţiei tute-  │
│    │         │       │        │       │        │       │        │   lare     │
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
└────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘

    B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

                       ÎN LUNA............. ANUL........

┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│                                │                Numãr asiguraţi              │
│Grupa de vârstã                 ├─────────────┬─────────┬────────┬────────────┤
│                                │  Rãmaşi în  │ Intrãri │ Ieşiri │ Rãmaşi în  │
│                                │ evidenţã la │         │        │evidenţã la │
│                                │  sfârşitul  │         │        │ sfârşitul  │
│                                │   lunii     │         │        │  lunii în  │
│                                │ precedente  │         │        │    curs    │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│            1.                  │     2.      │     3.  │    4.  │      5.    │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ sub 1 ani - total din care:    │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ copii încredinţaţi sau daţi în │             │         │        │            │
│ plasament                      │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ 1-4 ani - total din care:      │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ copii încredinţaţi sau daţi în │             │         │        │            │
│ plasament                      │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ 5 - 59 ani - total din care:   │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ copii încredinţaţi sau daţi în │             │         │        │            │
│ plasament                      │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ pensionari de invaliditate     │             │         │        │            │
│(care nu au împlinit vârsta de  │             │         │        │            │
│ pensionare şi care au fost     │             │         │        │            │
│ pensionaţi din motive de       │             │         │        │            │
│ boalã)                         │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│  60 ani şi peste - total din   │             │         │        │            │
│ care:                          │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ persoane instituţionalizate în │             │         │        │            │
│centre de îngrijire şi asistenţã│             │         │        │            │
│ fãrã medic încadrat            │             │         │        │            │
├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│ TOTAL                          │             │         │        │            │
└────────────────────────────────┴─────────────┴─────────┴────────┴────────────┘

                 Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                   Semnãtura şi parafa medicului de familie.

Notã:
Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstã se face anual, la data de 1
ianuarie, luând în considerare vârsta împlinitã la acea datã. Excepţie fac
asiguraţii din grupa de vârstã sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar,
pânã la împlinirea vârstei de 1 an.

*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (numãr luni) la data
înscrierii pe listã.
**) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1'adb.

La grupa de vârstã 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în
plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa
de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al cabinetului medical
în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Datele din listã se vor completa cu majuscule.

ANEXA 1d)


    Casa de asigurãri de sãnãtate
      .......................


                      CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI *

        Catre             Cabinet medical ..................
                          Localitatea ......................
                          Judet ............................

    STRUCTURA PE VARSTE                                 NUMAR ASIGURATI

    SUB 1 AN                                       ............................
    din care copii incredintati sau
      dati in plasament                            ............................

    1-4 ANI                                        ............................
    din care copii incredintati sau
      dati in plasament                            ............................

    5-59 ANI                                       ............................
    din care:
      - copii incredintati sau
          dati in plasament                        ............................
      - pensionari de invaliditate (care nu au
        implinit varsta de pensionare si care au
        fost pensionati din motive de boala)       ............................

    60 ANI SI PESTE                                ............................
    din care:
      - persoane institutionalizate in centre de
        ingrijire si asistenta fara medic incadrat ............................

    TOTAL                                          ............................

      Casa de asigurari
         de sanatate                          Am luat la cunostinta
   .......................                  .........................

   Data: .................                    Data: ..............

*) Se completeaza pentru lunile in care se constata ca exista inscrisi
care si-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei in
urma verificarii formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" - pe
grupe de varsta si a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a
asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea
obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza in doua exemplare
de catre compartimentul de resort din cadrul casei de asigurari de sanatate
din care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical
pana la data urmatoarei raportari.

ANEXA 1e)



    Casa de asigurari de sanatate
    ...................................

    Cabinet medical ...................     Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea .......................     ...................................
    Judet .............................     Medic de familie...................
                                                         (nume prenume)

                                            CNP medic de familie .............


                             DESFASURATORUL
         punctajului activitatii lunare a medicului de familie

                    LUNA .................. ANUL ..........

   1. Numarul de puncte "per capita"
 ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
 │Grupa de varsta   │Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la    │Nr. puncte        │
 │                  │                  │sfarsitul lunii    │rezultat          │
 │                  │                  │precedente         │ (col.2 x col.3)  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │        1         │        2         │        3          │        4         │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │ Sub 1 an         │    14,5          │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    18,5          │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │  1 - 4 ani       │    12            │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    16            │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │  5 - 59 ani      │    10            │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    13            │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    12,5          │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │ 60 ani si peste  │    12,5          │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    14,5          │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    TOTAL         │      X           │                   │                  │
 │                  │                  │                   │                  │
 └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘

Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.)
a) Daca total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ...........

b) Daca total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............

II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. <>Ordonanta Guvernului nr. 124/1998 , republicata cu modificarile ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de munca:
a) Daca total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .........

b) Daca total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

III.) Pentru medicii nou veniti intr-o localitate in conditiile prevederilor art. 29 din Contractul-cadru si care beneficiaza in primele 3 luni de la incheierea contractului:
- 80 % din numarul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = .......

Numar puncte pe luna .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.

2. Corectia numarului de puncte "per capita" in raport cu gradul profesional si cu conditiile in care isi desfasoara activitatea:


┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│Numar puncte "per │    Ajustarea numarului de puncte     │                    │
│ capita" pe luna  │         "per capita" pe luna         │                    │
│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤                    │
│      1 din       │Majorarea/diminuarea│Conditii in care │   Total numar de   │
│  Desfasuratorul  │numarului de puncte │isi desfasoara   │puncte lunar (col. 1│
│   punctajului    │  "per capita" in   │ activitatea     │ ± col. 2 + col. 3) │
│activitatii lunare│ functie de gradul  │(col. 1 x procent│                    │
│  a medicului de  │profesional (col. 1 │  de majorare)   │                    │
│     familie      │    x procent de    │                 │                    │
│                  │majorare/diminuare) │                 │                    │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│        1.        │         2.         │       3.        │         4.         │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

    b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.
    <>Ordonanta Guvernului nr. 124/1998 , republicata cu modificarile ulterioare,
    care au un medic angajat cu contract individual de munca

┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Numar puncte "per │    Ajustarea numarului de puncte              │           │
│ capita" pe luna  │         "per capita" pe luna                  │           │
│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤           │
│      1 din       │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Conditii│Total numar│
│  Desfasuratorul  │numarului de puncte │area numarului de│de munca│de puncte  │
│   punctajului    │  "per capita" in   │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar      │
│activitatii lunare│ functie de gradul  │ta" in functie de│procent │(col. 1 ±  │
│  a medicului de  │profesional al      │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ±   │
│     familie      │medicului titular*) │nal al medicului │rare)   │col. 3 +   │
│                  │                    │angajat**)       │        │ col. 4)   │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
│        1.        │         2.         │       3.        │    4.  │     5.    │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘

*) corectia in raport cu gradul profesional al medicului titular se aplica
la un numar de puncte de pana la 23.000 inclusiv;
**) corectia in raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplica
pentru punctele rezultate prin diferenta intre punctele din col. 1 si cele
la care se aplica corectia in raport cu gradul profesional al medicului
titular; (23.000 puncte).

3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista
in functie de perioada de activitate


┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐
│ Numar de │Perioada de│   Numar zile   │ Total  │  Total puncte "per capita"  │
│   zile   │intrerupere│lucratoare luate│ puncte │luate in calculul drepturilor│
│lucratoare│   (zile   │   in calcul    │pe luna │                col. 3       │
│ale lunii │lucratoare)│   (col. 1 -    │pct. 2a)│       col. 4 x ─────-       │
│          │           │    col. 2)     │col. 4  │                col. 1       │
│          │           │                │sau pct.│                             │
│          │           │                │2b)col.5│                             │
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
│    1.    │    2.     │    3.          │   4.   │             5.              │
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘

    Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep
    sau intrerup activitatea in cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului
de servicii medicale de baza


┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐
│                                         │Nr. puncte pe│Nr. persoane│   Nr.   │
│     Denumirea serviciului medical       │serviciu sau │beneficiare/│total de │
│                                         │   pe caz    │luna sau nr.│ puncte  │
│                                         │  confirmat  │de ore      │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│               1                         │      2      │     3      │4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│ 1. Imunizari                            │      X      │     X      │ *)      │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│ 2. Examen de bilant copii:              │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la externarea de la maternitate        │     15      │            │         │
│la domiciliul copilului                  │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 1 luna, la domiciliul copilului     │     15      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 2 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 4 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 6 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 9 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 12 luni                             │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 15 luni                             │      6      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 18 luni                             │      6      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│3. Control medical anual al asiguratilor │             │            │         │
│ cu varsta cuprinsa intre 2-18 ani       │      3      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│4. Control medical anual al asiguratilor │             │            │         │
│ in varsta de peste 18 ani               │      3      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│5. Luarea in evidenta a bolnavilor TBC   │             │            │         │
│confirmat de medicul de specialitate,    │             │            │         │
│urmarirea si aplicarea tratamentului     │             │            │         │
│strict supravegheat, pana la scoaterea   │             │            │         │
│din evidenta                             │   40/luna   │            │         │
│                                         │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de   │    20/caz   │            │         │
│medicul de familie, trimis si confirmat  │  confirmat  │            │         │
│de specialist                            │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│7. Supravegherea gravidei si urmarirea   │      X      │     X      │ **)     │
│lehuzei la iesirea din maternitate si la │             │            │         │
│4 saptamani                              │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│8. Servicii medicale acordate in cadrul  │  10/ora     │            │         │
│centrelor de permanenta                  │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│9. Servicii medicale acordate de medicul │             │            │         │
│de familie care domicili. in localitatile│             │            │         │
│rurale in care nu sunt organizate centre │             │            │         │
│de permanenta                            │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- intre orele 20,00 - 8,00               │20/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- pana la orele 20,00                    │15/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET BAZA                        │      X      │            │         │
└─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘

*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate
pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale
de baza
**) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis
Nota: Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza
conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal
(CNP) a serviciilor medicale efectuate

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului minimal
de servicii medicale


┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐
│                                         │ Nr. puncte │Nr. persoane│   Nr.   │
│    Denumirea serviciului medical        │pe serviciu │beneficiare/│total de │
│                                         │ sau pe caz │    luna    │ puncte  │
│                                         │ confirmat  │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│                  1                      │     2      │     3      │4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale pentru situatii     │            │            │         │
│   de urgenta                            │6/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│2. Depistare de boli cu potential        │  10/caz    │            │         │
│    endemo-epidemic                      │confirmat   │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│3. Servicii de planificare familiala     │4/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│4. Imunizari                             │     X      │     X      │****)    │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL                     │     X      │            │         │
└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘

Nota:
1. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situatie de urgenta;
2. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata si confirmata;
3. Se deconteazã un singur serviciul medical (consiliere de planificare familialã a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fara risc) la o perioada de minimum 3 luni.
Nota: Formularul de la punctul 5 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizãrile, care se raporteazã conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate
****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului minimal de servicii medicale.

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ


┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐
│                                         │ Nr. puncte │Nr. persoane│   Nr.   │
│    Denumirea serviciului medical        │pe serviciu │beneficiare/│total de │
│                                         │ sau pe caz │    luna    │ puncte  │
│                                         │ confirmat  │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│                  1                      │     2      │     3      │4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale pentru situatii de  │            │            │         │
│   de urgenta                            │6/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│2. Depistare de boli cu potential        │  10/caz    │            │         │
│    endemo-epidemic                      │confirmat   │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│3. Supravegherea gravidei                │     X      │     X      │   ***)  │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│4. Imunizari                             │     X      │     X      │ *****)  │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU             │            │            │         │
│PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV    │     X      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU         │     X      │            │         │
└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘
    Nota:
    1. Se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru
     fiecare boala infectocontagioasa suspicionata si confirmata;
    2. Formularul de la punctul 6 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
    pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza
    conform precizarilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de
    identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale

***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis
*****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului de servicii
medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
.............................

Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 1f)





  Casa de asigurari de sanatate
  ..............................

  Cabinet medical ................     Reprezentantul legal al cabinetului
  Localitate .....................     ...................................
  Judet ..........................     Medic de familie ..................
                                                         (nume prenume)

                                       CNP medic de familie ..............


       DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII
   MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE / PACHETULUI DE SERVICII
                   MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV

   PENTRU LUNA ...................
┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐
│                │                 │                 │         │                   │                   │ Nr. puncte/  │ Nr. puncte/  │       │
│                │ Total persoane  │ Total persoane  │         │    Nr. imunizari  │ Nr. imunizari ce  │  imunizare   │  imunizare   │       │
│                │  catagrafiate   │ imunizate din:  │         │     egal cu 95%   │    depasesc 95%   │  aferent la  │  aferent la  │       │
│                │    din:*)       │                 │         │                   │                   │   95% din    │peste 95% din │       │
│                │                 │                 │ Procent │                   │                   │  imunizari   │  imunizari   │       │
│   Denumirea    ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤              │              │  Nr.  │
│  serviciului   │     │   scoli   │     │   scoli   │   de    │     │    scoli    │     │  scoli      │              │              │ total │
│    medical     │     │           │     │           │imunizari│     │             │     │             │              │              │puncte │
│                │lista│           │lista│           │   **)   │lista│             │lista│             │              │              │pe luna│
│                │pro- │           │pro- │           │         │pro- │             │pro- │             │              │              │       │
│                │prie │           │prie │           │         │prie │             │prie │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│       C1       │ C2  │    C3     │ C4  │    C5     │  C6=    │C7=  │   C8 =      │C9 = │    C10=     │     C11      │      C12     │  **)  │
│                │     │           │     │           │(C4+C5)/ │95x  │ 95 x C3/100 │C4-C7│   C5-C8     │              │              │ C13 = │
│                │     │           │     │           │(C2+C3)  │C2/  │             │     │             │              │              │ (C7 + │
│                │     │           │     │           │  x 100  │100  │             │     │             │              │              │ C8)*  │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │ C11 + │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │(C9+   │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │ C10)* │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │ C12   │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│I. Imunizari    │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│conform progra- │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│mului naţional  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│de imunizari    │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│a) antitubercu- │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│loase vaccin BCG│     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│b) revaccinare  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│BCG, dupa caz,  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│dupã verificarea│     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│cicatricei post │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│primo vaccinare │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│c) testare PPD  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│d)antihepatita B│     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│e) antipolio-   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│mielitica VPO   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│f) impotriva    │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│difteriei,      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului si  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tusei           │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│convulsive - DTP│     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│(sau DT la      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│cazurile la     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│care vaccinarea │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│DTP este        │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│contraindicata) │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│g) antirujeolic │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│ antirujeolica  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│- antirubeolica-│     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│antiurliana     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│h) impotriva    │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│difteriei,      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│tetanosului - DT│     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│(revaccinare)   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│i) impotriva    │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│difteriei,      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului - la│     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│adult dT        │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│(revaccinare)   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│j) impotriva    │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului -   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│dT sau VTA      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│II. antitetanos │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│la gravide pentru     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│profilaxia      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului la  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│nou-nascut      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│III. alte vacci-│     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│nari in caz de  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│necesitate,     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│stabilite       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│prin ordin al   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│ministrului     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│sanatatii       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤
│TOTAL                                                                                                                               │       │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

*) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie + pers. neinscrise pe lista proprie
dar repartizate de catre DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor
in scoli conform <>art. 1, alin 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 ,
**) Daca procentul realizat este sub 95% nu se completeaza coloanele 7-10.
In acest caz numarul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

Nota:
1. In cazul in care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe
tipuri de vaccin nominalizate mai sus si care necesita o singura inoculare,
acestea se raporteaza o singura data (inocularea respectiva) cu o nota
explicativa care sa cuprinda tipuri
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii
medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii
medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ).

Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre medicul de familie
pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale
de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii
medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se
depune la CAS de catre reprezentantul legal al cabinetului in primele
3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara;

Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe
cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Semnatura si parafa medicului de familie

..............................................

ANEXA 1f) bis





  Casa de asigurari de sanatate
  ..............................

  Cabinet medical ................     Reprezentantul legal al cabinetului
  Localitate .....................     ...................................
  Judet ..........................     Medic de familie ..................
                                                         (nume prenume)

                                       CNP medic de familie ..............


                          DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII
                                     MEDICALE*) LUNA ..............

┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│    Denumirea    │                               Numar servicii pe zi                                │ Total  │ Nr. puncte  │Nr. total│
│   serviciului   │                                                                                   │servicii│ pe serviciu │puncte pe│
│     medical     ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz  │  luna   │
│                 │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│        │  confirmat  │         │
├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│        1        │                                         2                                         │   3    │      4      │  5=3x4  │
├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ 2. Examen       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de bilant copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la externarea    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de la            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│maternitate      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │     15      │         │
│la domiciliul    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│copilului        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 1 luna        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │     15      │         │
│la domiciliul    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│copilului        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 2 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 4 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 6 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 9 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 12 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 15 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      6      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 18 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      6      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cal anual al     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│asiguratilor     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cu varsta        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cuprinsa intre   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│2-18 ani         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      3      │         │
│                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cal anual al     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│asiguratilor     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│in varsta de     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│peste 18 ani     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      3      │         │
│                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│5. Luarea in evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│lui TBC, urmari- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│rea si aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│tratamentului    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│strict suprave-  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│gheat, pana la   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│scoaterea din    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│evidenta         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │   40/luna   │         │
│                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de medicul de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│familie          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │   20/caz**) │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cale acordate in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │ 10/ora      │         │
│cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de permanenta:   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│lie care domicil.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│   in localitati-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│le rurale in care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│te centre de     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│permanenta       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - intre orele   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │20/solicitare│         │
│   20,00 - 8,00  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - pana la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │15/solicitare│         │
│   20,00         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘


┌────────────────┬─────────────┬───────────────┬──────┬───────────┬────────────┐
│6. Supravegherea│Total gravide│Total gravide  │ Nr.  │ Nr. total │Nr. total   │
│gravidei        │asigurate din│consultate in  │puncte│ puncte pe │puncte pe   │
│                │lista proprie│cadrul pache-  │      │  luna -   │luna -pachet│
│                │ consultate  │tului de servi-│      │pachet baza│de servicii │
│                │             │cii medicale   │      │           │ medicale   │
│                │             │pentru persoa- │      │           │pentru per- │
│                │             │nele care se   │      │           │soanele care│
│                │             │asigura facul- │      │           │se asigura  │
│                │             │  tativ        │      │           │facultativ  │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│       0        │      1      │      2        │  3   │ 4 = 1 x 3 │ 5 = 2 x 3  │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│Luarea in evi-  │             │               │  10  │           │            │
│denta in primul │             │               │      │           │            │
│trimestru       │             │               │      │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│Supravegherea:  │             │               │      │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│luna a 3-a      │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│luna a 4-a      │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│luna a 5-a      │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│luna a 6-a      │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│luna a 7-a      │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│luna a 8-a      │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│luna a 9-a      │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│Urmarirea       │             │               │      │           │            │
│lehuzei:        │             │               │      │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│la iesirea din  │             │               │  8   │           │            │
│maternitate     │             │               │      │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│la 4 saptamani  │             │               │  8   │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│Total pct. 6    │             │               │      │           │            │
├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL GENERAL   │             │               │  x   │           │            │
└────────────────┴─────────────┴───────────────┴──────┴───────────┴────────────┘

*) Se completeaza si se ataseaza la factura lunara prezentata casei de
asigurari de sanatate de catre fiecare medic de familie.
**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist si confirmat de acesta

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Semnatura si parafa medicului de familie
....................................

Formularul se intocmeste in doua exemplare din catre medicul de familie, din care unul se depune la CAS de catre reprezentantul legal al cabinetului in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.

ANEXA 1g)


    Casa de asigurari de sanatate
    .............................

           Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate
                 catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

               Situatia punctajului in asistenta medicala primara
       trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                 │                 Numar puncte*1) pe trimestru               │
│                 ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│      Luna       │       Total puncte*1) "per    │ Puncte*1) pentru servicii  │
│                 │    capita" ajustate luate in  │         medicale***)       │
│                 │    calculul drepturilor*)     │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│        1        │               2               │             3              │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│I.               │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│II.              │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│III.             │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL            │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Nr. puncte*1)    │                               │                            │
│raportate in plus│                               │                            │
│sau in minus**)  │                               │                            │
└─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar daca
cifrele existente dupa virgula sunt 0
*) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3
dupa caz din anexa 1-e
**) Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece
cu minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de puncte raportata.
***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4
punctul 6 din Anexa 1-e.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Intocmit,

Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare de catre casele de asigurari de sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.

ANEXA 1h)


          Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti
          intr-o localitate si sumele aferente administrarii si
                         functionarii acestor cabinete
    ┌──────────┬───────┬─────┬────────────────┬────────────┐
    │ Numar de │ Numar │Venit│  Suma pentru   │ Total sume │
    │   zile   │ zile  │lunar│   chelt. de    │ luate in   │
    │lucratoare│lucrate│  *) │administrare si │ calculul   │
    │ale lunii │       │     │ functionare a  │ drepturilor│
    │          │       │     │cabinetului**)  │ (col.3 +   │
    │          │       │     │ col. 3 x 1,5   │ col.4) x   │
    │          │       │     │                │ col.2/col.1│
    ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤
    │    1.    │  2.   │ 3.  │       4.       │      5.    │
    ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤
    └──────────┴───────┴─────┴────────────────┴────────────┘

    Pentru intreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1

*) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind conditiile
acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de
sanatate, aprobat prin <>Hotararea Guvernului nr. 706/2006
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in
cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Intocmit,

Formularul se intocmeste de CAS intr-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit si sta la baza completarii Anexei 1-i.

ANEXA 1i)


    Casa de asigurari de sanatate
    .............................

        Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre
                    Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

         Situatia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate
                            trimestrul .......
┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐
│    Luna      │Numar │Cheltuieli de│  Sume pentru  │Total sume  │
│              │medici│ personal*)  │ cheltuieli de │            │
│              │      │             │administrare si│            │
│              │      │             │ functionare a │            │
│              │      │             │ cabinetului**)│            │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│     1.       │  2.  │     3.      │      4.       │  5=3+4     │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│TOTAL         │      │             │               │            │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│Sume          │      │             │               │            │
│raportate in  │      │             │               │            │
│plus sau in   │      │             │               │            │
│minus***)     │      │             │               │            │
└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘

*) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media intre
salariul maxim si cel minim prevazut in sistemul sanitar bugetar pentru
gradul profesional obtinut, la care se aplica ajustarile prevazute in
conditiile stabilite in norme.
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr.
681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in
cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate
***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare intr-un trimestru
anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupa caz); se vor trece cu
minus sumele raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcate
pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de suma raportata.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Intocmit,





    Casa de asigurari de sanatate .............      Medic de specialitate...............
    Cabinetul medical .........................                            (nume prenume)
    Localitatea ...............................       CNP medic de specialitate...........
    Judetul ...................................

    Desfasurator lunar al serviciilor medicale in ambulatoriul de specialitate

         Consultatii medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale
        de baza, in pachetul minimal de servicii medicale si in pachetul
       de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

             LUNA .............                    ANUL ...........

┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐
│    │                           │                                                                                   │Total│  Nr.     │Nr. │
│    │                           │                                                                                   │con- │puncte*)  │to- │
│Nr. │Specialitatea*) ...........│                              Numar consultatii pe zi                              │sul- │pe tip de │tal │
│crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta-  │de consul-│pun-│
│    │        Consultatii        │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii  │tatie     │cte │
├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │             2             │                                         3                                         │  4  │    5     │6 = │
│    │                           │                                                                                   │     │          │4x5 │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤
│ A  │Pachetul de servicii       │                                                                                   │     │          │    │
│    │medicale de baza           │                                                                                   │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │Consultatii initiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │din care:                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu varsta 0-1 an   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu varsta 1-5 ani  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Adulti si copii peste 5  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │  ani                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2  │Consultatii de control     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │total, din care:           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu varsta 0-1 an   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu varsta 1-5 ani  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Adulti si copii peste 5  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │  ani                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 3  │Consultatii specifice din  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │care**):                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- initiala                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- de control               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │             TOTAL         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ B. │Consultatii in cadrul      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │pachetului minimal:        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │- pentru constatarea       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │situatiei de urgenta       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2  │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │cu potential endemo-       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │epidemic (caz confirmat)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │            TOTAL          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ C. │Consultatii in cadrul      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │pachetului de servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │- pentru constatarea       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │situatiei de urgenta       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2  │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │cu potential endemo-       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │epidemic (caz confirmat)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │           TOTAL           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│     TOTAL GENERAL                                                                                                  │     │          │    │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘

*) Specialitatile si punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1,
lit. A si B din Anexa 8 la <>Ordinul nr. 681/243/2006
**) Consultatiile si punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din
Anexa 8 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 . Se pot completa numai codurile consultatiilor din
anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa medicului
de specialitate,
................................... ...................................

Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 2a) bis





Casa de asigurari de sanatate ..........
Cabinetul medical ......................                    Medic de specialitate..............
Localitatea ............................                                         (nume prenume)
Judetul .........................                           CNP medic de specialitate..........


                Desfasurator lunar al serviciilor medicale
             si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate

               LUNA ..............                        ANUL ........

┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐
│    │  Denumirea  │                                                                                   │        │  Nr.   │  Nr.  │
│Nr. │ serviciului │                        Numar servicii si tratamente pe zi                         │ Total  │ puncte │ total │
│crt.│  medical*)  │                                                                                   │servicii│ pe tip │puncte │
│    ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤        │   de   │col. 4x│
│    │             │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│        │serviciu│col. 5 │
├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1  │      2      │                                         3                                         │   4    │   5    │   6   │
├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤
│ A  │Pachetul de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │baza         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specifice    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │conexe       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │   TOTAL     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │Pachetul de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │medicale     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│ B. │pentru       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │persoanele   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │care se      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │asigura      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specifice    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │conexe       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │    TOTAL    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│     TOTAL GENERAL                                                                                    │        │        │       │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘

*) Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la
<>Ordinul nr. 681/243/2006 , altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai
codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si 18 ani,
conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 681/243/2006

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa medicului
de specialitate,
..................... ............................





    Casa de asigurari de sanatate .......
    Cabinetul medical ...................           Medic de specialitate..............
    Localitatea .........................                      (nume prenume)
    Judetul .........................               Specialitate.......................
                                                    CNP medic de specialitate..........

       DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE SI TRATAMENTELOR
           IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...........

┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │   CNP   │  Numar │                   Pachetul de servicii medicale de baza*)                │
│crt.│ asigurat│Registru├────────────────┬────────────────┬─────────┬────────┬────────┬────────────┤
│    │         │consul- │   Consultatii  │   Consultatii  │ Puncte  │Servicii│ Puncte │   Total    │
│    │         │tatii   │                │   specifice    │aferente │medicale│aferente│  puncte    │
│    │         │        │                │    (codul)     │consul-  │(codul) │servici-│            │
│    │         │        ├────────┬───────┼────────┬───────┤tatiilor │        │ilor    │            │
│    │         │        │initiale│   de  │initiale│   de  │         │        │medicale│            │
│    │         │        │        │control│        │control│         │        │        │            │
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ C1 │    C2   │   C3   │   C4   │   C5  │   C6   │  C7   │   C8    │   C9   │   C10  │C11 = C8+C10│
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│    │         │        │        │       │        │       │         │        │        │            │
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│    │         │        │        │       │        │       │         │        │        │            │
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│    │         │        │        │       │        │       │         │        │        │            │
├────┴─────────┴────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│       TOTAL           │        │       │        │       │         │        │        │            │
└───────────────────────┴────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴────────┴────────────┘

*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1,
lit. A si B din Anexa 8 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 . Se pot completa numai
codurile consultatiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis;

Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A
TOTAL din Anexa 2-a

Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa
medicului de specialitate,
.......................... .........................

ANEXA 2b) bis





    Casa de asigurari de sanatate .......
    Cabinetul medical ...................           Medic de specialitate...........
    Localitatea .........................                         (nume prenume)
    Judetul .........................               Specialitate....................
                                                    CNP medic de specialitate.......

             DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR
          MEDICALE SI TRATAMENTELOR IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE
                      DE SPECIALITATE PENTRU LUNA.........

┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Nr. │    CNP/ │  Numar │   Pachetul minimal de    │Pachetul de servicii medicale pentru        │        │
│crt.│  cod de │Registru│    servicii medicale*)   │persoanele care se asigura facultativ*)     │        │
│    │ identi- │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total  │
│    │ ficare  │tatii   │Consulta│Consulta│Puncte  │Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte  │ puncte │
│    │         │        │tii     │tii     │aferente│tatii   │tii     │aferente│medicale│aferente│        │
│    │         │        │initiale│initiale│consul- │initiale│initiale│consul- │ (codul)│servici-│        │
│    │         │        │pentru  │pentru  │tatiilor│pentru  │pentru  │tatiilor│        │ilor    │        │
│    │         │        │constata│depista-│        │constata│depista-│        │        │medicale│        │
│    │         │        │rea     │rea     │        │rea     │rea     │        │        │        │        │
│    │         │        │situati-│bolilor │        │situati-│bolilor │        │        │        │        │
│    │         │        │ei de   │cu      │        │ei de   │cu      │        │        │        │        │
│    │         │        │urgenta │potential        │urgenta │potential        │        │        │        │
│    │         │        │        │endemo- │        │        │endemo- │        │        │        │        │
│    │         │        │        │epidemic│        │        │epidemic│        │        │        │        │
│    │         │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ C1 │   C2    │   C3   │   C4   │   C5   │   C6   │  C7    │   C8   │   C9   │   C10  │   C11  │C12=C9+ │
│    │         │        │        │        │        │        │        │        │        │        │ C11    │
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│    │         │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│    │         │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│    │         │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┴─────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│        TOTAL          │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
└───────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A si B din
Anexa 8 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 . Se pot completa numai codurile serviciilor din
anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis;

Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C7 = col. 4, lit. C randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 4, lit. C randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL
din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune
la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al
cabinetului medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa
medicului de specialitate,
.......................... .........................

ANEXA 2c)



    Casa de asigurari de sanatate
    .............................
    Cabinet medical ..............          Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitate ...................          ...................................
    Judet ........................          Medic de specialitate .............
                                                              (nume prenume)
                                            CNP medic de specialitate..........


          Numar total de puncte realizat de catre medicul de specialitate
        din ambulatoriul de specialitate, ajustat in functie de conditiile
        deosebite de munca si de gradul profesional conform art. 4 alin. (1)
      si alin. (2) pct. a) si b) din Anexa nr. 9 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 ,
                cu modificarile si completarile ulterioare

┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐
│Nr. total puncte/│ Nr. total │  Nr.  │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total  │
│   luna pentru   │  puncte/  │ total │de puncte in │de puncte in │   puncte   │
│   consultatii   │luna pentru│puncte/│ functie de  │ functie de  │ realizate  │
│  initiale, de   │servicii si│ luna  │conditiile de│   gradul    │  pe luna   │
│   control si    │tratamente │       │    munca    │ profesional │            │
│   specifice     │medicale**)│       │ (Col. 3 x % │  (Col. 3 x  │            │
│  specialitatii*)│           │       │de majorare) │  20%)***)   │            │
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│        1        │     2     │ 3=1+2 │      4      │      5      │  6=3+4+5   │
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
└─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘

*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6
**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6
***) Se majoreaza numarul total de puncte/luna in calculul carora nu se
tine seama si de punctele aferente serviciilor conexe actului medical.
De asemenea majorarea in raport cu gradul profesional nu se aplica medicilor
care lucreaza exclusiv in acupunctura, fitoterapie, homeopatie si
planificare familiala.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura si parafa medicului
de specialitate,
............................... ................................

Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al
cabinetului medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 2d)


    Casa de asigurari de sanatate
    .............................

            Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate
                 catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

         Situatia punctajului in asistenta medicala ambulatorie de specialitate
                                   trimestrul .....
                 pentru stabilirea valorii definitive a punctului
┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│             Luna              │    Total puncte*1) pe trimestru realizate in │
│                               │asistenta medicala ambulatorie de specialitate│
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│              1.               │                      2.                      │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│I.                             │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│II.                            │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│III.                           │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│TOTAL                          │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate in plus│                                              │
│sau in minus*)                 │                                              │
└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar daca
cifrele existente dupa virgula sunt 0
*) Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece
cu minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de puncte raportata.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Intocmit,

NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari
de sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari
de Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.

ANEXA 2e)


    Casa de asigurari de sanatate ..................
    Unitatea sanitara ambulatorie/Centru de diag. si
    tratament (apartinand ministerelor cu retele
    sanitare proprii)
    .....................................
    Localitatea ....................................
    Judetul ........................................


        1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN
             AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA
                           EFECTUEZE ACESTE SERVICII

   LUNA/TRIM. ...........
┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐
│  Denumire serviciu   │Nr. servicii medicale│        │             │          │
│medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif   │ Total suma  │Total suma│
│pct. 2 din Anexa nr.18│Contractat│ Realizat │negociat│contractata*)│realizata │
│   la Ordinul         │          │          │*)/     │             │          │
│    nr. 681/243/2006  │          │          │serviciu│             │          │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│          0           │    1     │    2     │   3    │  4 = 1 x 3  │5 = 2 x 3 │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│TOTAL                 │          │          │   X    │             │          │
└──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘

*) In limita tarifului prezentat in Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 18 la
<>Ordinul nr. 681/243/2006

2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE,
DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA/TRIM. ...........


 ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
 │Denumire serviciu │  Nr./data Fisa   │  CNP asigurat     │  Total servicii  │
 │medical conform   │  sau Registru    │    beneficiar     │     medicale     │
 │Cap. I pct. 2 din │ de consultatie   │                   │spitalicesti/     │
 │Anexa nr. 18 la   │                  │                   │sedinte realizate │
 │Ordinul           │                  │                   │                  │
 │nr. 681/243/2006  │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │        0         │         1        │         2         │         3        │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    TOTAL         │         x        │         x         │                  │
 └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘
   Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1


                 Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

     Reprezentantul legal              Semnatura si parafa medicului

     ...................                ............................

Nota:
Formularele se intocmesc in 2 exemplare, din care unul ramane la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 2f)


    Casa de asigurari de sanatate..........
    Unitatea sanitara**) ..................
    Localitatea............................
    Judetul ...............................


              1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice
              din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate
      in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

    LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigatii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigatie  │     Sume (lei)   │
│Nr. │  investigatiei  │    efectuate       │  paraclinica  │                  │
│crt.│  paraclinice*)/ │                    │  stabilit la  │                  │
│    │   (codul)       │                    │  contractare  │                  │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │       C2        │        C3          │      C4       │    C5=C3xC4      │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│     TOTAL                                 │       X       │                  │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate

2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din
pachetul de servicii medicale de baza, efectuate in
ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
ambulatoriul de specialitate



   LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigatii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigatie  │     Sume (lei)   │
│Nr. │  investigatiei  │    efectuate       │  paraclinica  │                  │
│crt.│  paraclinice*)/ │                    │  stabilit la  │                  │
│    │   (codul)       │                    │  contractare  │                  │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │       C2        │        C3          │      C4       │    C5=C3xC4      │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│     TOTAL                                 │       X       │                  │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
................... ........................

Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la unitatea
sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre
reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

--------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.

ANEXA 2g)


    Casa de asigurari de sanatate..........
    Unitatea sanitara**) ..................
    Localitatea............................
    Judetul ...............................

       1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul
       de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
            (gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate
      in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

    LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigatii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigatie  │     Sume (lei)   │
│Nr. │  investigatiei  │    efectuate       │  paraclinica  │                  │
│crt.│  paraclinice*)/ │                    │  stabilit la  │                  │
│    │   (codul)       │                    │  contractare  │                  │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │       C2        │        C3          │      C4       │    C5=C3xC4      │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│     TOTAL                                 │               │        X         │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 si pct. 2 din Anexa nr. 8 la
<>Ordinul nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate

2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
(gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate
in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
ambulatoriul de specialitate


    LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigatii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigatie  │     Sume (lei)   │
│Nr. │  investigatiei  │    efectuate       │  paraclinica  │                  │
│crt.│  paraclinice*)/ │                    │  stabilit la  │                  │
│    │   (codul)       │                    │  contractare  │                  │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │       C2        │        C3          │      C4       │    C5=C3xC4      │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│     TOTAL                                 │               │        X         │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 si pct. 2 din Anexa nr. 8 la
<>Ordinul nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
................... ........................

Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
--------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.

ANEXA 2h)


    Casa de asigurari de sanatate..........
    Unitatea sanitara**) ..................
    Localitatea............................
    Judetul ...............................


      1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice
      din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul
         de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor
                        din ambulatoriul de specialitate

    LUNA........... ANUL...........
 ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────┐
 │Nr. │     CNP          │Tipul investigatiei│    Tariful       │Filtratul    │
 │crt.│                  │paraclinice        │ investigatiei    │glomerular**)│
 │    │                  │efectuate*/(codul) │efectuate (lei)   │             │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
 │ C1 │       C2         │        C3         │        C4        │     C5      │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
 │    │                  │                   │                  │             │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
 │    │                  │                   │                  │             │
 ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
 │        TOTAL          │                   │                  │             │
 └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────┘

2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice
din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ (gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate
in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de
familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate


    LUNA........... ANUL...........
 ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────┐
 │Nr. │   Cod de         │Tipul investigatiei│    Tariful       │Filtratul    │
 │crt.│  identificare    │paraclinice        │ investigatiei    │glomerular**)│
 │    │                  │efectuate*/(codul) │efectuate (lei)   │             │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
 │ C1 │       C2         │        C3         │        C4        │     C5      │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
 │    │                  │                   │                  │             │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
 │    │                  │                   │                  │             │
 ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────┤
 │        TOTAL          │                   │                  │             │
 └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate
Se vor atasa si documentele de solicitare pentru serviciile de inalta
performanta (RMN si CT)
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)
din Anexa 2-g
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)
din Anexa 2-g
**) Se completeaza doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare
a acstei investigatii paraclinice.
Corespunzator fiecarui CNP al persoanei beneficiare se va trece in tabel
explicit formula de calcul Cockroft-Gault si rezultatul obtinut.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
................... ........................

Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
--------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.

ANEXA 2i)


    Judetul ...........    Cabinet medical .....................................
    Localitatea .......    Reprezentant legal ..................................
    Luna ...... anul ....  Medic de medicina          Medic de medicina
                           dentara/dentist..........  dentara/dentist.........
                                     (nume prenume)             (nume prenume)
                           Grad profesional medic..... Grad profesional medic...
                           CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist .......


         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
    PREVENTIVE SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL
    DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA
                     DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│          │  Cod*) │   Total   │Tarif/serviciu│             │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│  Total lei  │
│    │consultatii │asigurat*)│        │  luna     │nr. 8 Cap. III│             │
│    │            │          │        │           │pct 1         │             │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5    │      C6      │C7 = C5 x C6 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
                  │  TOTAL   │   X    │           │      X       │             │
                  └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.
681/243/2006
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina
dentara preventive si tratamentele de medicina dentara in cadrul pachetului
de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de
medicina dentara preventive si tratamentele de medicina dentara efectuate in
cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta
la casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara
......................................................

ANEXA 2j)


    Judetul ...........    Cabinet medical .....................................
    Localitatea .......    Reprezentant legal ..................................
    Luna ...... anul ....  Medic de medicina          Medic de medicina
                           dentara/dentist..........  dentara/dentist.........
                                     (nume prenume)             (nume prenume)
                           Grad profesional medic..... Grad profesional medic...
                           CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist .......


         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
    PREVENTIVE SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL
    DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA
                     DENTARA, PENTRU GRUPA 18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│          │  Cod*) │   Total   │Tarif/serviciu│             │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│  Total lei  │
│    │consultatii │asigurat*)│        │  luna     │nr. 8 Cap. III│             │
│    │            │          │        │           │pct 1         │             │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5    │      C6      │C7 = C5 x C6 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
                  │  TOTAL   │   X    │           │      X       │             │
                  └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘

ANEXA 2k)


    Judetul ...........    Cabinet medical .....................................
    Localitatea .......    Reprezentant legal ..................................
    Luna ...... anul ....  Medic de medicina          Medic de medicina
                           dentara/dentist..........  dentara/dentist.........
                                     (nume prenume)             (nume prenume)
                           Grad profesional medic..... Grad profesional medic...
                           CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist .......


         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
    PREVENTIVE SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA IN AMBULATORIUL DE
          SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA ASIGURATILOR
                   BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│          │  Cod*) │   Total   │Tarif/serviciu│             │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│  Total lei  │
│    │consultatii │asigurat*)│        │  luna     │nr. 8 Cap. III│             │
│    │            │          │        │           │pct 1         │             │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5    │      C6      │C7 = C5 x C6 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
                  │  TOTAL   │   X    │           │      X       │             │
                  └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘

*): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.
681/243/2006

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta
la casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara
......................................................

ANEXA 2l)



    Judetul ...........    Cabinet medical ....................................
    Localitatea .......    Reprezentant legal .................................
    Luna ...... anul ....  Medic de medicina          Medic de medicina
                           dentara/dentist..........  dentara/dentist.........
                                          (nume prenume)         (nume prenume)
                           Grad profesional medic..... Grad profesional medic...
                           CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ......


         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE MEDICINA
     DENTARA IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETUL DE
     SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV,
          IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA

┌────┬───────────┬────────┬──────┬─────────┬──────────────┬───────────┐
│Nr. │Nr.Fisa sau│        │Cod**)│  Total  │Tarif/serviciu│           │
│crt.│  Registru │  CNP*  │servi-│servicii/│conform Anexei│ Total lei │
│    │consultatii│        │ ciu  │ luna    │nr. 8 Cap. III│           │
│    │           │        │      │         │pct 1         │           │
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
│ C1 │     C2    │   C3   │  C4  │     C5  │      C6      │C7=C5xC6   │
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
└────┴───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
                 │ TOTAL  │   X  │         │      X       │           │
                 └────────┴──────┴─────────┴──────────────┴───────────┘

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.
681/243/2006
Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la
Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior mentionat

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta
de medicina dentara efectuate in cadrul pachetului minimal de servicii
medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de
medicina dentara efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale
pentru persoanele care se asigura facultativ

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta
la casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................

ANEXA 3a)


    Judetul ................
    Localitatea ............
    Spitalul ...............

           1.1 SITUATIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE SI RAPORTATE

                  PENTRU LUNA .............. ANUL .......
┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│                                         │ Nr. cazuri externate       │
│            Sectia                       │       raportate            │
│                                         │   in aplicatia "DRG        │
│                                         │         National"          │
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL                             │                            │
└─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

    Datele au fost trimise prin e-mail in data de ......... de la spital
    catre Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar, conform
    prevederilor <>Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificarile
    si completarile ulterioare


                      Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                        Reprezentantul legal al unitatii sanitare
                        .........................................

    Nota:
    Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se transmite
    la Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar


    Judetul ................
    Localitatea ............
    Spitalul ...............

           1.2 SITUATIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE SI RAPORTATE*)

               PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ........
┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐
│   Anul        │    Luna                 │ Nr. cazuri externate       │
│               │                         │       raportate            │
│               │                         │   in aplicatia "DRG        │
│               │                         │         National"          │
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL   │                         │                            │
└───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘

*) Include numai cazurile transmise spre revalidare si cele neraportate
din lunile anterioare

Datele au fost trimise prin e-mail in data de .............. de la spital
catre Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar, conform
prevederilor <>Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificarile si completarile
ulterioare

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitatii sanitare
.........................................
Nota:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se transmite
la Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar

ANEXA 3a) bis


    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
    SCOALA NATIONALA DE SANATATE PUBLICA SI MANAGEMENT SANITAR

        2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
              AL SPITALULUI ....................................

                         LUNA ......... ANUL ........
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐
│       │Nr. cazuri exter-  │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri    │ ICM realizat  │
│Sectia │nate raportate     │raportate si        │externate    │               │
│       │in aplicatia       │validate de Scoala  │raportate    │               │
│       │"DRG National"     │Nationala de        │si nevalidate│               │
│       │                   │Sanatate Publica si │             │               │
│       │                   │Management Sanitar  │             │               │
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL               │                    │             │               │
└───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘

    Formularele se transmit de la Scoala Nationala de Sanatate Publica si
    Management Sanitar/CNAS catre spital si casele de asigurari
    de sanatate

       CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

                    Director general

    SCOALA NATIONALA DE SANATATE PUBLICA SI MANAGEMENT SANITAR

                     Director general


    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
    SCOALA NATIONALA DE SANATATE PUBLICA SI MANAGEMENT SANITAR

            2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                 AL SPITALULUI ...................................

                     TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL .......
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┐
│       │Nr. cazuri exter-  │Nr. cazuri externate│ ICM realizat  │Coeficientul│
│Sectia │nate si raportate  │raportate si        │               │ cazurilor  │
│       │in aplicatia       │validate            │               │   extreme -│
│       │"DRG National"     │                    │               │      K     │
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL               │                    │               │            │
└───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────┘

    Formularele se transmit de la Scoala Nationala de Sanatate Publica si
    Management Sanitar/CNAS catre spital si casele de asigurari
    de sanatate

       CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

                    Director general

    SCOALA NATIONALA DE SANATATE PUBLICA SI MANAGEMENT SANITAR

                     Director general

ANEXA 3b)



    Judetul .........................
    Localitatea .....................
    Spitalul.........................

       3.1 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR
           MEDICALE SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                  PE LUNA ............ ANUL ........
┌───────────────┬───────────┬─────────┬────────┬──────┬─────┬─────────┬────────┐
│Nr. cazuri     │Nr. cazuri │   ICM   │Nr.     │      │     │         │ Suma   │
│externate,     │externate, │contrac- │cazuri  │Tarif │Suma │  Suma   │ ramasa │
│raportate      │raportate  │tat*3)   │ponde-  │pe caz│con- │ reali-  │de plata│
│luna curenta*1)│si nevali- │         │rate    │ponde-│trac-│ zata*)  │ pentru │
│               │date in    │         │        │rat*4)│tata │         │  luna  │
│               │luna anteri│         │        │      │     │         │curenta │
│               │oara*2)    │         │        │      │     │         │        │
├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤
│      1        │     2     │     3   │4=(1-2)x│  5   │  6  │ 7=4x5   │   8    │
│               │           │         │3       │      │     │         │        │
├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤
│               │           │         │        │      │     │         │        │
│               │           │         │        │      │     │         │        │
└───────────────┴───────────┴─────────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴────────┘

    Formularele se intocmesc lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
    reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de
    sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data
    prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8
alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la <>Ordinul nr. 681/243/2006

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitatii sanitare
........................................

--------
*1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1
*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1
*3) Conform Anexei 19 a) la <>Ordinul nr. 681/243/2006
*4) Conform Anexei 19 a) la <>Ordinul nr. 681/243/2006

ANEXA 3b) bis


    Judetul .........................
    Localitatea .....................
    Spitalul ........................

             3.2 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
                 SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

                 PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............ ANUL ....
┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────────┬────────┬───────┐
│Nr. cazuri     │  ICM    │Nr.      │  Tarif    │Coeficientul│        │       │
│externate,     │reali-   │cazuri   │ pe caz    │  cazurilor │  Suma  │Suma   │
│raportate      │zat*2)   │ponderate│ponderat*3)│ extreme    │contrac-│reali- │
│si validate*1) │         │validate │           │    - K*4)  │  tata  │zata*) │
│               │         │         │           │            │        │       │
│               │         │         │           │            │        │       │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤
│      1        │   2     │ 3=1x2   │   4       │     5      │   6    │7=3x4x5│
│               │         │         │           │            │        │       │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤
│               │         │         │           │            │        │       │
│               │         │         │           │            │        │       │
│               │         │         │           │            │        │       │
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────┴───────┘

    Formularele se intocmesc lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
    reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de
    sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data
    prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8
alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 19 la <>Ordinul nr. 681/243/2006

*1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2
*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2
*3) Conform Anexei 19 a) la Ordinul 681/243/2006
*4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitatii sanitare
........................................


    Judetul .........................
    Localitatea .....................
    Spitalul ........................

             3.3 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
                 SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                  PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA ....... ANUL ......

    ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┐
    │Nr. cazuri     │  ICM    │Nr.      │  Tarif    │        │
    │externate,     │contrac- │cazuri   │ pe caz    │  Suma  │
    │in perioada ...│  tat*1) │ponderate│ponderat*2 │de plata│
    │               │         │         │           │  *)    │
    │               │         │         │           │        │
    │               │         │         │           │        │
    ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤
    │      1        │   2     │ 3=1x2   │   4       │ 5=3x4  │
    │               │         │         │           │        │
    ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤
    │               │         │         │           │        │
    │               │         │         │           │        │
    │               │         │         │           │        │
    └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┘
    Formularele se intocmesc lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane
    la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de
    sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data
    prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8
alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la <>Ordinul nr. 681/243/2006

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitatii sanitare
........................................

*1) Conform Anexei 19 a) la <>Ordinul nr. 681/243/2006
*2) Conform Anexei 19 a) la <>Ordinul nr. 681/243/2006

ANEXA 3c)


    Judetul ......................
    Localitatea ..................
    Spitalul .....................


       DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
       ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI
       PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE
              SI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE

    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. ............
┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐
│      │  Nr.   │Nr. cazuri │Total zile │Durata│            │        │         │
│Sectia│ cazuri │externate  │spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total   │  suma   │
│compar│externa-│realizate  │  efectiv  │  de  │spitalizare │suma    │realizata│
│timent│te con- │           │realizate**│spita-│pe sectie/  │contrac-│****     │
│*)    │tractate│           │           │lizare│compartiment│tata    │         │
│      │        │           │           │ ***  │  negociat  │        │         │
│      │        │           │           │      │            │        │         │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│  0   │   1    │     2     │     3     │  4   │     5      │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 │
│      │        │           │           │      │            │        │sau      │
│      │        │           │           │      │            │        │ 7=3x5   │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL │        │           │           │      │     X      │        │         │
└──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘

*) compartimente de sine statatoare, aprobate prin ordin al ministrului
sanatatii in structura spitalelor
**) Se va completa lunar pentru sectiile/spitalele recuperare pediatrica-
distrofici, TBC pentru sectiile/spitalele de psihiatrie cronici cu
internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113
si 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul
judecarii sau urmaririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita
asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia
in considerare durata de spitalizare efectiv realizata in anul precedent
pentru care serviciile medicale spitalicesti se deconteaza lunar in functie
de numarul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri in care suma
realizata col. 7 = col. 3 x col. 5
***) Conform Anexei nr. 21 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 . In cazul
sectiilor/spitalelor de psihiatrie
cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art.
105, 113 si 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanta procurorului
pe timpul judecarii sau urmaririi penale, precum si pentru bolnavii care
necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece
durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent
****) Lunar si trimestrial se deconteaza suma realizata cu respectarea
prevederilor art. 8 alin. (1), lit. b din Anexa nr. 19 la Ordinul
nr. 681/243/2006.

2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE

LUNA/TRIM. ............


┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│  Sectia/   │Nr.  │        CNP** - persoana externata realizata    │          │
│compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la    │
│*)          │ de  │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │
│            │obs. │  care   │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat in   │
│            │     │         │de servicii │minimal de  │de servicii │evidenta  │
│            │     │         │medicale de │servicii    │medicale    │asiguratul│
│            │     │         │baza        │medicale    │pentru pers.│  ***     │
│            │     │         │            │            │care se     │          │
│            │     │         │            │            │asigurã     │          │
│            │     │         │            │            │facultativ  │          │
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│     0      │  1  │     2   │   3        │    4       │    5       │    6     │
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│   TOTAL    │  X  │         │            │            │            │          │
└────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘

*) compartimente de sine statatoare, aprobate prin ordin al ministrului
sanatatii in structura spitalelor
**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii
medicale de baza
Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau dupa caz cu total
col. 1 din tab. 1

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitatii sanitare
.........................................

Nota:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane
la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de
sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data
prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

ANEXA 3d)


    Judetul .............................
    Localitatea .........................
    Spitalul.............................


   DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE
              PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE
                      PREVAZUTE IN ANEXA 19 a) LA ORDINUL NR.
    681/243/2006, PRECUM SI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE IN
 SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITATELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE

    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI
        LUNA/TRIM. ............
┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐
│               │Nr.      │Nr.      │           │        │             │
│    Sectia/    │cazuri   │cazuri   │Tarif mediu│Total   │   Suma      │
│compartiment*  │externate│externate│pe caz     │suma    │ realizata**)│
│               │contrac- │realizate│rezolvat   │contac- │             │
│               │tate     │         │contractat │tata    │             │
│               │         │         │           │        │             │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│      0        │   1     │   2     │   3       │ 4=1x3  │   5=2x3     │
│               │         │         │           │        │             │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL          │         │         │    x      │        │             │
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘

*) compartimentele de acuti de sine statatoare, aprobate prin ordin al
ministrului sanatatii in structura spitalelor
**) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8
alin. (1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 19 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 ,
iar trimestrial in conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. c,
pct. 2 din Anexa nr. 19 la ordinul mentionat anterior

2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE

LUNA/TRIM. ............


┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│  Sectia/   │Nr.  │        CNP** - persoana externata realizata    │          │
│compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la    │
│*)          │de   │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │
│            │obs. │  care   │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat in   │
│            │     │         │de servicii │minimal de  │de servicii │evidenta  │
│            │     │         │medicale de │servicii    │medicale    │asiguratul│
│            │     │         │baza        │medicale    │pentru pers.│  ***     │
│            │     │         │            │            │care se     │          │
│            │     │         │            │            │ asigura    │          │
│            │     │         │            │            │facultativ  │          │
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│     0      │   1 │     2   │   3        │    4       │    5       │    6     │
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│   TOTAL    │   X │         │            │            │            │          │
└────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘

*) compartimente de acuti de sine statatoare, aprobate prin ordin al
ministrului sanatatii in structura spitalelor
**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii
medicale de baza

Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau dupa caz cu total
col. 1 din tab. 1

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitatii sanitare
.........................................

Nota:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
şi cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane
la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de
sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data
prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

ANEXA 3e)


    Judetul ............................
    Localitatea ........................
    Spitalul ...........................

        1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
           SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

   LUNA/TRIM. ................
┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐
│Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma  │Total suma│
│serviciu    ├────────────┬────────┤tipuri de│contractata  │realizata │
│medical     │Contractat  │Realizat│servicii │             │***       │
│spitalicesc │            │***     │medicale │             │          │
│ *)         │            │        │spitali- │             │          │
│            │            │        │cesti    │             │          │
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│     0      │     1      │   2    │    3    │    4=1x3    │  5=2x3   │
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│   TOTAL    │            │        │    x    │             │          │
└────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘

*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevazute in Ordinul MS
nr. 440/2003 privind inregistrarea si raportarea statistica a
pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi
cu modificarile ulterioare
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se negociaza in
conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul
nr. 681/243/2006
***) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 19 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 .
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 19 la
<>Ordinul nr. 681/243/2006 .

2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE
SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI


        LUNA/TRIM. ............
┌────────────┬─────────────────────┬────────┬────────────┬─────────────────────┐
│Denumire tip│Nr. inregistrare     │CNP     │CAS la care │    Total servicii   │
│serviciu    │fisa pentru spitali- │asigurat│este luat in│medicale spitalicesti│
│medical     │zare de zi           │        │  evidenta  │    realizate        │
│spitalicesc │                     │        │asiguratului│                     │
│ *)         │                     │        │            │                     │
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
│     0      │          1          │    2   │     3      │        4            │
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
│   TOTAL    │          x          │    x   │            │                     │
└────────────┴─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────────────┘

*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevazute in Ordinul MS
nr. 440/2003 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor
care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi,
cu modificarile ulterioare
Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitatii sanitare
.........................................
-----------
Nota:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane
la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de
sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data
prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

ANEXA 3f)


    Judetul ............................
    Localitatea ........................
    Spitalul ...........................

    1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN
       INSUFICIENTA RENALA CRONICA

       LUNA/TRIM. ............
┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐
│Nr. Bolnavi    │       Nr. Sedinte   │Tarif     │Suma       │     Suma        │
├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractata│   realizata**   │
│Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│          │           │                 │
│contrac│reali- │           │**       │          │           │                 │
│tate   │zate   │           │         │          │           │                 │
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
│   1   │  2    │      3    │   4     │     5    │  6=1x3x5  │ 7=2x4x5         │
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
└───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘

*) nu poate fi mai mare decat tariful prevazut in Anexa nr. 18 la Ordinul
nr. 681/243/2006.
**) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 19 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 .
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 19 la
<>Ordinul nr. 681/243/2006 .

Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte
pe saptamana pe bolnav

2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN
INSUFICIENTA RENALA CRONICA


        LUNA/TRIM .............
         ┌────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐
         │     CNP        │   Nr. inregistrare │CAS la care  │               │
         │  beneficiar    │    fisa pentru     │este luat in │Numar sedinte  │
         │                │   spitalizare de zi│ evidenta    │ realizate     │
         │                │                    │ asiguratul  │               │
         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
         │          1     │        2           │     3       │      4        │
         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
         ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
┌────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│Total   │                │        x           │      x      │               │
└────────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘
    Total col. 1 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1
    Total col. 4 din tab. 2 = total col. 4 din tab. 1

                  Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                  Reprezentantul legal al unitatii sanitare
                  ........................................

    Nota:
    Formularele se intocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
    si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane
    la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de
    sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data
    prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de dializa
    efectuate in unitati sanitare - spitale

ANEXA 3g)


    Judetul............................
    Localitatea .......................
    Spitalul ..........................

    1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in dispensare TBC,
    laboratoare de sanatate mintala-stationar de zi, cabinete de planificare
    familiala, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru
    asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

      Cheltuieli de personal
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contributii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. Salariati   │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate      │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

      Cheltuieli de intretinere si functionare, inclusiv medicamente si
      materiale sanitare pentru trusa de urgenta
      ┌─────────────────────────┐
      │                         │
      │Cheltuieli intretinere   │
      │si functionare aferente  │
      │activitatii (inclusiv    │
      │medicamente si materiale │
      │pentru trusa de urgenta),│
      │ contractate             │
      ├─────────────────────────┤
      │                         │
      └─────────────────────────┘

*) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti

2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice*
----------
*) Conform Actului aditional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Nota:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca


       Cheltuieli de personal
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contributii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. Salariati   │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate      │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

      Cheltuieli de intretinere si functionare, inclusiv medicamente si
      materiale sanitare pentru trusa de urgenta
      ┌─────────────────────────┐
      │                         │
      │Cheltuieli intretinere   │
      │si functionare aferente  │
      │activitatii (inclusiv    │
      │medicamente si materiale │
      │pentru trusa de urgenta),│
      │ contractate             │
      ├─────────────────────────┤
      │                         │
      │                         │
      └─────────────────────────┘
    *) Conform Actului aditional III la Contractul de furnizare de servicii
     medicale spitalicesti

4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*
---------
*) Conform Actului aditional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si medicii dentisti rezidenti din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmacistilor stagiari, care au incheiat contracte individuale de munca cu spitalele, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca




┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│     An     │                    │                                       Profil                 │   Cheltuieli de    │
│rezidential │       Numar total  ├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤      personal      │
│            │                    │       Medic        │  Medic dentist     │     Farmacist      │                    │
│            ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤
│            │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│III         │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│IV          │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│V           │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VI          │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VII         │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│Total       │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
└────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘


      ┌────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
      │        │          │            │ Din care   │Contributia │Suma supor- │
      │  Nr.   │  Profil  │Cheltuieli  │suma supor- │asupra      │tata de casa│
      │stagiari│          │    cu      │tata din    │fondului    │de asigurari│
      │        │          │  salarii   │ fondul de  │   de       │    de      │
      │        │          │            │   somaj    │salarii     │ sanatate   │
      │        │          ├─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤
      │        │          │Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│
      │        │          │trac-│zat   │trac-│zat   │trac-│zat   │trac-│zat   │
      │        │          │tat* │      │tat* │      │tat* │      │tat* │      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │   1    │    2     │  3  │  4   │  5  │  6   │ 7   │  8   │9=3- │10=4-6│
      │        │          │     │      │     │      │     │      │5+7  │+8    │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │  Medic   │     │      │     │      │     │      │     │      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │Farmacist │     │      │     │      │     │      │     │      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │ Medic    │     │      │     │      │     │      │     │      │
      │        │dentist   │     │      │     │      │     │      │     │      │
┌─────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
│Total│        │    X     │     │      │     │      │     │      │     │      │
└─────┴────────┴──────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┘

* Conform Actului aditional V la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti

6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor si celuilalt personal sanitar, care furnizeaza servicii medico-sanitare in unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare si reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor <>art. 2 din Hotararea Guvernului nr. 261/2000 , incadrat la spitalul judetean sau la alt spital public cel mai apropiat, in cazul unitatilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca


       Cheltuieli de personal
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contributii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. Salariati   │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate      │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

    *) Conform Actului aditional VI la Contractul de furnizare de servicii
      medicale spitalicesti


                  Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                     Reprezentantul legal al unitatii sanitare
                     ........................................

Nota:
Formularele de la punctele 1-6 se intocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

ANEXA 3h)


    Judetul ....................................
    Localitatea ................................
    Unitate medico-sociala .....................
    Luna .................. anul ...............

      DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI
                  INCHEIAT CU UNITATILE MEDICO-SOCIALE

    A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici si asistenti
    medicali din unitatile medico-sociale
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contributii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. persoane    │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate      │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

* Conform contractului de furnizare de servicii medicale

B. Sume aferente consumului de medicamente si de materiale sanitare


      ┌─────────────────┐
      │                 │
      │ Total sume      │
      │                 │
      ├────────┬────────┤
      │Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │**      │
┌─────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │
└─────┴────────┴────────┘

*) Conform contractului de furnizare de servicii medicale
**) Conform art. 20, lit. B) din Anexa nr. 19 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 .

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitatii sanitare
............................................

Nota:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

ANEXA 4a)





    Casa de asigurari de sanatate   Unitatea sanitara ............
    .............................   Localitatea ..................
                                    Judetul ......................

                    DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
                      PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

   Luna/Trim ................
┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐
│     │Total Km echivalenti │Total Km efectiv rea- │      │     Total suma      │     │               │
│     │  in mediul urban    │lizati in mediul rural│Tarif │                     │     │               │
│ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ %   │Suma decontata │
│auto-│Contractati│ Efectiv │Contractati│ Efectiv  │      │Contractata│Realizata│acor-│    ***)       │
│vehi-│           │parcursi │           │parcursi  │nego- │           │  ***)   │dat**│               │
│cul  │           │         │           │          │ciat*)│           │         │     │               │
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│ 1   │     2     │    3    │     4     │    5     │   6  │ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│ 7   │8 = (5 sau 6)x7│
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│TOTAL│           │         │           │          │   X  │           │         │     │               │
└─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘

*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 9 din
Anexa nr. 25 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 .
**) Diferenta dintre 100% si procentul de diminuare corespunzator gradului
de realizare a promptitudinii.

Numar de solicitari incadrate in promptitudine


Grad de realizare  = ────────────────────────────────────────────── x 100 = ...%
a promptitudinii                 Numar total de solicitari

    Procent de diminuare a sumei decontate = .... %
    ***) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
    art. 5 din Anexa nr. 25 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 .
    Unitatile specializate autorizate si acreditate in efectuarea unor servicii
    de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fara a completa coloana 7,
    situatie in care suma decontata de la col. 8=(5 sau 6).

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                                       Reprezentant legal
                         ..............................................

Nota:
Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

ANEXA 4b)


    Casa de asigurari de sanatate                Unitatea sanitara ............
    .............................                Localitatea ..................
                                                 Judetul ......................

                 DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
                 PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

   Luna/Trim ...... Anul .........
┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐
│                  │     Total mile     │   Tarif pe    │     Total suma      │
│       Tip        ├───────────┬────────┤     mila      ├───────────┬─────────┤
│   ambarcatiune   │Contractate│Efectiv │  negociat la  │Contractata│Realizata│
│                  │           │parcurse│  contractare  │           │    *    │
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│        1         │     2     │   3    │       4       │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│      TOTAL       │           │        │      X        │           │         │
└──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din Anexa nr. 25 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 .

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................


    Casa de asigurari de sanatate              Unitatea sanitara ............
    .............................              Localitatea ..................
                                               Judetul ......................

             DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN
              PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

   Luna/Trim ..... Anul .....
┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐
│  Tip   │       Total ore zbor        │Tarif pe ora de│     Total suma       │
│aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤
│        │Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractata│Realizata*│
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│   1    │     2     │        3        │       4       │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│ TOTAL  │           │                 │       X       │           │          │
└────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din Anexa nr. 25 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 .

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentant legal
..............................................


Casa de asigurari de sanatate            Unitatea sanitara ............
.............................            Localitatea ..................
                                         Judetul ......................

                      1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA
                                SI TRANSPORT SANITAR

   Luna/Trim ......... Anul ..........
┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐
│     │ Tipul de      │Nr. solicitari │ Tarif pe │     Total    │             │
│Nr.  │solicitare     ├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤             │
│crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│             │
│     │pct. A si B din│tat     │zat   │          │trac-│  **)   │  Suma       │
│     │Anexa 24 la    │        │      │          │tat  │        │ decontata**)│
│     │Ordinul nr.    │        │      │          │     │        │             │
│     │   681/243/2006│        │      │          │     │        │             │
│     │               │        │      │          │     │        │             │
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│     │               │        │      │          │     │  7=4x5 │ 8=(6 sau 7)x│
│  1  │      2        │    3   │   4  │    5     │6=3x5│        │% acordat*   │
│     │               │        │      │          │     │        │             │
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL│      X        │        │      │    X     │     │        │             │
└─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘

*) Suma diminuata daca este cazul cu procentul de diminuare rezultat
conform Anexei nr. 4-a
**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din Anexa nr. 25 la <>Ordinul nr. 681/243/2006

2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta


   Luna/Trim ......... Anul ..........
┌────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│        │                     │                 CNP*                     │
│Nr. crt.│ Tipul de solicitare ├────────────┬─────────────┬───────────────┤
│        │ conform Cap. I,     │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a  │
│        │ pct. A si B din     │a pachetului│pachetului   │pachetului de  │
│        │ Anexa 24 la Ordinul │de servicii │minimal de   │servicii       │
│        │ nr. 681/243/2006    │medicale de │servicii     │medicale pentru│
│        │                     │baza        │medicale     │pers. care     │
│        │                     │            │             │se asigura     │
│        │                     │            │             │facultativ     │
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│     1  │       2             │      3     │      4      │    5          │
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│  TOTAL │   X                 │            │             │               │
└────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ;
Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate
se va completa cu 0000000
Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din
tab. 1 sau dupa caz cu total col. 4 din tab. 1

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................

Nota:
1. Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian si pe apa.

ANEXA 5a)





Casa de asigurari de sanatate  Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu ......
.............................  Localitatea .....................................
                               Judetul .........................................

                 DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE INGRIJIRI
               MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
                         LUNA ....... ANUL ..........

┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│    │ Denumirea │                                                                                   │         │        │         │
│Nr. │serviciului│                              Numar servicii pe zi                                 │  Total  │        │  Suma   │
│crt.│    de     │                                                                                   │servicii │Tarif*)/│decontata│
│    │ ingrijiri │                                                                                   │realizate│serviciu│ de CAS  │
│    │medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤         │        │         │
│    │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│         │        │         │
│    │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │        │         │
│    │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │        │         │
├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤
│    │     1     │                                         2                                         │    3    │   4    │5 = 3 x 4│
├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
│TOTA│           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │   X    │         │
└────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘

*) Se completeaza conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru
ingrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 27 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 .

Casa de asigurari de sanatate Reprezentantul legal unitate/furnizor
........................... ...............................

NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

ANEXA 5b)


Casa de asigurari de sanatate  Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu ......
.............................  Localitatea .....................................
                               Judetul .........................................

      LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE INGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU
                LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/
                        AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐
│    │          │ Medicul │     │  Data      │ Data  │ Data  │      │Total nr.│
│Nr. │   Cod    │         │Cod  │recomandarii│ince-  │sfarsi-│ Nr.  │servicii │
│crt.│ numeric  │ de spe- │para-│   pentru   │perii  │tului  │zile  │   de    │
│    │ personal │cialitate│fa   │ efectuarea │ingri- │ingri- │ingri-│ingrijire│
│    │          │din spi- │medic│ serviciilor│jirii  │ jirii │jire  │acordate,│
│    │          │tal/ambu-│     │de ingrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri│
│    │          │latoriul │     │   medicale │le la  │le la  │la la │         │
│    │          │de speci-│     │la domiciliu│domi-  │domi-  │domi- │         │
│    │          │alitate  │     │            │ciliu  │ciliu  │ciliu │         │
│    │          │care a   │     │            │       │       │      │         │
│    │          │facut re-│     │            │       │       │      │         │
│    │          │coman-   │     │            │       │       │      │         │
│    │          │darea    │     │            │       │       │      │         │
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
│ C1 │    C2    │  C3     │  C4 │    C5      │  C6   │  C7   │  C8  │  C9     │
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
└────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘
    total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a

                   Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                              Reprezentantul legal
                         ..................................

Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

ANEXA 6a)


    Casa de asigurari de sanatate ..................
    Unitate sanitara ambulatorie de recuperare ......
    Judetul ........................................

             A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare
               efectuate in unitati sanitare ambulatorii de recuperare

    Luna .......... Anul ..........
┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐
│    │  Tipul serviciului  │Total servicii medicale│               │         │
│Nr. │     medical de      │de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei│
│crt.│    recuperare*)     │in cabinete medicale   │  medical de   │         │
│    │                     │                       │recuperare**)  │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│C1  │         C2          │          C3           │     C4        │C5=C3xC4 │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │I. Servicii medicale │                       │               │         │
│    │efectuate in         │           X           │      X        │    X    │
│    │cabinete medicale:   │                       │               │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │Subtotal I           │                       │      X        │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │II. Servicii medicale│                       │               │         │
│    │efectuate in bazele  │           X           │      X        │    X    │
│    │de tratament***)     │                       │               │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │Subtotal II          │                       │      X        │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │TOTAL GENERAL        │                       │      X        │         │
└────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘

*) Se completeaza conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul
nr. 681/243/2006.
**) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la <>Ordinul comun nr. 681/243/2006 .
Se diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare
functionarii si administrarii unitatii sanitare, in conditiile prevazute
la art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 37 la ordinul mentionat anterior.
***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se
raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la
<>Ordinul nr. 681/243/2006 .

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului de specialitate
.................. ......................


         B. Lista asiguratilor care beneficiaza de servicii medicale de
      recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare

┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐
│    │                     │Tipuri de servicii medicale│ Numar servicii│
│Nr. │     C.N.P.          │de recuperare efectuate*)  │  medicale de  │
│crt.│                     │                           │ recuperare    │
│    │                     │                           │ efectuate     │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
│C1  │         C2          │          C3               │     C4        │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤
│                     TOTAL                            │               │
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

    Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de catre medicii
    de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii
    din spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul
    curant de recuperare
    Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a
    *) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se
    raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la
    <>Ordinul nr. 681/243/2006 .

                Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

    Reprezentantul legal         Semnatura si parafa medicului de specialitate
     ..................                        ......................

Nota:
Formularul se intocmeste lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la medicul specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului medical, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

ANEXA 6b)


    Casa de asigurari de sanatate ................
    Unitatea sanitara ............................
    Localitatea ..................................
    Judetul ......................................

     1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sanatatii
                  acordate in sanatorii, inclusiv cele balneare
                          si in preventorii

   Luna ........... Anul ...........

┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│    │                 │ Nr. zile  │Nr. zile   │ Tarif/zi│   suma    │  Total  │
│Nr. │   Sectia        │spitalizare│spitalizare│spitali- │contractata│  suma   │
│crt.│                 │contractate│ efectiv   │zare     │           │reali-   │
│    │                 │           │ realizate │negociat*│    **)    │zata***) │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│C1  │       C2        │    C3     │    C4     │   C5    │C6=C3xC5   │C7=C4xC5 │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│    │TOTAL            │           │           │   X     │           │         │
└────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘

*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa
nr. 37 la <>Ordinul nr. 681/243/2006 .
**) In cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata
corespunzator cu contributia personala a asiguratilor
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in
conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr.
681/243/2006; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma
suportata de asigurati, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa
nr. 37 la ordin.

2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sanatatii acordate in sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii


    Luna ....... Anul ..........
    ┌────┬───────────────┬───────────────────────┐
    │Nr. │               │     Nr. zile          │
    │crt.│     C.N.P.    │   spitalizare         │
    │    │               │    realizate          │
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    │ C1 │     C2        │       C3              │
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    │    │  TOTAL        │                       │
    └────┴───────────────┴───────────────────────┘

                Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                Reprezentantul legal al unitatii sanitare

                     ...............................

Nota:
Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) in 2 exemplare, dintre care unul ramane la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

ANEXA 7



    Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ...................
    Medic ...................................
    Specialitatea ...........................
    Contract incheiat cu CAS .......... Nr. contract .........


                          SCRISOARE MEDICALA

    Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _____________________
    _______________________________________________________________________

    Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra ___________

    nascut la data _________, CNP __________, a fost consultat in serviciul

    nostru la data de __________

    Diagnosticul: ____________________________________
                  ____________________________________
                  ____________________________________
                  ____________________________________
    Anamneza: - motivul prezentarii ___________________________________
                  - factori de risc ___________________________________

    Examen clinic: - general __________________________________________
                       - local ________________________________________
    Examene de laborator: - cu valori normale _________________________
    ___________________________________________________________________
                      - cu valori patologice __________________________
    ___________________________________________________________________
    Examene paraclinice: EKG __________________________________________
                         ECO __________________________________________
                         Rx  __________________________________________
                         Alte _________________________________________
    Tratament recomandat: _____________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________



         Data:                               Semnatura si parafa medicului:


    Calea de transmitere: - prin asigurat
                          - prin posta ..................

---------------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ordin, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"