┌────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│Declaraţie pe propira răspundere pentru îndeplinirea│ │
[SIGLA] │condiţiei prevăzute la art. 160 alin. (2) lit. e) │ 089 │
ANAF │pct. 2 din codul fiscal │ │
│ │ │
└────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
┌─┬─┬─┬─┐
Anul de raportare │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│I. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI IMPOZABILE │
├─────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│ DENUMIRE/NUME, PRENUME │ │
├─────────────────────────┴─────┬─────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│ COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ │ │RO│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┴─────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│ DOMICILIUL FISCAL │
├────────┬──────────────────────┬────────┬───┬───────────┬─────────────────────┤
│ JUDEŢ │ │SECTOR │ │LOCALITATE │ │
├────────┼──────────────────────┴────────┴───┼───┬─────┬─┴───┬────┬───┬────────┤
│ STRADA │ │NR.│ │BLOC │ │SC.│ │
├────┬───┼────┬───┬─────────────┬────────────┼───┴────┬┴─────┴────┴───┴────────┤
│ ET.│ │AP. │ │COD POŞTAL │ │TELEFON │ │
├────┴───┴────┼───┴─────────────┴──────┬─────┴───┬────┴────────────────────────┤
│ FAX │ │E-MAIL │ │
└─────────────┴────────────────────────┴─────────┴─────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│II. În temeiul dispoziţiilor art. 160 alin. (2) lit. e) pct. 2 din Legea │
│nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificările şi completările ulterioare,│
│declar pe propria răspundere că activitatea principală din anul....., în ceea │
│ce priveşte cumpărările de energie electrică, o reprezintă revânzarea acesteia│
│şi consumul propriu din energia electrică cumpărată este neglijabil, respectiv│
│este de maximum 1% din energia electrică cumpărată în perioada ianuarie- │
│noiembrie a anului calendaristic. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Sub sancţiunile faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în │
│ acest formular sunt corecte şi complete │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ Numele persoanei care face declaraţia │ │
├───────────────────┬────────────────────────┴──────────┬──────────────────────┤
│ Funcţia │ │ │
├───────────────────┼───────────────────────────────────┤ Ştampila │
│ Semnătura │ │ │
└───────────────────┴───────────────────────────────────┴──────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Se completează de personalul organului fiscal │
├─────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Organ fiscal │ │
├─────────────────────┼───────┬──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│ Număr înregistrare │ │Dată înregistrare │ │ │ /│ │ │/ │ │ │ │ │
├─────────────────────┴───────┴───────┬──────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│ Numele persoanei care a verificat │ │
└─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
Nr. de operator de date cu caracter personal 1067
Cod 14.13.01.02/89