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│ │Iniţiala│ │Cod de │
│Nume │tatălui │ │identificare │
│ │ │ │fiscală │
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│ │ │ │ │ │ │ ││││││││││
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│Prenume │ │ │
├──────────────────────────────────────┤ ├────────────────┤
│ │ │Paşaport/Carte │
│ │ │de identitate │
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│ │ │ │Seria │Nr. │
│Strada │Număr │ ├───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼────────────────┤ ├───────┴────────┤
│ │ │ │Banca │
├──────────┬─────┬────┼──────┬─────────┤ ├────────────────┤
│Bloc │Scara│Etaj│Ap │Judeţ/ │ │ │
│ │ │ │ │sector │ │Cont bancar │
├──────────┼─────┼────┼──────┼─────────┤ │(IBAN) │
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┴────┼──────┼─────────┤ ├────────────────┤
│Localitate│ │Cod │ │ │ │
│ │ │poştal│ │ │ │
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│Telefon │ │Fax │ │E-mail│ │
├──────────┼──────────┴──────┴─────────┴──────┴────────────────┤
│Ţara │ │
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┌─────────────┬────┬─────────────────────────┐
│Nume, prenume│ │Cod de identificare │
│/Denumire │ │fiscală │
├─────────────┤ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┤ ├─┴─┴─┼─┴─┴┬┴─┴─┴┬┴─┴─┼─┴─┤
│Strada │ │Număr│Bloc│Scară│Etaj│Ap │
├─────────────┤ ├─────┼────┼─────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────┴─────┼────┴─────┴────┴───┤
│Judet/Sector │Localitate│Cod poştal │
├─────────────┼──────────┼───────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────┼──────────┼───────────────────┤
│Nr /data act │Telefon │E-mail │
│împuternicire│ │ │
├─────────────┼──────────┼───────────────────┤
│ │Fax │ │
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┌──────────────────┬┬──────────────────┬┐
│Semnătură ││Semnătură ││
│contribuabil ││împuternicit ││
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┌──────────────────────────────────────┐
│Loc rezervat organului fiscal │
├───────────────────────────┬┬────────┬┤
│Nr. înregistrare ││Data: ││
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