[SIGLA ANAF] DECLARAŢIE-INVENTAR
privind contribuţiile trimestriale 170
datorate pentru medicamentele suportate din Fondul
naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate şi
din bugetul Ministerului Sãnãtãţii, aflate în
sold la data de 1 octombrie 2011 şi neachitate
[] Declaraţie rectificativã
Se completeazã cu X în cazul declaraţiilor rectificative
A. Date de identificare a plãtitorului
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│Cod de identificare fiscalã: ┌───┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └───┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Denumire ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│Judeţ/ ┌───────────┐ Localitate ┌───────────┐ Stradã ┌───────────┐ Numãr ┌───┐ Bloc ┌───┐│
│Sector └───────────┘ └───────────┘ └───────────┘ └───┘ └───┘│
│ │
│Scarã ┌───┐ Ap. ┌───┐ Cod poştal ┌───────┐ Telefon ┌───────┐ Fax ┌───────┐ E-mail ┌───────┐│
│ └───┘ └───┘ └───────┘ └───────┘ └───────┘ └───────┘│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Date privind creanţa fiscalã
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────┐ │
│ │ │ Termen de platã │ Suma │ │
│ │ │ (__/__/____) │ (lei) │ │
│ │ │ (col. 1) │ (col. 2) │ │
│ │ ├──────────────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────────────┼──────────┤ │
│ │Contribuţie trimestrialã datoratã pentru medicamentele │ │ │ │
│ │suportate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale ├──────────────────┼──────────┤ │
│ │de sãnãtate şi din bugetul Ministerului Sãnãtãţii │ │ │ │
│ │ ├──────────────────┼──────────┤ │
│ │ │ ... │ ... │ │
│ │ ├──────────────────┼──────────┤ │
│ │Cod bugetar: │ Total │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele din
aceastã declaraţie sunt corecte şi complete.
Nume, Prenume ┌──────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────┐
└──────────────────────────────────┘ Semnãturã │ │
Funcţia ┌──────────────────────────────────┐ şi ştampilã │ │
└──────────────────────────────────┘ └─────────────────────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal
┌─────────────┐ ┌─────────────┐
Nr. înregistrare:│ │ Data: │ │
└─────────────┘ └─────────────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Numãr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.01.41.