┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Cultura │ Organismul dăunător │ Doza de utilizare │
│ │ │ (l/ha sau kg/ha) │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Informaţii privind solicitantul │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
1.1. Denumirea: ............................................................
Adresa: ....................................................................
Numărul de telefon: ........................................................
Numărul de fax: ............................................................
Adresa de e-mail: ..........................................................
1.2. Numele şi prenumele persoanei de contact: .............................
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Identitatea produsului supus procedurii de comerţ paralel │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
2.1. Denumirea comercială şi numărul autorizaţiei produsului de protecţie a
plantelor autorizat în statul membru de origine:
............................................................................
2.2. Numele producătorului:
............................................................................
2.3. Adresa producătorului:
............................................................................
............................................................................
2.4. Statul membru de origine: .............................................
2.5. Numele şi adresa titularului autorizaţiei din statul membru de origine:
............................................................................
............................................................................
2.6. Denumirea comercială dată produsului de protecţie a plantelor care
urmează să fie distribuit în România
............................................................................
2.7. Compoziţia:
┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Compoziţia*) │ Concentraţia │ Funcţia │
│ │ (g/l sau g/kg sau %) │(insecticid, fungicid, │
│ │ │ erbicid, ......) │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
________
*) Se va completa cu denumirea chimică, denumirea comercială, nr. CAS,
pentru fiecare substanţă activă, agent sinergic şi agent fitoprotector din
compoziţia produsului formulat.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.8. Tipul de formulare (codul GIFAP/GCPF/CropLife International): │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Identitatea produsului de referinţă │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3.1. Denumirea comercială şi numărul autorizaţiei produsului de referinţă:
............................................................................
3.2. Numele producătorului:
............................................................................
3.3. Adresa producătorului:
............................................................................
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Domeniul de utilizare al produsului supus procedurii de comerţ paralel │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Cultura │ Organismul dăunător │ Doza de utilizare │
│ │ │ (l/ha sau kg/ha) │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 5. Caracteristicile ambalajului produsului supus procedurii de comerţ │
│paralel │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
5.1. Tipul de ambalaj (se bifează tipul de ambalaj):
a) bidon []
b) carton []
c) pungă []
d) alt tip [] a se specifica tipul: .......................................
5.2. Cantitatea/Capacitatea de ambalare: ...................................
Data Semnătura solicitantului
................ ............................