┌────┬─────────┬────────────┬──────────────────────────┬─────────┬─────────┐
│ │ │ │ │Denumire │ │
│ │ │ │Domiciliul fiscal │obligaţie│ │
│ │Denumirea│ │ │fiscală │Cuantumul│
│Nr. │/Numele │Codul de │ │de │sumei │
│crt.│şi │identificare├───────┬───────────┬──────┤restituit│cesionate│
│ │prenumele│fiscală │ │ │ │/ │(lei) │
│ │ │ │Judeţul│Localitatea│Adresa│rambursat│ │
│ │ │ │ │ │ │^3 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼─────────┤
├────┼─────────┼────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼─────────┤
├────┼─────────┼────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼─────────┤
├────┼─────────┼────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼─────────┤
└────┴─────────┴────────────┴───────┴───────────┴──────┴─────────┴─────────┘