┌─────────┬──────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│ ANAF │DECLARAŢIE DE ÎNREGISTRARE CA PLĂTITOR AL CONTRIBUŢIEI│ 011 │
│ [SIGLA] │ TRIMESTRIALE PENTRU FINANŢAREA UNOR CHELTUIELI ÎN │ Nr. de │
│ │ DOMENIUL SĂNĂTĂŢII │operator de│
│ │ │ date cu │
│ │ │ caracter │
│ │ │personal - │
│ │ │ 759 │
└─────────┴──────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│A. FELUL DECLARAŢIEI │
├───────────────────────────────────┬───┬────────────────────────────────┬───┤
│1. DECLARAŢIE DE ÎNREGISTRARE │ │2. DECLARAŢIE DE MENŢIUNI │ │
└───────────────────────────────────┴───┴────────────────────────────────┴───┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│B. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI │
├────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│1. COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│2. DENUMIRE │ │
├──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤
│3. DOMICILIUL FISCAL │
├──────┬─────────────────┬──────────┬────────────────────┬──────┬────────────┤
│Judeţ │ │Localitate│ │Sector│ │
├──────┴──┬──────────────┴──────────┴─────────┬───┬───┬──┴─┬────┴─┬───┬──────┤
│Strada │ │Nr.│ │Bloc│ │Sc.│ │
├───┬───┬─┴──┬────┬───────────┬─────────┬────┬┴───┴───┴────┴──────┴───┴──────┤
│Et.│ │Ap. │ │Cod poştal │ │Ţara│ │
├───┴───┴┬───┴────┴┬────┬─────┴─────────┴─┬──┴────┬──────────────────────────┤
│Telefon │ │Fax │ │ E-mail│ │
└────────┴─────────┴────┴─────────────────┴───────┴──────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│C. DATE PRIVIND VECTORUL FISCAL │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│Contribuţia pentru finanţarea unor cheltuieli din domeniul sãnãtãţii │ │
├────────────────────────────────┬─┬─────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┴┬─┤
│1. Luare în evidenţã │ │Începând cu data de │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─┼─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│2. Scoaterea din evidenţã │ │Începând cu data de │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │
└────────────────────────────────┴─┴─────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele │
│ înscrise în acest formular sunt corecte şi complete │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ Numele persoanei care face declaraţia │ │
├─────────────────┬──────────────────────────┴────────┬──────────────────────┤
│ Funcţia │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────────────┤ Ştampila │
│ Semnãtura │ │ │
├─────────────────┴───────────────────────────────────┴──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ Data │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Se completeazã de personalul organului fiscal │
├────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤
│ Denumire organ fiscal │ │
├─────────────────────┬──┴────┬──────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ Numãr înregistrare │ │Datã înregistrare │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │
├─────────────────────┴───────┴──────┬───────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ Numele persoanei care a verificat │ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ Numãr legitimaţie │ │
└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘