┌──────────────────────────────────────┐
│Anul ........ │
├──────────────────────────────────────┤
│Rectificare │
├──────────────────────────────────────┤
│Sursa de venit/categorie de venit │
└──────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────────────────────┬───────┐
│ │Elemente de calcul pentru│ │
│Nr. │stabilirea venitului net │Valoare│
│crt.│anual/pierderii nete │- lei -│
│ │anuale │ │
├────┼─────────────────────────┼───────┤
├────┼─────────────────────────┼───────┤
├────┼─────────────────────────┼───────┤
├────┼─────────────────────────┼───────┤
└────┴─────────────────────────┴───────┘