┌────┬───────────────────────────────────┬───────┬───────────────┬──────────┐
│Nr. │Cererea de rambursare/plată în care│ │ │ │
│crt.│s-au aplicat corecţii financiare/ │ FEDR │ Buget de stat │ TVA │
│ │ reduceri procentuale │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────┤
│ 1. │Cererea de rambursare nr. 1 │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────┤
│ 2. │................. │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────┤
│ 3. │................. │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────┤
│ 4. │................. │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────┤
│ │TOTAL: │(1) │(2) │(3) │
└────┴───────────────────────────────────┴───────┴───────────────┴──────────┘
┌────┬───────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────────┬─────┐
│Nr. │Cererea de rambursare/plată în care│Suma reţinută│Suma reţinută din│ TVA │
│crt.│s-au reţinut debitele calculate în │ din FEDR │bugetul de stat │ │
│ │ Nota de constatare │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┼─────┤
│ 1. │Cererea de rambursare nr. 1 │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┼─────┤
│ 2. │................. │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┼─────┤
│ 3. │................. │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┼─────┤
│ 4. │................. │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┼─────┤
│ │TOTAL: │ │ │ │
└────┴───────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┴─────┘
┌────┬─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│Nr. │ │ │
│crt.│ Ordin de plată/dată │ Suma achitată │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│1. │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│2. │Total debit achitat prin plată voluntară │ │
└────┴─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
┌────┬───────────────────────────┬────────────────┬───────────────────┐
│Nr. │ │ │ │
│crt.│ Titlul executoriu*) │ Data reţinerii │ Suma reţinută │
├────┼───────────────────────────┼────────────────┼───────────────────┤
│ 1. │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼────────────────┼───────────────────┤
│ 2. │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼────────────────┼───────────────────┤
│ 3. │ │ │ │
└────┴───────────────────────────┴────────────────┴───────────────────┘