┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Datele de identificare a debitorului │Datele de identificare a împuternicitului │
│Denumirea │Denumirea/Numele şi prenumele │
│.................................................................. │.................................................................. │
│Adresa.................................................................. │Adresa ..................................................................│
│Codul de identificare │Codul de identificare │
│fiscală..................................................................│fiscală..................................................................│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│-lei- │
├────────┬────────────────────────┬────┤
│Nr. crt.│Denumirea obligaţiei │Suma│
│ │bugetare principale │ │
├────────┼────────────────────────┼────┤
│0 │1 │2 │
├────────┼────────────────────────┼────┤
│1. │ │ │
├────────┼────────────────────────┼────┤
│2. │ │ │
├────────┼────────────────────────┼────┤
│........│ │ │
├────────┴────────────────────────┼────┤
│Total general │ │
└─────────────────────────────────┴────┘