Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ORDIN nr. 277 din 29 decembrie 2005 pentru aprobarea Regulilor de validare a cazurilor externate si raportate in aplicatia

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ORDIN nr. 277 din 29 decembrie 2005 pentru aprobarea Regulilor de validare a cazurilor externate si raportate in aplicatia "DRG National V4" si a Metodologiei de evaluare a cazurilor externate, raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 107 din 3 februarie 2006

Comenteaza legea

Având în vedere:
- Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2005, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 52/2005 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
- dispoziţiile <>art. 45 alin. (1) lit. b) din Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
- <>Ordinul ministrului sãnãtãţii şi familiei nr. 29/2003 privind introducerea colectãrii electronice a Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) în spitalele din România, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
- Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.551/546/2004 pentru aprobarea Strategiei privind dezvoltarea finanţãrii pe caz în spitalele din România în perioada 2005-2008;
- Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 2 din 25 iulie 2005 privind Regulile de validare a cazurilor externate şi raportate în aplicaţia "DRG Naţional V4", precum şi Metodologia de evaluare a cazurilor externate, raportate şi nevalidate, solicitate spre revalidare;
- Referatul Direcţiei generale de evaluare nr. 942 din 28 decembrie 2005;
în temeiul prevederilor:
- <>art. 77 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
- art. 17 alin. (3) din Statutul Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, aprobat prin <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 222/2005 ,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate emite urmãtorul ordin:

ART. 1
În vederea finanţãrii bazate pe caz (DRG) în anul 2006, se aprobã Regulile de validare a cazurilor externate şi raportate în aplicaţia "DRG Naţional V4" şi Metodologia de evaluare a cazurilor externate, raportate şi nevalidate, solicitate spre revalidare, prevãzute în anexele nr. 1 şi 2 care fac parte integrantã din prezentul ordin.
ART. 2
(1) Spitalele vor raporta în format electronic datele despre pacienţii externaţi, conform prevederilor <>Ordinului ministrului sãnãtãţii şi familiei nr. 29/2003 privind introducerea colectãrii electronice a Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) în spitalele din România, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, pânã la data de 5 a lunii urmãtoare celei pentru care se face raportarea, însoţite de formularul 1.1 din anexa nr. 3-a la <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 246/2005 pentru aprobarea utilizãrii formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale.
(2) Trimestrial, pânã la data de 19 a lunii urmãtoare trimestrului încheiat, spitalele vor transmite în format electronic cazurile externate, raportate şi nevalidate, solicitate spre revalidare, precum şi cazurile neraportate din lunile anterioare, însoţite de formularul 1.2 din anexa nr. 3-a la <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 246/2005 . Cazurile solicitate spre revalidare şi cele neraportate pânã la sfârşitul anului pot fi raportate pânã la data de 19 aprilie a anului urmãtor.
(3) Lunar, respectiv trimestrial, spitalele vor primi în format electronic de la Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sãnãtate (INCDS) rapoarte de validare a activitãţii pânã la data de 15 şi, respectiv, 23 a lunii curente pentru luna, respectiv trimestrul, expiratã/expirat, însoţite de formularele 2.1 şi 2.2 din anexa nr. 3-a bis la <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 246/2005 .
(4) Lunar, respectiv trimestrial, Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sãnãtate va transmite spitalelor şi caselor de asigurãri de sãnãtate rapoarte cu detalierea cauzelor de nevalidare pentru fiecare pacient, conform regulilor din anexa nr. 1.
(5) Pentru decontarea activitãţii lunare, respectiv trimestriale, spitalele vor utiliza formularele 3.1, 3.2 şi 3.3 din anexa nr. 3-b şi din anexa nr. 3-b bis la <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 246/2005 .
Cazurile externate, validate şi nedecontate pânã la sfârşitul anului pot fi incluse în prima regularizare a anului urmãtor.
(6) Regulile de validare din anexa nr. 1 se aplicã pentru cazurile externate şi raportate din luna ianuarie 2006.
ART. 3
Direcţiile de specialitate din cadrul Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, casele de asigurãri de sãnãtate şi spitalele a cãror platã se face pe bazã de tarif pe caz rezolvat (DRG) vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 4
Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale
de Asigurãri de Sãnãtate,
Cristian Vlãdescu

Bucureşti, 29 decembrie 2005.
Nr. 277.

ANEXA 1

Reguli de validare a cazurilor externate
şi raportate în aplicaţia "DRG Naţional V4"

Sunt invalidate urmãtoarele cazuri:

A01 Cazuri ale cãror date încalcã specificaţiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient
Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date naţionalã
A02 Cazuri raportate pe secţii în care nu se întocmeşte Foaia de Observaţie Clinicã Generalã (FOCG - conform OMSF 798/2002, cu modificãrile şi completãrile ulterioare) - de exemplu cazurile care sunt raportate de pe secţiile ATI, secţii paraclinice, structuri de urgenţã etc.)
Motiv: Conform reglementãrilor în vigoare, FOCG se întocmeşte doar pentru pacienţi spitalizaţi în secţii clinice (cu excepţia secţiilor ATI)
A03 Cazuri cu data intervenţiei chirurgicale principale în afara intervalului de spitalizare.
Motiv: Cel puţin una dintre urmãtoarele date este eronatã: data internãrii, data externãrii, data intervenţiei chirurgicale principale
A04 Cazuri pentru care nu existã concordanţã între tipul externãrii şi starea la externare.
Excepţii: Aceastã regulã se aplicã doar cazurilor decedate.
Motiv: Pentru cazurile decedate informaţia privind decesul este cuprinsã atât în rubrica "Tip externare" cât şi în rubrica "Stare la externare". In situaţia în care cele douã informaţii nu concordã, este vorba de o eroare în cel puţin una dintre rubrici.
A05 Cazuri cu diagnosticul principal invalid ca diagnostic la externare
Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare de codificare a diagnosticului principal
A06 Cazuri cu vârsta negativã
Motiv: Cel puţin una dintre urmãtoarele date este eronatã: data naşterii, data externãrii
A07 Cazuri cu durata de spitalizare negativã
Motiv: Cel puţin una dintre urmãtoarele date este eronatã: data internãrii, data externãrii
A08 Cazuri concomitente
Motiv: Aceste cazuri reprezintã o raportare multiplã a aceluiaşi episod de spitalizare
A09 Cazuri care sunt clasificate în grupele DRG 469 (Diagnostic principal invalid ca diagnostic de externare) sau DRG 470 (Negrupabil)
Motiv: Aceste grupe de diagnostice au valoarea relativã egalã cu zero, deci nu sunt rambursate.
A10 Pacienţii fãrã asigurare socialã de sãnãtate sau cu asigurare facultativã de sãnãtate, care nu sunt urgenţe medicale
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, pentru pacienţii fãrã asigurare socialã de sãnãtate, sau cu asigurare facultativã de sãnãtate, CAS deconteazã doar serviciile medicale de urgenţã
A11 Pacienţii cetãţeni strãini fãrã asigurare socialã de sãnãtate şi fãrã asigurare facultativã de sãnãtate
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, pentru pacienţii cetãţeni strãini fãrã asigurare socialã de sãnãtate şi fãrã asigurare facultativã de sãnãtate CAS nu deconteazã serviciile medicale, indiferent de tipul internãrii
A12 Pacienţii internaţi la cerere
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, CAS nu deconteazã serviciile medicale spitaliceşti efectuate la cerere.
A13 Cazuri la care s-au efectuat proceduri de transplant în alte unitãţi sanitare decât urmãtoarele (sunt admise procedurile respective doar la spitalele marcate cu "X"):




────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
                            │     Unitatea sanitara*)(denumire si cod)                     │
────────────────────────────┼──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┤
                            │Insti │Spi-  │Insti-│Spita-│Spita-│Spita-│Spita-│Spita-│Insti-│
                            │tutul │talul │tutul │lul   │lul   │lul   │lul   │lul   │tutul │
                            │Clinic│Clinic│de Uro│Clinic│Clinic│Clinic│Clinic│Clinic│  de  │
                            │Fun-  │de Ur-│logie │Jude- │Dr.C.I│Jude- │Jude- │de Ur-│ Boli │
                            │deni  │genta │  si  │tean  │Parhon│tean  │tean  │genta │Cardio│
                            │      │Flo-  │Trans-│de Ur-│ Iasi │de Ur-│Timi- │pentru│vascu │
     Cod procedura          │      │reasca│plant │genta │      │genta │soara │Copii │lare  │
                            │      │      │Renal │Con-  │      │Mures │      │"Dr.  │Timi- │
                            │      │      │Cluj- │stanta│      │      │      │Louis │soara │
                            │      │      │Napoca│      │      │      │      │Turca-│      │
                            │      │      │      │      │      │      │      │ nu"  │      │
                            │      │      │      │      │      │      │      │Timi- │      │
                            │      │      │      │      │      │      │      │soara │      │
────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
                            │ B_18 │ B_02 │ CJ21 │ CT01 │ IS04 │ MS01 │ TM01 │ TM03 │ TM06 │
────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
90205-01 = Transplantul     │      │  X   │      │      │      │      │      │      │  X   │
cord pulmon                 │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
90205-00 = Transplantul de  │      │  X   │      │      │      │      │      │      │  X   │
cord                        │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
36503-00 = Transplantul     │  X   │      │  X   │   X  │   X  │  X   │  X   │      │      │
renal                       │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
90317-00 = Transplantul     │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
hepatic                     │  X   │      │      │      │      │      │      │      │      │
────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
13706-07 = Transplantul de  │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
maduva osoasa sau celule    │  X   │      │      │      │      │  X   │      │  X   │      │
stem autologe, fara         │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
procesare in vitro          │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
13706-06 = Transplantul de  │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
maduva osoasa sau celule    │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
stem alogenice, donator     │  X   │      │      │      │      │  X   │      │  X   │      │
compatibil, cu              │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
procesare in vitro          │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
13706-10 = Transplantul de  │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
maduva osoasa sau celule    │  X   │      │      │      │      │  X   │      │  X   │      │
stem alogenice, alt donator,│      │      │      │      │      │      │      │      │      │
cu procesare in vitro       │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
13706-00 = Transplantul de  │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
maduva osoasa sau celule    │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
stem alogenice, donator     │  X   │      │      │      │      │  X   │      │  X   │      │
compatibil, fara            │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
procesare in vitro          │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
13706-09 = Transplantul de  │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
maduva osoasa sau celule    │  X   │      │      │      │      │  X   │      │  X   │      │
stem alogenice, alt donator,│      │      │      │      │      │      │      │      │      │
fara procesare in vitro     │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
13706-08 = Transplantul de  │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
maduva osoasa sau celule    │  X   │      │      │      │      │  X   │      │  X   │      │
stem autologe, cu           │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
procesare in vitro          │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
90172-01 = Alte proceduri de│      │  X   │      │      │      │      │      │      │      │
transplant pulmonar         │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
90172-00 = Transplant       │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
pulmonar bilateral          │      │  X   │      │      │      │      │      │      │      │
secvential                  │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
90324-00 = Transplantul de  │      │      │      │      │      │      │      │      │      │
pancreas                    │  X   │      │  X   │  X   │      │      │      │      │      │
────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘
    *) conform <>Ordinului M.S. nr. 534/20.05.2005 , publicat în M.O. nr. 459/31.05.2005

Notã: Nu vor fi finanţate pe bazã de caz rezolvat procedurile de prelevare de organe de la donatori decedaţi, deoarece rambursarea acestor cheltuieli se realizeazã prin "Programul Naţional de Transplant de Organe şi Ţesuturi".

A14 Cazuri cu informaţii eronate privind asigurarea de sãnãtate
Motiv: Cel puţin una dintre urmãtoarele informaţii este eronatã: tipul asigurãrii, tipul casei de asigurãri
B01 Cazuri cu vârsta peste 124 ani.
Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre urmãtoarele rubrici: data naşterii, data externãrii
B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 zile
Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre urmãtoarele rubrici: data internãrii, data externãrii
B03 Cazuri cu conflict vârstã-diagnostic (de exemplu: naştere la o pacienta de 5 ani)
Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre urmãtoarele rubrici: data naşterii, data externãrii, diagnostic
B04 Cazuri cu conflict sex-diagnostic sau sex-procedurã (de exemplu: histerectomie la un bãrbat)
Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre urmãtoarele rubrici: sex, diagnostic, procedurã
B05 Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi.
Excepţii: De la aceasta regulã fac excepţie cazurile decedate.
Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel, este vorba de o eroare de înregistrare a datei de internare şi/sau externare sau de un caz de spitalizare de zi
B06 Pacienţii pentru care nu a fost înregistrat Codul Numeric Personal (CNP)
Excepţii: Fac excepţie de la aceastã regulã cazurile de nou-nãscuţi (vârsta 0-28 zile), şi cazurile de cetãţeni strãini.
Motiv: Conform prevederilor legale furnizorii de servicii medicale trebuie sã înregistreze codul numeric personal al asiguraţilor
B07 Cazuri cu durata de spitalizare mai mare de 120 de zile
Motiv: Deoarece sistemul de finanţare bazat pe caz rezolvat se adreseazã secţiilor unde sunt furnizate îngrijiri de scurtã duratã pentru cazuri acute, aceste durate mari de spitalizare, de peste 120 de zile semnificã, de cele mai multe ori, erori de introducere a datelor.
B08 Transferuri intra-spitaliceşti şi reinternãri în aceeaşi zi sau la un interval de o zi
Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic.
Excepţii: Fac excepţie cazurile care sunt transferate/reinternate în acelaşi spital dar între/în secţii cu regim de finanţare diferit (din secţii în care activitatea este finanţatã pe bazã de DRG în alte secţii sau invers).
Secţiile în care activitatea nu este finanţatã pe bazã de DRG sunt:

Cod Denumirea secţiei*
secţie*

1041 Boli profesionale
1061 Cronici
1121 Geriatrie şi gerontologie
1181 Medicina muncii
1222 Neonatologie (prematuri)
1272 Pediatrie (recuperare pediatricã)
1282 Pediatrie cronici
1301 Pneumoftiziologie
1302 Pneumoftiziologie pediatricã
1333 Psihiatrie cronici
1371 Recuperare, medicinã fizicã şi balneologie
1372 Recuperare, medicinã fizicã şi balneologie copii
1383 Recuperare medicalã - cardiovascularã
1393 Recuperare medicalã neurologie
1403 Recuperare medicalã - ortopedie şi traumatologie
1413 Recuperare medicalã - respiratorie
1423 Recuperare neuro-psiho-motorie
1473 Secţii sanatoriale
------------
* Conform <>Ordinului ministrului sãnãtãţii şi familiei nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii şi codificãrii structurilor organizatorice (secţii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitãţilor sanitare din România completat cu <>Ordinului ministrului sãnãtãţii şi familiei nr. 635/2001

B09 Cazuri cu diagnostice duplicate (de exemplu: diagnosticul principal şi cel secundar sunt identice)
Motiv: Duplicarea diagnosticelor constituie o încãlcare a regulilor de codificare
B10 Cazuri pentru care nu existã concordanţã între diagnosticul principal şi intervenţiile chirurgicale efectuate
Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel, cel puţin una dintre urmãtoarele informaţii este eronatã: diagnosticul principal, procedurile efectuate
B11 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat diagnosticul la internare
Motiv: Conform reglementãrilor în vigoare (OMS 29/2003), informaţia privind diagnosticul la internare este inclusã în setul minim de date la nivel de pacient a cãrui raportare este obligatorie.
B12 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat data intervenţiei chirurgicale principale
Excepţii: Cazurile fãrã intervenţie chirurgicalã
Motiv: Conform reglementãrilor în vigoare (OMS 29/2003), informaţia privind data intervenţiei chirurgicale principale este inclusã în setul minim de date la nivel de pacient a cãrui raportare este obligatorie.
B13 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat medicul operator
Excepţii: Cazurile fãrã intervenţie chirurgicalã
Motiv: Conform reglementãrilor în vigoare (OMS 29/2003), informaţia privind medicul operator este inclusã în setul minim de date la nivel de pacient a cãrui raportare este obligatorie.

ANEXA 2

METODOLOGIA
de evaluare a cazurilor externate,
raportate şi nevalidate, solicitate spre revalidare

Descriere generalã a procesului

Înregistrãrile electronice transmise de spitale cãtre INCDS sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile menţionate.
Înregistrãrile sunt returnate spitalelor, împreunã cu rezultatul validãrii (validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se specificã şi motivul invalidãrii.
Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor cãtre INCDS dupã ce le corecteazã şi/sau cer aviz de revalidare din partea CAS.
Avizul de revalidare se poate obţine numai dupã evaluarea cazurilor respective de cãtre Comisia de Analizã.
In caz de litigiu se poate face apel la Comisa Centralã de Arbitraj.
Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizãrilor trimestriale.
Trimestrial, INCDS va informa casele de asigurãri de sãnãtate cu privire la cazurile revalidate prin aviz de revalidare precizând, pentru fiecare caz urmãtoarele: numãrul FOCG, data internãrii, data externãrii, secţia.
Pe baza acestor informãri, casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia de a verifica dacã datele puse la dispoziţie de INCDS coincid cu informaţiile din deciziile de validare ale Comisiei de Analizã, respectiv hotãrârile Comisiei Centrale de Arbitraj. In cazul constatãrii unor neconcordanţe între cele douã documente, casele de asigurãri de sãnãtate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmã sã modifice înregistrãrile respective în conformitate cu deciziile Comisiei de Analizã / Comisiei Centrale de Arbitraj.

Aspecte tehnice

Clasificarea regulilor de validare

Regulile de validare sunt clasificate în douã grupe, în funcţie de posibilitatea obţinerii avizului de revalidare din partea CAS:
- Grupa A - reguli pentru care nu se poate cere aviz de revalidare
- Grupa B - reguli pentru care se poate cere aviz de revalidare

Proceduri

In funcţie de starea de validare a înregistrãrilor spitalul poate acţiona dupã cum urmeazã:
a) Pentru cazurile validate la INCDS
In mod normal, cazurile validate rãmân definitive, în sensul cã spitalul nu va efectua nici o modificare asupra lor şi nici nu le va retransmite.
De la aceastã regulã existã douã excepţii:
- Când spitalul doreşte anularea lor (de exemplu, când se constatã cã aceste cazuri nu sunt reale)
- Când în urma evaluãrii cazurilor respective de cãtre Medicul Şef sau persoanele desemnate de cãtre CJAS se decide modificarea/anularea acestora
Anularea se face prin retransmiterea cazului ca "Anulat" şi nu necesitã avizarea din partea CAS.
Modificarea se face însã numai cu avizul Comisiei de Analizã, şi se realizeazã prin retransmiterea de douã ori a cazului respectiv, odatã ca "Anulat" şi apoi ca "Modificat".
b) Pentru cazurile invalidate
Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie sã ţinã cont de urmãtoarele reguli:
- Datele care vor fi corectate sunt cele care au încãlcat regulile din grupa A.
- Datele pentru care se poate cere avizul CAS pentru revalidare sunt cele care au încãlcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune nemodificarea datelor respective.
Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnã cã existã trei situaţii:
1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte
In aceastã situaţie se corecteazã datele respective şi se retransmite cazul cu corecturile efectuate ca "Modificat"
2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte
In aceastã situaţie nu se fac nici un fel de modificãri şi se cere avizul de revalidare.
Dacã avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite
Dacã avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare"
3. Cazul invalidat are atât date incorecte cât şi date corecte
In aceastã situaţie se corecteazã datele incorecte şi se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fãrã a se face nici un fel de modificãri pe acestea).
Dacã avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite
Dacã avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare".

Observaţii:
- Avizul de revalidare înseamnã avizarea tuturor datelor care au încãlcat regulile din grupa B, ceea ce înseamnã cã nu se va retransmite un caz cu "Cerere validare" dacã doar o parte din aceste date sunt corecte.
- Retransmiterea unui caz cu modificãri efectuate nu asigurã validarea lui decât dacã modificãrile au corectat eroarea. De exemplu, dacã se modificã un cod de diagnostic eronat cu alt cod diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.
- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigurã validarea lui decât pe regulile corespunzãtoare acelor date. De exemplu, dacã pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A04 se corecteazã eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale dar nu şi eroarea referitoare la duplicarea diagnosticelor (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.
- Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Dacã invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare" fãrã corectarea celorlalte cauze de invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.

Obţinerea avizului de revalidare a cazurilor invalidate la INCDS

Primul pas în obţinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de cãtre spital a Medicului Şef din cadrul caselor de asigurãri de sãnãtate, pe baza modelului prezentat mai jos:

Spitalul.......................
Cãtre: Medicul Şef al Casei de asigurãri de sãnãtate ...............

Lista cazurilor invalidate pentru care se solicitã validarea prin
Comisia de Analizã, conform Ordinului CNAS nr. .... din .........


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Nr.    Cod     Secţia    Nr.      Data        Reguli       Motivul pentru care
 crt.  spital            FOCG   externãrii   pentru care       se solicitã
                                pacientului  se solicitã        validarea
                                             validarea*)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    * se va nota în câte un rând separat fiecare regulã pentru care se
      solicitã revalidarea

                                              Data
         Director General
         Semnãtura şi ştampila

Medicul Şef din cadrul caselor de asigurãri de sãnãtate are obligaţia de a organiza o întâlnire a Comisiei de Analizã în termen de maxim 10 zile de la primirea înştiinţãrii de la spital. Comisia de Analizã include obligatoriu Medicul Şef sau persoanele desemnate de casele de asigurãri de sãnãtate şi reprezentanţi ai spitalului (directorul medical, şefi de secţie, etc), cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de Analizã vor fi desemnaţi în scris de cãtre cele douã instituţii.
Modalitatea practicã de evaluare a cazurilor externate este decisã de cãtre Comisia de Analizã şi va consta, dupã caz, în:
- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;
- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de cãtre spitale (copie dupã dosarul medical al pacienţilor invalidaţi)
Informaţiile urmãrite în evaluare de cãtre Comisia de Analizã includ:
- motivul internãrii
- diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punct de vedere al cronologiei acestora
- secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul
- motivul externãrii
- intervenţiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicaţii
- alte informaţii pe care Comisia de Analizã le considerã utile
Analiza fiecãrui caz în parte se încheie cu un raport scris al Comisiei de Analizã în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizare a cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în douã exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurãri de sãnãtate - şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecãrui caz în parte.
In cazul în care cele douã pãrţi care formeazã Comisia de Analizã nu ajung la consens în privinţa deciziilor de validare, se poate face apel la Comisa Centralã de Arbitraj, care va lua o decizie care rãmâne definitivã.
----------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ordin, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, ORDIN nr. 277 din 29 decembrie 2005

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"