┌───────────────────┬─────────────────────────────────────────┬───────┐
│ 500 │ │ │
│Numar de operator │ FISA DE INSCRIERE IN CAZIERUL FISCAL │[SIGLA]│
│de date cu caracter│ │ │
│personal - 1067 │ │ │
└───────────────────┴─────────────────────────────────────────┴───────┘
┌──────────────────────────────────────┐┌─────────────────────────────┐
│ ││Institutia: ................ │
│Unitate teritoriala competenta .......││Judetul: ................... │
│.................................... ││Organul constatator/Compar- │
│ ││timent juridic.............. │
└──────────────────────────────────────┘└─────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Inregistrat la unitatea teritoriala │┌─────────────────────────────┐
│componenta........................ ││ │
│Nr............. Data: _/_/_______ ││Inregistrat la Organul │
├──────────────────────────────────────┤│constatator/Compartiment │
│Inregistrat la Biroul Gestiune Cazier ││juridic │
│ Fiscal ││ │
│Nr............ Data: _/_/________ ││Nr........... Data: _/_/____ │
└──────────────────────────────────────┘└─────────────────────────────┘
FISA DE INSCRIERE IN CAZIERUL FISCAL
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Contribuabilul: Cod de indentificare fiscala: _____________________________
Nume si prenume/denumire: .................................
Domiciliul fiscal:
Judet: ............... Localitate: ................ Sector: ...........
Strada: ............ Numar: ...... Bloc: ........ Scara: ......... Ap. ...
Telefon: ............... Fax: ........... E-mail .........................
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
- a fost controlat de organul constatator si a fost sanctionat prin actul
de control/procesul-verbal de constatare si sanctionare a contraventiilor
tip ......../ serie ...../ nr ......../ data: ...../...../.......
SAU
- a fost sanctionat prin hotararea judecatoreasca nr. .../ data: .../.../..
pentru savarsirea urmatoarei fapte, prevazuta de Ordonanta Guvernului
nr. 75/2001 a fi inscrisa in Cazierul fiscal, mentionata mai jos:
┌─────┬──────────────────────────┬───────────────┬────────────────┬──────────┐
│Cod │Act normativ incalcat │Fapta savarsita│ Act normativ │ Sanctiune│
│fapta│tip./nr./an/art./alin./ │ │ sanctiune │ aplicata│
│ │ lit./pct. │ │tip./nr./an/art/│ efectiv │
│ │ │ │alin./lit./pct. │ │
├─────┼──────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└─────┴──────────────────────────┴───────────────┴────────────────┴──────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
CONDUCATOR ORGAN CONSTATATOR
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Prezentul document a fost prelucrat in cadrul Biroului Cazier Fiscal,
de catre salariatul ................. Semnatura salariatului:
la data de: __/__/_____
cod MEF:14.13.43.15/1
┌───────────────────┬─────────────────────────────────────────┬───────┐
│ 501 │ │ │
│Numar de operator │ FISA DE ACTUALIZARE A INSCRIERILOR IN │[SIGLA]│
│de date cu caracter│ CAZIERUL FISCAL │ │
│personal - 1067 │ │ │
└───────────────────┴─────────────────────────────────────────┴───────┘
┌──────────────────────────────────────┐┌─────────────────────────────┐
│ ││Institutia: ................ │
│Unitate teritoriala competenta .......││Judetul: ................... │
│.................................... ││Organul care actualizeaza .. │
│ ││............................ │
└──────────────────────────────────────┘└─────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Inregistrat la unitatea teritoriala │┌─────────────────────────────┐
│componenta........................ ││ │
│Nr............. Data: _/_/_______ ││Inregistrat la Organul │
├──────────────────────────────────────┤│care actualizeaza .......... │
│Inregistrat la Biroul Gestiune Cazier ││ │
│ Fiscal ││ │
│Nr............ Data: _/_/________ ││Nr........... Data: _/_/____ │
└──────────────────────────────────────┘└─────────────────────────────┘
FISA DE ACTUALIZARE A INSCRIERILOR IN CAZIERUL FISCAL
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Pentru contribuabilul: Cod de identificare fiscala: _______________________
Nume si prenume/denumire: .........................
Domiciliul fiscal:
Judet: ............... Localitate: ................ Sector: ...........
Strada: ............ Numar: ...... Bloc: ........ Scara: ......... Ap. ...
Telefon: ............... Fax: ........... E-mail .........................
se fac actualizarile la fapta mentionata in prezentul document
┌─────┬──────────────────────────┬─────────┬───────────────┬──────────┬──────┐
│Cod │Act normativ incalcat │ Fapta │ Act normativ │ Sanctiune│Tip │
│fapta│tip/nr/an/art/alin/lit/pct│savarsita│ sanctiune │ aplicata │modi- │
│ │ │ │tip/nr/an/art/ │ efectiv │ficare│
│ │ │ │alin/lit/pct │ │ * │
├─────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└─────┴──────────────────────────┴─────────┴───────────────┴──────────┴──────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Institutia: ................
Date despre Judetul/sectorul ...........
Fisa de inscriere initiala/ Organul constatator:........
Fisa de actualizare inscrieri: ............................
Inregistrarea fisei la organul
constatator:
..............................
Nr. ..... Data: __/__/_____
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
* Tip modificare: I - modificarea inscrierii, A - anulata.
CONDUCATOR ORGAN CARE ACTUALIZEAZA,
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Prezentul document a fost prelucrat in cadrul Biroului Cazier Fiscal,
de catre salariatul .......................... Semnatura salariatului:
cod MEF:14.13.43.15/2
┌───────────────────┬─────────────────────────────────────────┬───────┐
│ 502 │ │ │
│Numar de operator │ CERERE DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI DE │[SIGLA]│
│de date cu caracter│ CAZIERUL FISCAL │ │
│personal - 1067 │ │ │
└───────────────────┴─────────────────────────────────────────┴───────┘
┌──────────────┐
[] Persoana fizica [] Romana cu domiciliul in Romania │Se bifeaza cu │
[] Straina - romana fara domiciliu │ X daca este │
in Romania │cazul │
│[] In forma │
[] Persoana juridica │simplificata │
│[] In regim de│
│urgenta │
[] Asociatie fara personalitate juridica └──────────────┘
CERERE DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI DE CAZIER FISCAL
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Subsemnatul/subscrisa avand: Cod de identificare fiscala: __________________
Nume si prenume/denumire: .....................
Domiciliul fiscal:
Judet: ............... Localitate: ................ Sector: ...........
Strada: ............ Numar: ...... Bloc: ........ Scara: ......... Ap. ....
Telefon: ............... Fax: ............ E-mail: ........................
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
prin Se bifeaza cu X casuta care
corespunde situatiei
Cod numeric personal/Numar de identificare
fiscala: _________________ in calitate de [] titular
Nume si prenume: ........................ [] imputernicit/
posesor al actului de identitate________ reprezentant
seria___ nr. ___ eliberat de ____________ legal
Imputernicire nr. ______ din data __/__/____
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Solicit eliberarea unui certificat de cazier fiscal pentru a-mi servi
la________________________________________
Nume, prenume _____________________ Functia ______________________
Data __/__/_________ Semnatura si stampila ________
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Unitatea teritoriala competenta......... Data prezentarii pentru ridicarea
certificatului de cazier fiscal:
Inregistrat la unitatea teritoriala
competenta, cu Data __/__/______
Nr. _________ Data __/__/______
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Se detaseaza si se inmaneaza persoanei
care depune cererea
Unitatea teritoriala competenta......... Data prezentarii pentru ridicarea
certificatului de cazier fiscal:
Inregistrat la unitatea teritoriala
competenta, cu Data __/__/______
Nr. _________ Data __/__/______
cod MEF:14.13.25.15/1
┌───────────────────┬─────────────────────────────────────────┬───────┐
│ 503 │ │ │
│Numar de operator │ CERERE DE RECTIFICARE A DATELOR INSCRISE│[SIGLA]│
│de date cu caracter│ IN CAZIERUL FISCAL │ │
│personal - 1067 │ │ │
└───────────────────┴─────────────────────────────────────────┴───────┘
[] Persoana fizica [] Romana cu domiciliul [] Straina - romana fara
in Romania domiciliu in Romania
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
[] Persoana juridica
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
[] Asociatie fara
personalitate
juridica
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
CERERE DE RECTIFICARE A DATELOR INSCRISE IN CAZIERUL FISCAL
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Subsemnatul/subscrisa avand: Cod de identificare fiscala: _________________
Nume si prenume/denumire: ....................
Domiciliul fiscal:
Judet: ............. Localitate: .............. Sector: ...........
Strada: ............ Numar: .... Bloc: ..... Scara: ....... Ap. .....
Telefon: ............... Fax: ............ E-mail ...................
Prin
Cod numeric personal/Nr. de identificare fiscala: ____________________
[] titular (Se bifeaza cu X casuta care
corespunde situatiei)
in calitate de:
[] imputernicit
posesor al actului de identitate ......... seria .... nr ..... eliberat
de ..........................
Imputernicire nr. ....... din data: __/__/_______
Urmarea certificatului de cazier nr. ........ din data __/__/_____, eliberat
de unitatea teritoriala competenta ........................................
Solicit rectificarea urmatoarei fapte inscrise in cazierul fiscal, mentionata
mai jos, pe baza actelor doveditoare anexate
┌─────┬──────────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────┐
│Cod │ Fapta savarsita │Sanctiunea aplicata efectiv│ Organul │
│fapta│ Act normativ incalcat │ Act normativ │constatator │
│ * │(tip/nr/an/art./alin/lit./pct)│(tip/nr/an/art./alin/lit./ │Fisa inscri-│
│ │ * │pct) │ere sau │
│ │ │ * │actualizare │
│ │ │ │in Cazierul │
│ │ │ │Fiscal * │
├─────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└─────┴──────────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────┘
Pentru motivul ..........................................................
.........................................................................
* Se va inscrie intocmai randul corespunzator faptei inscrise in anexa la
Certificat, pentru care se solicita rectificarea.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nume, prenume .................. Functia ........................
Data ...../.../...... Semnatura si stampila .................
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Unitatea teritoriala competenta ........................................
Inregistrat la unitatea teritoriala competenta, cu nr....... Data ../../....
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Se detaseaza si se inmaneaza persoanei care depune cererea.
Unitatea teritoriala competenta ........................................
Inregistrat la unitatea teritoriala competenta, cu nr....... Data ../../....
cod MEF:14.13.25.15/2
┌───────────────────┬─────────────────────────────────────────┬───────┐
│ 504 │ │ │
│Numar de operator │ CERTIFICAT DE CAZIER FISCAL │[SIGLA]│
│de date cu caracter│ │ │
│personal - 1067 │ │ │
└───────────────────┴─────────────────────────────────────────┴───────┘
┌─────────────────────────────┐┌──────────────────────────────────────────┐
│ ││ Inregistrat la unitatea teritoriala │
│Unitatea teritoriala ││ competenta │
│competenta ................. ││ Nr. ____________ Data __/__/_______ │
└─────────────────────────────┘└──────────────────────────────────────────┘
CERTIFICAT DE CAZIER FISCAL
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Ca urmare a cererii nr. _____ din data de __/__/_____ se certifica prin
prezenta:
Contribuabilul:
Cod de identificare fiscala: _____________
Nume si prenume/Denumire: _________________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Domiciliul fiscal: │
│Judet: ............. Localitate: .............. Sector: ............ │
│Strada: ............ Numar: ..... Bloc: ... Scara: ... Ap: ......... │
│Telefon: ................. Fax: ......... E-mail .................. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ARE/ NU ARE fapte inscrise in cazierul fiscal.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
S-a eliberat prezentul certificat pentru a-i servi la ....................
..................... si este valabil 15 de zile de la data eliberarii.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
DIRECTOR EXECUTIV,/SEF ADMINISTRATIE,
cod MEF:14.13.21.15
┌───────────────────┬─────────────────────────────────────────┬───────┐
│ 504 │ │ │
│Numar de operator │ ANEXA LA CERTIFICATUL DE CAZIER FISCAL │[SIGLA]│
│de date cu caracter│ │ │
│personal - 1067 │ │ │
└───────────────────┴─────────────────────────────────────────┴───────┘
┌─────────────────────────────┐┌──────────────────────────────────────────┐
│ ││ Inregistrat la unitatea teritoriala │
│Unitatea teritoriala ││ competenta │
│competenta ................. ││ Nr. ____________ Data __/__/_______ │
└─────────────────────────────┘└──────────────────────────────────────────┘
ANEXA LA CERTIFICATUL DE CAZIER FISCAL
pentru contribuabilul:
Cod de identificare fiscala: ______________________
Nume si prenume/Denumire:
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Fapte inscrise in cazierul fiscal:
┌────┬─────┬───────────────┬─────────────┬──────────────────┬────────────────┐
│Nr. │Cod │Fapta savarsita│ Sanctiunea │Organ Constatator/│ Contribuabil │
│crt.│fapta│ Act normativ │ aplicata │Compartimentul │ sanctionat │
│ │ │ incalcat │ efectiv │juridic │Cod identificare│
│ │ │(tip/nr/an/art/│Act normativ ├──────────────────┤ fiscala │
│ │ │alin/lit./pct) │(tip/nr/an/ │Fisa inscriere/ │ │
│ │ │ │art/alin/lit/│Actualizare │ │
│ │ │ │pct) │nr./data │ │
├────┼─────┼───────────────┼─────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼───────────────┼─────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼───────────────┼─────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼───────────────┼─────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼───────────────┼─────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴─────┴───────────────┴─────────────┴──────────────────┴────────────────┘
DIRECTOR EXECUTIV,/SEF ADMINISTRATIE,
cod MEF:14.13.21.15