Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007
Comenteaza legea
Având în vedere
- art. 14 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2007, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.842/2006 ;
- Ordinul ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.781/CV/ 558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2007;
- Referatul Direcţiei generale planificare şi relaţii cu furnizorii nr. DGA III/95 din 22 ianuarie 2007, avizat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi aprobat de preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate,
în temeiul prevederilor <>art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 972/2006 ,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate emite urmãtorul ordin:

ART. 1
(1) Se aproba utilizarea formularelor unice pe ţara, fãrã regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activitãţii medicilor din asistenta medicalã primara, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1-a-1-j.
(2) Se aproba utilizarea formularelor unice pe ţara, fãrã regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activitãţii medicilor din asistenta medicalã ambulatorie de specialitate, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2-a-2-m şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicalã).
(3) Se aproba utilizarea formularelor unice pe ţara, fãrã regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activitãţii medicilor din unitãţile sanitare cu paturi, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3-a-3-j şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicalã).
(4) Se aproba utilizarea formularelor unice pe ţara, fãrã regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activitãţii furnizorilor de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar, în vederea decontãrii lunare şi trimestriale de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4-a-4-d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicalã).
(5) Se aproba utilizarea formularelor unice pe ţara, fãrã regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activitãţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5-a-5-b.
(6) Se aproba utilizarea formularelor unice pe ţara, fãrã regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activitãţii medicilor din asistenta medicalã de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr. 6-a şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicalã).
(7) Formularele menţionate la alin. (1)-(6) se utilizeazã împreunã cu formularele tipizate de "Factura" fãrã TVA.
ART. 2
(1) Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantã din prezentul ordin.
______________
*) Anexele nr. 1-7 se publica ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 92 bis în afarã abonamentului, care se poate achizitiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, sos. Panduri nr. 1.

(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
ART. 3
Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontãrii acestora de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi de cãtre Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.
ART. 4
(1) Formularele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cãrora li s-a acordat asistenta medicalã pentru accidente de munca şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sãnãtãţii de cãtre alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurãri de sãnãtate şi pentru cetãţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii, care beneficiazã de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, dupã caz:
a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cãrora li s-a acordat asistenta medicalã pentru accidente de munca şi boli profesionale;
b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sãnãtãţii de cãtre alte persoane;
c) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara membra a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numãrul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurãri de sãnãtate, numãrul de identificare a cardului european de asigurãri de sãnãtate în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurãri de sãnãtate;
d) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetãţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii.
ART. 5
La data intrãrii în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abroga <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 315/2006 pentru aprobarea utilizãrii formularelor unice pe ţara, fãrã regim special, care includ şi desfasuratoarele activitãţilor realizate, necesare raportarii activitãţii furnizorilor de servicii medicale, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 706 din 17 august 2006.
ART. 6
Casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 7
Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale
de Asigurãri de Sãnãtate,
Cristian Vladescu

Bucureşti, 23 ianuarie 2007.
Nr. 26.


ANEXA 1-a






Casa de asigurãri de sãnãtate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ......    Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ...........................    ....................................
Judeţ ................................    Medic de familie ...................
                                                            (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ...............


    I.  LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

    Grupa de varsta ...................*)
┌───┬─────────┬────────┬────────┬──────┬────────────────┬──────────┬───────┬─────────────────────────┐
│   │         │        │        │Varsta│     Codul      │          │       │ Semnatura asiguratului  │
│Nr.│Numele şi│  Cod   │Adresa  │ la   │ categoriei din │   Data   │Data   │     sau dupã caz a      │
│crt│prenumele│numeric │asigura-│01.01.│care face parte │înscrierii│iesirii│apartinatorului legal sau│
│   │asigura- │personal│tului   │2007*)│ asiguratul**)  │ pe lista │de pe  │a reprezentantului legal │
│   │tului    │        │        │      │                │          │lista  │ al instituţiei tutelare │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 1 │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 2 │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ . │         │        │        │      │                │          │       │                         │
│ . │         │        │        │      │                │          │       │                         │
│ N │         │        │        │      │                │          │       │                         │
└───┴─────────┴────────┴────────┴──────┴────────────────┴──────────┴───────┴─────────────────────────┘


*) Grupa de varsta se completeazã conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1
din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 pentru aprobarea
Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor
sociale de sãnãtate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa varsta în luni
la data înscrierii pe lista.
**) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b.


II. LISTA INIŢIALĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE


┌────┬───────┬───────────┬────────────┬──────────┬──────────┬──────────┬─────────────────────┐
│Nr. │Nume şi│Cod numeric│Adresa      │  Varsta  │   Data   │   Data   │ Semnatura persoanei │
│crt.│prenume│ personal  │asiguratului│    la    │înscrierii│iesirii de│   sau dupã caz a    │
│    │       │           │            │01.01.2007│ pe lista │ pe lista │apartinatorului legal│
├────┼───────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────────────┤
│ 1  │       │           │            │          │          │          │                     │
├────┼───────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────────────┤
│ 2  │       │           │            │          │          │          │                     │
├────┼───────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────────────┤
│ .  │       │           │            │          │          │          │                     │
│ .  │       │           │            │          │          │          │                     │
│ N  │       │           │            │          │          │          │                     │
└────┴───────┴───────────┴────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────────────────┘




Nota:
1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate în vederea contractãrii, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
Lista iniţialã a asiguraţilor înscrişi cuprinsã în tabelul de la pct. I va fi raportatã pe suport de hârtie în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniti.
Pe parcursul derulãrii contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificãri în cuprinsul acestora, în funcţie de miscarea lunarã a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) şi/sau în funcţie de comunicãrile transmise de casele de asigurãri de sãnãtate pe baza anexei 1-d).
2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor



Semnatura şi parafa medicului de familie,
...........................................

Validat de casa de asigurãri de sãnãtate
................................


Data: ...........................




ANEXA 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI



┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐
│       CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                       │  COD  │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Copil în cadrul familiei                                              │  01   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public           │ 02*)  │
│specializat ori unui organism privat autorizat                        │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Salariat                                                              │  03   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Pensionar pentru limita de varsta                                     │  04   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Pensionar de invaliditate                                             │ 05*)  │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Somer sau beneficiar alocatie de sprijin                              │  06   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Tineri cu varsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de   │  07   │
│liceu, pana la începerea anului universitar, dar nu mai mult de       │       │
│3 luni, ucenici sau studenţi şi dacã nu realizeazã venituri din munca │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane cu handicap cu varsta de peste 18 ani, care nu realizeazã    │  08   │
│venituri                                                              │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Soţ, sotie, pãrinţi fãrã venituri proprii, aflaţi în întreţinerea     │  09   │
│unei persoane asigurate                                               │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege         │  10   │
│nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobatã       │       │
│prin <>Legea nr. 189/2000                                                │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 44/1994      │  11   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane prevãzute la <>art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/2004  │  12   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Militari în termen                                                    │  13   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane cu varsta de peste 18 ani care fac parte din familii         │  14   │
│beneficiare de ajutor social în baza <>Legii nr. 416/2001                │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane ce executa o pedeapsa privativã de libertate sau arest       │  15   │
│preventiv                                                             │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Liber profesionisti                                                   │  16   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei  │  17   │
│la asigurãrile de sãnãtate stabilite în raport cu venitul din         │       │
│agricultura                                                           │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenta care  │ 18*)  │
│nu au medic încadrat                                                  │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 309/2002     │  19   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Ţinerii cu varsta de pana la 26 de ani, inclusiv cei care pãrãsesc    │  20   │
│sistemul de protecţie a copilului şi nu realizeazã venituri din munca │       │
│sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii     │       │
│nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificãrile şi       │       │
│completãrile ulterioare                                               │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Alte (ex. magistraţi-judecãtori, procurori, etc.)                     │  21   │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘


*) Pentru persoanele nou înscrise pe lista în aceste situaţii se vor ataşa
la fişa medicalã actele doveditoare.




ANEXA 1-c




Casa de asigurãri de sãnãtate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ......    Reprezentantul legal al furnizorului
Localitatea ..........................    ....................................
Judeţ ................................    Medic de familie ...................
                                                            (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ...............




I. MISCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ....... ANUL ......


A. Intrari/Iesiri în/din lista




┌───┬─────────┬────────┬────────┬──────┬────────────────┬──────────┬───────┬─────────────────────────┐
│   │         │        │        │Varsta│     Codul      │          │       │ Semnatura asiguratului  │
│Nr.│Numele şi│  Cod   │Adresa  │ la   │ categoriei din │   Data   │Data   │     sau dupã caz a      │
│crt│prenumele│numeric │asigura-│01.01.│care face parte │înscrierii│iesirii│apartinatorului legal sau│
│   │asigura- │personal│tului   │2007*)│ asiguratul**)  │ pe lista │de pe  │a reprezentantului legal │
│   │tului    │        │        │      │                │          │lista  │ al instituţiei tutelare │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 1 │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 2 │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│   │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│   │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│...│         │        │        │      │                │          │       │                         │
└───┴─────────┴────────┴────────┴──────┴────────────────┴──────────┴───────┴─────────────────────────┘


*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece varsta (numãr luni) la data înscrierii pe lista.
**) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b



B. Recapitulatia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie





┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│                                                      │              Numãr asiguraţi:        │
│                                                      ├───────────┬───────┬──────┬───────────┤
│                   Grupa de varsta                    │Rãmaşi în  │       │      │Rãmaşi în  │
│                                                      │evidenta la│Intrari│Iesiri│evidenta la│
│                                                      │sfârşitul  │       │      │sfârşitul  │
│                                                      │lunii      │       │      │lunii în   │
│                                                      │precedente │       │      │curs       │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│                          1.                          │      2.   │   3.  │  4.  │      5.   │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│sub 1 an - total din care:                            │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│copii încredinţaţi sau dati în plasament              │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│1-4 ani - total din care:                             │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│copii încredinţaţi sau dati în plasament              │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│5-59 ani - total din care:                            │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│copii încredinţaţi sau dati în plasament              │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│pensionari de invaliditate (care nu au împlinit varsta│           │       │      │           │
│de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de│           │       │      │           │
│boala)                                                │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│60 ani şi peste - total din care:                     │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi │           │       │      │           │
│asistenta fãrã medic încadrat                         │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│                        TOTAL                         │           │       │      │           │
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴──────┴───────────┘



La grupa de varsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate.


II. MISCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ....... ANUL .....

A. Intrari/Iesiri în/din lista


┌───┬─────────┬────────┬────────┬──────┬──────────┬───────┬───────────────┐
│   │Numele şi│        │        │Varsta│          │       │Semnatura      │
│Nr.│prenumele│  Cod   │Adresa  │ la   │   Data   │Data   │persoanei      │
│crt│persoanei│numeric │        │01.01.│înscrierii│iesirii│sau dupã       │
│   │benefici-│personal│        │2007*)│ pe lista │de pe  │caz a          │
│   │are a pa-│        │        │      │          │lista  │apartinatorului│
│   │chetului │        │        │      │          │       │legal          │
│   │minimal  │        │        │      │          │       │               │
│   │de servi-│        │        │      │          │       │               │
│   │cii      │        │        │      │          │       │               │
│   │medicale │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 1 │         │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 2 │         │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│   │         │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│   │         │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│...│         │        │        │      │          │       │               │
└───┴─────────┴────────┴────────┴──────┴──────────┴───────┴───────────────┘
    *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece varsta (numãr luni) la
data înscrierii pe lista.



B. Recapitulatia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie



┌──────────────────────────┬──────────────────┬─────┬──────┬──────────────────┐
│Numãr persoane beneficiare│Rãmaşi în evidenta│În-  │      │Rãmaşi în evidenta│
│ale pachetului minimal de │la sfârşitul lunii│trari│Iesiri│la sfârşitul lunii│
│servicii medicale         │    precedente    │     │      │     în curs      │
├──────────────────────────┼──────────────────┼─────┼──────┼──────────────────┤
│                          │                  │     │      │                  │
└──────────────────────────┴──────────────────┴─────┴──────┴──────────────────┘

      Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                   Semnatura şi parafa medicului de familie,
                   .........................................



Nota:
Miscarea asiguraţilor pe grupe de varsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare varsta împlinitã la acea data. Excepţie fac asiguraţii din grupa de varsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, pana la împlinirea vârstei de 1 an.
1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.



ANEXA 1-d




    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..............................


                               CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI*)


        Cãtre  Furnizorul de servicii medicale ..........................
               Localitatea ..............................................
               Judeţ ....................................................


             STRUCTURA PE VARSTE                            NUMĂR ASIGURAŢI

SUB 1 AN                                                    .................
    din care copii încredinţaţi sau dati în plasament       .................
1-4 ANI ........................
    din care copii încredinţaţi sau dati în plasament       .................
5-59 ANI                                                    .................
    din care:
        - copii încredinţaţi sau dati în plasament          .................
        - pensionari de invaliditate (care nu au
          împlinit varsta de pensionare şi care au
          fost pensionaţi din motive de boala)              .................
60 ANI ŞI PESTE                                             .................
    din care:
        - persoane instituţionalizate în centre de
          îngrijire şi asistenta fãrã medic încadrat        .................

            TOTAL                                           .................



      Casa de asigurãri de sãnãtate                 Am luat la cunostinta
     ...............................              .........................


          Data: ...........                        Data: ............



*) Se completeazã pentru lunile în care se constata ca exista înscrişi
care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei precum şi
persoane nou asigurate intrate pe lista, în urma verificãrii "Listei
iniţiale a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de varsta şi a anexei 1-c
pct. I tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea
listei de asiguraţi (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal)
se completeazã în doua exemplare de cãtre compartimentul de resort din cadrul
casei de asigurãri de sãnãtate din care unul se înainteazã reprezentantului
legal al furnizorului de servicii medicale pana la data urmãtoarei raportari.





ANEXA 1-e




Casa de asigurãri de sãnãtate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ......    Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ...........................    ....................................
Judeţ ................................    Medic de familie ...................
                                                            (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ...............


                          DESFASURATORUL
         punctajului activitãţii lunare a medicului de familie
                  LUNA .............. ANUL ..........


    1. Numãrul de puncte "per capita"

┌───────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐
│Grupa de varsta│Nr. puncte/pers./an│Nr.pers. la sfârşitul│Nr. puncte rezultat│
│               │                   │lunii precedente     │(col. 2 x col. 3)  │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│       1       │        2          │          3          │         4         │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│               │     14,5          │                     │                   │
│   Sub 1 an    ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│               │     18,5          │                     │                   │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│               │      12           │                     │                   │
│    1-4 ani    ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│               │      16           │                     │                   │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│               │      10           │                     │                   │
│               ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│    5-59 ani   │      13           │                     │                   │
│               ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│               │     12,5          │                     │                   │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│60 ani şi peste│     14,5          │                     │                   │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│    TOTAL      │       X           │                     │                   │
└───────────────┴───────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘



Numãr puncte pentru calculul sumei cuvenite:


    I.) a) Dacã total col. 4 mai mic de 23.000 ──> Total col. 4 = ...................
    b) Dacã total col. 4 mai mare de 23.000 ──> 23.000 + (Total col. 4 - 23.000) x 0,25 = ...............
    II.) Pentru cabinetele medicale din mediul rural: localitãţi izolate, greu accesibile şi cu numãr redus de medici de familie:
    a) Dacã total col. 4 mai mic de 35.000 ──> Total col. 4 =..................
    b) Dacã total col. 4 mai mare de 35.000 ──> 35.000 + (Total col. 4 - 35.000) x 0,25 = ...............
    III. ) Pentru medicii nou veniti într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2007, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.842/2006  şi care beneficiazã în primele 3 luni de la încheierea contractului:
    - 80% din numãrul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = ..................
    Numãr puncte pe luna ....................... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.
    2. Corecţia numãrului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfãşoarã activitatea:
    a)







┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐
│Numãr puncte "per capita"│  Ajustarea numãrului de puncte "per capita" pe luna   │                │
│  pe luna menţionat la   ├─────────────────────────────────┬─────────────────────┤ Total numãr de │
│pct. 1 din Desfasuratorul│Majorarea/diminuarea numãrului de│ Condiţii în care se │  puncte lunar  │
│ punctajului activitãţii │puncte "per capita" în funcţie de│     desfãşoarã      │(col. 1 ± col. 2│
│  lunare a medicului de  │  gradul profesional (col. 1 x   │activitatea (col. 1 x│   + col. 3)    │
│         familie         │ procent de majorare/diminuare)  │procent de majorare) │                │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│           1.            │               2.                │         3.          │       4.       │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│                         │                                 │                     │                │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│                         │                                 │                     │                │
└─────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────┘




b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, care au un medic angajat cu contract individual de munca





┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│Numãr puncte "per capita"│    Ajustarea numãrului de puncte "per capita" pe luna    │ Total numãr │
│pe luna menţionat la pct.├───────────────────────┬───────────────────────┬──────────┤  de puncte  │
│  1 din Desfasuratorul   │ Majorarea/diminuarea  │ Majorarea/diminuarea  │ Condiţii │    lunar    │
│ punctajului activitãţii │  numãrului de puncte  │  numãrului de puncte  │ de munca │  (col. 1 ±  │
│  lunare a medicului de  │"per capita" în funcţie│"per capita" în funcţie│(col. 1 x │col. 2 ± col.│
│         familie         │ de gradul profesional │ de gradul profesional │procent de│ 3 + col. 4) │
│                         │al medicului titular*) │al medicului angajat**)│majorare) │             │
├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────┼─────────────┤
│           1.            │          2.           │          3.           │    4.    │     5.      │
├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────┼─────────────┤
│                         │                       │                       │          │             │
├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────┼─────────────┤
│                         │                       │                       │          │             │
└─────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┴──────────┴─────────────┘


*) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplica
la un numãr de puncte de pana la 23.000 inclusiv;
**) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplica
pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la
care se aplica corecţia în raport cu gradul profesional al medicului
titular; (23.000 puncte).



3. Recapitulatie punctaj pentru persoane înscrise pe lista în funcţie de perioada de activitate





┌──────────┬──────────────────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐
│          │                  │                 │                          │   Total puncte "per   │
│ Numãr de │   Perioada de    │   Numãr zile    │   Total puncte pe luna   │   capita" luate în    │
│   zile   │întrerupere (zile │lucrãtoare luate │pct. 2, lit. a) col. 4 sau│ calculul drepturilor  │
│lucrãtoare│   lucrãtoare)    │    în calcul    │  pct. 2, lit. b) col. 5  │             col. 3    │
│ale lunii │                  │(col. 1 - col. 2)│                          │   col. 4 x ────────   │
│          │                  │                 │                          │             col. 1    │
├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│    1.    │        2.        │       3.        │            4.            │          5.           │
├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│          │                  │                 │                          │                       │
├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│          │                  │                 │                          │                       │
└──────────┴──────────────────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘



Nota:
Se completeazã pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.


4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza





┌──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┐
│                                                          │ Nr. puncte  │Nr. persoane│            │
│              Denumirea serviciului medical               │ pe serviciu │beneficiare/│Nr. total de│
│                                                          │ sau pe caz  │  luna sau  │   puncte   │
│                                                          │  confirmat  │ nr. de ore │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│                            1                             │      2      │     3      │ 4 = 2 x 3  │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│1. Imunizari                                              │      X      │     X      │     *)     │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│2. Examen de bilanţ copii:                                │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la externarea din maternitate la domiciliul copilului   │     15      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 1 luna, la domiciliul copilului                      │     15      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 2 luni                                               │      8      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 4 luni                                               │      8      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 6 luni                                               │      8      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 9 luni                                               │      8      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 12 luni                                              │      8      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 15 luni                                              │      6      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 18 luni                                              │      6      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│3. Examen de bilanţ anual al asiguraţilor cu varsta       │      3      │            │            │
│cuprinsã între 2-18 ani                                   │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│4. Control medical al asiguraţilor în varsta de           │      3      │            │            │
│peste 18 ani                                              │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│5. Luarea în evidenta a bolnavului TBC confirmat de       │             │            │            │
│medicul de specialitate, urmãrirea şi aplicarea           │   40/luna   │            │            │
│tratamentului strict supravegheat, pana la scoaterea din  │             │            │            │
│evidenta                                                  │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie,│   20/caz    │            │            │
│trimis şi confirmat de specialist                         │  confirmat  │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│7. Supravegherea gravidei şi urmãrirea lehuzei la ieşirea │      X      │     X      │    **)     │
│din maternitate şi la 4 sãptãmâni                         │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de      │   10/ora    │            │            │
│permanenta                                                │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care  │             │            │            │
│domiciliazã în localitãţile în care nu sunt organizate    │             │            │            │
│centre de permanenta (în afarã orelor de program):        │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- între orele 20,00-8,00                                  │20/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- pana la orele 20,00                                     │15/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│10. Controale periodice-epicriza de etapa pentru unele    │             │            │            │
│afecţiuni care necesita dispensarizare:                   │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- insuficienta cardiaca cronica clasa III şi IV (NIHA)    │    3/caz    │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- diabet zaharat tip II pentru asiguraţii aflaţi în       │    5/caz    │            │            │
│tratament cu antidiabetice orale                          │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- HTA cu AVC                                              │    3/caz    │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL PACHET BAZA                                         │      X      │            │            │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┘


*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate
pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza.
**) Se va trece total pct. 9 col. 4 din anexa 1-f bis.


Nota:
Formularul de la punctul 4: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raporteazã conform precizãrilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate.


5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale





┌──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┐
│                                                          │ Nr. puncte  │Nr. persoane│            │
│              Denumirea serviciului medical               │ pe serviciu │beneficiare/│Nr. total de│
│                                                          │ sau pe caz  │  luna sau  │   puncte   │
│                                                          │  confirmat  │ nr. de ore │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│                            1                             │      2      │     3      │ 4 = 2 x 3  │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenta, ce se  │6/solicitare │            │            │
│acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul       │             │            │            │
│programului de lucru stabilit                             │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial         │             │            │            │
│endemo-epidemic:                                          │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic          │   10/caz    │            │            │
│                                                          │  confirmat  │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic      │ 3/persoana/ │            │            │
│                                                          │  trimestru  │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│3. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de      │   10/ora    │            │            │
│permanenta                                                │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care  │             │            │            │
│domiciliazã în localitãţile în care nu sunt organizate    │             │            │            │
│centre de permanenta (în afarã orelor de program):        │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- între orele 20,00-8,00                                  │20/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- pana la orele 20,00                                     │15/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│5. Imunizari                                              │      X      │     X      │     *)     │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL                                      │      X      │            │            │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┘


*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal
de servicii medicale.


Nota:
1. Serviciile medicale prevãzute la pct. 1 din formularul de la pct. 5 se raporteazã şi se deconteazã o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situaţie de urgenta, cu menţionarea diagnosticului în lista specificatã la punctul 2 din prezenta nota;
2. Formularul de la punctul 5: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raporteazã conform precizãrilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate.


6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ





┌──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┐
│                                                          │ Nr. puncte  │Nr. persoane│            │
│              Denumirea serviciului medical               │ pe serviciu │beneficiare/│Nr. total de│
│                                                          │ sau pe caz  │  luna sau  │   puncte   │
│                                                          │  confirmat  │ nr. de ore │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│                            1                             │      2      │     3      │ 4 = 2 x 3  │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenta, ce se  │6/solicitare │            │            │
│acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul       │             │            │            │
│programului de lucru stabilit                             │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial         │             │            │            │
│endemo-epidemic:                                          │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic          │   10/caz    │            │            │
│                                                          │  confirmat  │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic      │ 3/persoana/ │            │            │
│                                                          │  trimestru  │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│3. Supravegherea gravidei                                 │      X      │     X      │     *)     │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│4. Imunizari                                              │      X      │     X      │    **)     │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│5. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de      │   10/ora    │            │            │
│permanenta                                                │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│6. Servicii medicale acordate de medicul de familie care  │             │            │            │
│domiciliazã în localitãţile în care nu sunt organizate    │             │            │            │
│centre de permanenta (în afarã orelor de program):        │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- între orele 20,00-8,00                                  │20/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- pana la orele 20,00                                     │15/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│7. Servicii medicale curative                             │ 3/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE           │      X      │            │            │
│ASIGURA FACULTATIV                                        │             │            │            │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┘


*) Se va trece total pct. 9 col. 5 din anexa 1-f bis.
**) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii
medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.


Nota:
Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raporteazã conform precizãrilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale.


7. Punctajul pentru servicii medicale acordate cetãţenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene:





┌──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┐
│                                                          │ Nr. puncte  │Nr. persoane│            │
│              Denumirea serviciului medical               │ pe serviciu │beneficiare/│Nr. total de│
│                                                          │ sau pe caz  │  luna sau  │   puncte   │
│                                                          │  confirmat  │ nr. de ore │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│                            1                             │      2      │     3      │ 4 = 2 x 3  │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenta, ce se  │6/solicitare │            │            │
│acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul       │             │            │            │
│programului de lucru stabilit                             │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial         │             │            │            │
│endemo-epidemic:                                          │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic          │   10/caz    │            │            │
│                                                          │  confirmat  │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic      │ 3/persoana/ │            │            │
│                                                          │  trimestru  │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│3. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de      │   10/ora    │            │            │
│permanenta                                                │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care  │             │            │            │
│domiciliazã în localitãţile în care nu sunt organizate    │             │            │            │
│centre de permanenta (în afarã orelor de program):        │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- între orele 20,00-8,00                                  │20/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- pana la orele 20,00                                     │15/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│5. Servicii medicale curative                             │ 3/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│                          TOTAL                           │             │            │            │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┘



Nota:
Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate cetãţenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara membra a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, adresa instituţiei emitente a cardului, codul de identificare al acestei instituţii.



┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct. 4 + total col. 4 de la pct. 5 +  │
│                                   total col. 4 de la pct. 6 + total col. 4 de la pct. 7    │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor



                      Reprezentantul legal al furnizorului
                     ......................................



Nota:
Formularele din Anexa 1-e) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.



ANEXA 1-f






    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ......................................
    Furnizorul de servicii medicale ......    Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate ...........................    de servicii medicale ...............
    Judeţ ................................    Medic de familie ...................
                                                               (nume prenume)
                                             CNP medic de familie ...............


              DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI MINIMAL
                      DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV

 PENTRU LUNA ...............................

┌────────────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│                    │Total persoane│Total persoane│            │Nr. imunizari │Nr. imunizari │   Nr.   │   Nr.   │        │
│                    │ catagrafiate │  imunizate   │            │   egal cu    │ ce depãşesc  │ puncte/ │ puncte/ │  Nr.   │
│                    │    din:*)    │     din:     │  Procent   │     95%      │     95%      │imunizare│imunizare│ total  │
│Denumirea           ├───────┬──────┼───────┬──────┤realizat de ├───────┬──────┼───────┬──────┤ aferent │ aferent │ puncte │
│serviciului medical │lista  │şcoli │ lista │şcoli │imunizari**)│ lista │şcoli │ lista │şcoli │ la 95%  │la peste │pe luna │
│                    │proprie│      │proprie│      │            │proprie│      │proprie│      │   din   │ 95% din │        │
│                    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │imunizari│imunizari│        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│                    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │**) C13=│
│      C1            │  C2   │  C3  │  C4   │  C5  │C6=(C4+C5)/ │C7=95x │C8=95x│  C9=  │ C10= │   C11   │   C12   │(C7+C8)*│
│                    │       │      │       │      │(C2+C3)x100 │C2/100 │C3/100│ C4-C7 │C5-C8 │         │         │C11+(C9+│
│                    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │C10)*C12│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│I. Imunizari conform│       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│programului naţional│       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│de imunizari:       │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│                    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│                    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│a) antituberculoasa │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│vaccin BCG          │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│ dupã caz, dupã     │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│verificarea         │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│cicatricei post     │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│primo               │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
│vaccinare           │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│c) testare PPD      │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│d) antihepatita B   │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│e)antipoliomielitica│       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│ VPO şi VPI         │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│f) impotriva        │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│difteriei,          │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│tetanosului şi tusei│       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│convulsive - DTP    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│(sau DT la          │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
│cazurile la care    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│vaccinarea DTP este │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│contraindicata)     │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│g) antirujeolic şi  │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│antirujeolica-      │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
│antirubeolica-      │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│antiurliana         │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│h) impotriva        │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│difteriei,          │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│tetanosului-        │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
│DT (revaccinare)    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│i) impotriva        │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│difteriei,          │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│tetanosului -       │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
│la adulti dT        │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│(revaccinare)       │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│j) impotriva        │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│tetanosului - dT    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│sau VTA             │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│k) antirubeolica    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│II. antitetanos la  │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│gravide pentru      │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
│profilaxia          │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│tetanosului la      │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│nou-nãscut          │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│III. alte vaccinari │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│în caz de           │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│necesitate,         │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│stabilite prin      │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│ordin al            │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
│ministrului         │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│sãnãtãţii publice   │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴─────────┴─────────┼────────┤
│TOTAL                                                                                                            │        │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

        Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


                            Semnatura şi parafa medicului de familie
                           ...........................................



*) Reprezintã asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe. lista
proprie dar repartizaţi de cãtre ASP medicului de familie pt. efectuarea
imunizarilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la
<>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
**) Dacã procentul realizat este sub 95% nu se completeazã coloanele 7-10.
În acest caz numãrul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11


Nota:
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare, acestea se raporteazã o singura data (inocularea respectiva) cu o nota explicativa care sa cuprindã tipurile de vaccin administrate în inocularea respectiva şi cu confirmarea autoritãţii de sãnãtate publica.
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza; pachet minimal de servicii medicale; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ).
Formularul se întocmeşte în doua exemplare de cãtre medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare, ca anexa la factura lunarã.
Formularul va fi însoţit de lista cuprinzând raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate avizatã de autoritatea de sãnãtate publica.



ANEXA 1-f bis







    Casa de asigurãri de sãnãtate                 Reprezentantul legal al furnizorului
    .........................................     ......................................
    Furnizorul de servicii medicale .........     Medic de familie .....................
    Localitate ..............................                       (nume prenume)
    Judeţ ...................................     CNP medic de familie .................



                                        DESFASURATOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*)
                                                            LUNA .....................

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐
│                             │                                                                                   │To-  │Nr. pct.│Nr.   │
│                             │                                                                                   │tal  │pe ser- │total │
│                             │                               Numãr servicii pe zi                                │ser- │viciu   │puncte│
│    Denumirea serviciului    │                                                                                   │vicii│sau pe  │pe    │
│           medical           ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe   │caz con-│luna  │
│                             │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│luna │firmat  │      │
├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼────────┼──────┤
│              1              │                                         2                                         │  3  │    4   │5=3x4 │
├─────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼────────┼──────┤
│1. Examen de bilanţ copii:   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la externarea din maternitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │   15   │      │
│la domiciliul copilului      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 1 luna, la domiciliul     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │   15   │      │
│copilului                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 2 luni                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    8   │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 4 luni                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    8   │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 6 luni                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    8   │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 9 luni                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    8   │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 12 luni                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    8   │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 15 luni                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    6   │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 18 luni                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    6   │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│2. Examen de bilanţ anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    3   │      │
│asiguraţilor cu varsta       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│cuprinsã între 2-18 ani      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│3. Control medical al        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    3   │      │
│asiguraţilor în varsta de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│peste 18 ani                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│4. Luarea în evidenta a      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│bolnavului TBC, urmãrirea şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │40/luna │      │
│aplicarea tratamentului      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│strict supravegheat, pana la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│scoaterea din evidenta       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│5. Bolnav TBC nou, descoperit│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │20/     │      │
│activ de medicul de familie  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │caz**)  │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│6. Servicii medicale acordate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│în cadrul centrelor de       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │ 10/ora │      │
│permanenta                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│7. Servicii medicale acordate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│de medicul de familie care   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│domiciliazã în localitãţile  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│în care nu sunt organizate   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│centre de permanenta (în     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│afarã orelor de program):    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- între orele 20,00-8,00     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │20/soli-│      │
│                             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │citare  │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- pana la orele 20,00        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │15/soli-│      │
│                             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │citare  │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│8. Controale periodice -     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│epicriza de etapa pentru     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│unele afecţiuni care necesita│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│dispensarizare:              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- insuficienta cardiaca      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │  3/caz │      │
│cronica clasa III şi IV      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│(NIHA)                       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- diabet zaharat tip II -    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │  5/caz │      │
│pentru asiguraţii aflaţi în  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│tratament cu antidiabetice   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│orale                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- HTA cu AVC                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │  3/caz │      │
└─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴────────┴──────┘

┌────────────────┬─────────────┬─────────────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐
│                │Total gravide│ Total gravide consultate în │      │Nr. total puncte│Nr. total puncte│
│9. Supravegherea│asigurate din│cadrul pachetului de servicii│  Nr. │pe luna - pachet│pe luna - pachet│
│   gravidei     │lista proprie│ medicale pentru persoanele  │puncte│      baza      │de servicii     │
│                │consultate   │ care se asigura facultativ  │      │                │medicale pentru │
│                │             │                             │      │                │persoanele care │
│                │             │                             │      │                │se asigura      │
│                │             │                             │      │                │facultativ      │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│         0      │      1      │              2              │    3 │     4=1x3      │   5=2x3        │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Luarea în       │             │                             │   10 │                │                │
│evidenta în     │             │                             │      │                │                │
│primul          │             │                             │      │                │                │
│trimestru       │             │                             │      │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Supravegherea:  │             │                             │      │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│  luna a 3-a    │             │                             │    8 │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│  luna a 4-a    │             │                             │    8 │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│  luna a 5-a    │             │                             │    8 │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│  luna a 6-a    │             │                             │    8 │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│  luna a 7-a    │             │                             │    8 │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│  luna a 8-a    │             │                             │    8 │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│  luna a 9-a    │             │                             │      │                │                │
│  inclusiv      │             │                             │    8 │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Urmãrirea       │             │                             │      │                │                │
│lehuzei:        │             │                             │      │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│- la externarea │             │                             │    8 │                │                │
│din maternitate │             │                             │      │                │                │
│- la domiciliu  │             │                             │      │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│- la 4 sãptãmâni│             │                             │    8 │                │                │
│de la naştere   │             │                             │      │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Total pct. 6    │             │                             │      │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│TOTAL GENERAL   │             │                             │    x │                │                │
└────────────────┴─────────────┴─────────────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘

       Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                         Semnatura şi parafa medicului de familie
                       ........................................


*) Se completeazã şi se ataşeazã la factura lunarã prezentatã casei de
asigurãri de sãnãtate de cãtre fiecare medic de familie.
**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta.



Nota:
Formularul din Anexa 1-f bis se întocmeşte în doua exemplare de cãtre medicul de familie, din care unul se depune la CAS de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare, ca anexa la factura lunarã.


ANEXA 1-g


Casa de Asigurãri de Sãnãtate
..............................


Raportare trimestriala a caselor de asigurãri de sãnãtate cãtre Casa Nationala de Asigurãri de Sãnãtate

Situaţia punctajului în asistenta medicalã primara trimestrul .......... pentru stabilirea valorii definitive a punctului



┌─────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│                         │            Numãr puncte1) pe trimestru             │
│                         ├───────────────────────────┬────────────────────────┤
│          Luna           │Total puncte1) "per capita"│Puncte1) pentru servicii│
│                         │ajustate luate în calculul │      medicale***)      │
│                         │       drepturilor*)       │                        │
├─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│            1            │             2             │           3            │
├─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│I.                       │                           │                        │
├─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│II.                      │                           │                        │
├─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│III.                     │                           │                        │
├─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL                    │                           │                        │
├─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Nr. puncte1) raportate în│                           │                        │
│plus sau în minus**)     │                           │                        │
└─────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────┘


                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                     .....................................

 DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI     DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE,
     MANAGEMENT ŞI ECONOMIC,            DEZVOLTARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII
.................................       .................................


                               Întocmit,
                           .................



1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacã
cifrele existente dupã virgula sunt 0.
*) Se va trece total Col. 4 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total
Col. 5 din tabelul de la pct. 2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la
pct 3 dupã caz, cuprinse în Anexa 1-e.
**) Se va trece cu plus numãrul de puncte omise la raportare într-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz); se va trece
cu minus numãrul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior
(defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportatã.
***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4
punctul 7 din Anexa 1-e.



Nota:
Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pana la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.



ANEXA 1-h




    Casa de Asigurãri de Sãnãtate
    .............................


                         Sumele aferente veniturilor medicilor
                        de familie nou veniti într-o localitate
                          şi sumele aferente administrãrii şi
                           functionarii acestor cabinete

┌──────────┬──────────┬────────────────┬──────────────────┬────────────────────┐
│ Numãr de │          │                │Suma pentru chelt.│Total sume luate în │
│   zile   │Numãr zile│     Venit      │de administrare şi│calculul drepturilor│
│lucrãtoare│ lucrate  │    lunar*)     │  funcţionare a   │(col. 3 + col. 4) x │
│ale lunii │          │                │  cabinetului**)  │   col. 2/col. 1    │
│          │          │                │   col. 3 x 1,5   │                    │
├──────────┼──────────┼────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│    1.    │    2.    │       3.       │        4.        │         5.         │
├──────────┼──────────┼────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│          │          │                │                  │                    │
└──────────┴──────────┴────────────────┴──────────────────┴────────────────────┘

    Pentru intreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1

                 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                     .....................................


 DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI     DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE,
     MANAGEMENT ŞI ECONOMIC,           DEZVOLTARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII
 ...............................        .................................


                               Întocmit,
                             .............


*) Conform art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii
asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate
pentru anul 2007, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.842/2006 .
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul
sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2007.


Nota:
Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurãri de sãnãtate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completãrii Anexei 1-i.



ANEXA 1-i




    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ...............................


    Raportare trimestriala a caselor de asigurãri de sãnãtate cãtre Casa Nationala de Asigurãri de Sãnãtate

    Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate, trimestrul ..................



┌───────────────┬────────────┬─────────────┬──────────────────────┬────────────┐
│               │            │             │Sume pentru cheltuieli│            │
│     Luna      │Numãr medici│Cheltuieli de│  de administrare şi  │ Total sume │
│               │            │ personal*)  │    funcţionare a     │            │
│               │            │             │    cabinetului**)    │            │
├───────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────────┼────────────┤
│      1.       │     2.     │     3.      │          4.          │   5=3+4    │
├───────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────────┼────────────┤
│               │            │             │                      │            │
├───────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────────┼────────────┤
│               │            │             │                      │            │
├───────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────────┼────────────┤
│               │            │             │                      │            │
├───────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────────┼────────────┤
│TOTAL          │            │             │                      │            │
├───────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────────┼────────────┤
│Sume raportate │            │             │                      │            │
│în plus sau în │            │             │                      │            │
│minus***)      │            │             │                      │            │
└───────────────┴────────────┴─────────────┴──────────────────────┴────────────┘

                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                     .....................................


 DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE,
     MANAGEMENT ŞI ECONOMIC,          DEZVOLTARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII
 ..............................        .................................


                               Întocmit,
                              ...........



*) Cheltuielile de personal reprezintã un venit echivalent cu media între
salariul maxim şi cel minim prevãzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul
profesional obţinut, la care se aplica ajustarile prevãzute la art. 1
alin. (2) lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 pentru
aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor
sociale de sãnãtate pentru anul 2007.
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în
cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2007.
***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru
anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupã caz); se vor trece cu minus
sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru
fiecare trimestru dupã caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportatã.



Nota:
Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pana la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.


ANEXA 1-j




Casa de asigurãri de sãnãtate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ......    Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ...........................    ....................................
Judeţ ................................    Medic de familie ...................
                                                            (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ...............



      FORMULARUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
                  LUNA ........... ANUL .............

┌───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│Numãr zile lucrãtoare din  │    Numãr zile lucrate de medicul de         │
│ luna ............         │            familie nou venit                │
├───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│                           │                                             │
└───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

       Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor



                    Reprezentantul legal al furnizorului
                   .......................................


*) pentru medicii de familie nou-veniti într-o localitate, care pentru o
perioada de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii
medicale cu casa de asigurãri de sãnãtate, în baza cãrora beneficiazã de
venituri în conformitate cu art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind
condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor
sociale de sãnãtate pentru anul 2007, aprobat prin Hotãrârea Guvernului
nr. 1.842/2006.



Nota:
Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.



ANEXA 2-a






    Casa de asigurãri de sãnãtate
    ..................................
    Furnizorul de servicii medicale ......    Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate ...........................    ....................................
    Judeţ ................................    Medic de familie ...................
                                                                  (nume prenume)
                                              CNP medic de familie ...............


             Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate
              Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza,
           în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale
                      pentru persoanele care se asigura facultativ
                          LUNA ........             ANUL .....

┌───┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──────┬───┐
│   │  Specialitatea*) ...........   │                              Numãr consultaţii pe zi                              │To- │Nr.   │   │
│Nr.│                                │                                                                                   │tal │pct.*)│Nr.│
│crt├────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤con-│pe tip│to-│
│   │                                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │sul-│ de   │tal│
│   │            Consultaţii         │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ta- │consul│   │
│   │                                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │tii │tatie │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │                 2              │                                         3                                         │ 4  │   5  │6= │
│   │                                │                                                                                   │    │      │4x5│
├───┼────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────┼──────┼───┤
│ A.│ Pachetul de servicii medicale  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │              de baza           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │Consultaţii iniţiale total,     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │   x  │   │
│   │din care:                       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Copii cu varsta 0-1 an        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Copii cu varsta 1-5 ani       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Adulti şi copii peste 5 ani   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Consultatia pentru acupunctura│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │homeopatie şi fitoterapie       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 2 │   Consultaţii de control total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │   x  │   │
│   │             din care:          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Copii cu varsta 0-1 an        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Copii cu varsta 1-5 ani       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Adulti şi copii peste 5 ani   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Consultatia pentru acupunctura│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │homeopatie şi fitoterapie       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 3 │Consultaţii specifice din       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │care**):                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │   x  │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- iniţialã                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- de control                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 4 │Consultaţii specifice conexe    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │din care**):                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- iniţialã                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- de control                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │               TOTAL            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ B.│       Consultaţii în cadrul    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │   x  │   │
│   │        pachetului minimal:     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │- consultatie medicalã iniţialã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │pentru constatarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │urgenta                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- consultatie medicalã iniţialã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│ 2 │pentru depistarea bolilor cu    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │potenţial endemo-epidemic       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │(caz confirmat)                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │               TOTAL            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ C.│Consultaţii în cadrul pachetului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │   x  │   │
│   │servicii medicale pentru persoa-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │nele care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │- consultatie medicalã iniţialã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │pentru constatarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │urgenta                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 2 │- consultatie medicalã iniţialã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │pentru depistarea bolilor cu    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │potenţial endemo-epidemic       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │(caz confirmat)                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 3 │- consultaţii pentru afecţiuni  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │intercurente                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │               TOTAL            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┴────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼───┤
│    TOTAL GENERAL                                                                                                       │    │      │   │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──────┴───┘

           Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

         Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale                            Semnatura şi parafa medicului de specialitate,
                ......................................                                          ......................................


*) Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap. I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 7 la Ordinul nr 1.781/558/2006.
**) Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 1.781/553/2006 . Se pot completa numai codurile consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate.



Nota:
Formularul din Anexa 2-a se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.


ANEXA 2-a bis







    Casa de asigurãri de sãnãtate .........       Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale .......       .........................................
    Localitatea ...........................       Medic de specialitate ..................
    Judeţul ...............................                              (nume prenume)
                                                  CNP medic de specialitate ..............


         Desfasurator lunar al serviciilor medicale şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate

                               LUNA .........................                             ANUL .............


┌────┬───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──────┬──────┐
│    │               │                                                                                   │To- │Nr.   │ Nr.  │
│    │Denumirea      │                        Numãr servicii şi tratamente pe zi                         │tal │puncte│total │
│Nr. │serviciului    │                                                                                   │ser-│pe tip│puncte│
│crt.│  medical*)    ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤vi- │de ser│col. 4│
│    │               │1│2│3│4│5│6│1│8│9│10│11│12│13│14│15│13│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cii │viciu │  x   │
│    │               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │col. 5│
├────┼───────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼──────┤
│ 1  │        2      │                                         3                                         │  4 │   5  │  6   │
├────┼───────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────┼──────┼──────┤
│ A. │Pachetul       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │de baza        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 1  │Servicii       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │specifice      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │specialitatii  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 2  │Servicii conexe│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│    │      TOTAL    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ B  │Pachetul de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │servicii       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │medicale       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │pentru         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │persoanele     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │care se        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │asigura        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │facultativ**)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 1  │Servicii       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │specifice      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │specialitatii  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 2  │Servicii conexe│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│    │     TOTAL     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┴───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│    TOTAL GENERAL   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
└────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────┴──────┴──────┘

         Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


       Reprezentantul legal al furnizorului               Semnatura şi parafa
               de servicii medicale                   medicului de specialitate,
       ......................................         ........................


*) Serviciile medicale efectuate, prevãzute în cap. I, pct. 1, lit. B din
Anexa 7 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 , altele decât consultatiile specifice.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurãri de sãnãtate
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsã între
0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.




Nota:
Formularul din Anexa 2-a bis se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.


ANEXA 2-b






Casa de asigurãri de sãnãtate ............    Medic de specialitate ...............
Furnizorul de servicii medicale ..........                           (nume prenume)
Localitatea ..............................     Specialitate .......................
Judeţul ..................................     CNP medic de specialitate ..........


          DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI
        TRATAMENTELOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, ACORDATE ÎN
            ASISTENTA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ..............

┌───┬─────┬───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   │     │           │                          Pachetul de servicii medicale de baza*)             │
│   │     │           ├────────────────────┬────────────────────┬────────┬────────┬───────────┬──────┤
│Nr.│CNP  │   Numãr   │    Consultaţii     │    Consultaţii     │Puncte  │Servicii│  Puncte   │      │
│crt│asi- │ Registru  │                    │ specifice (codul)  │aferente│medicale│ aferente  │Total │
│   │gurat│consultaţii├─────────┬──────────┼─────────┬──────────┼consul- │(codul) │serviciilor│puncte│
│   │     │           │iniţiale │de control│iniţiale │de control│tatiilor│        │ medicale  │      │
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
│ C1│  C2 │    C3     │   C4    │    C5    │   C6    │    C7    │   C8   │   C9   │    C10    │C11=  │
│   │     │           │         │          │         │          │        │        │           │C8+C10│
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┴─────┴───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
│          TOTAL      │         │          │         │          │        │        │           │      │
└─────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────┴────────┴───────────┴──────┘

       Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

     Reprezentantul legal al furnizorului                  Semnatura şi parafa medicului
             de servicii medicale                                de specialitate,
     ....................................                 ................................



*) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din
Anexa 7 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile consultatiilor
şi serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis:
Total col. C4 = col. 4, lit. A, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. A, rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7 = total col. 4, lit. A, rândul 3 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a



Nota:
Formularul din Anexa 2-b se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.


ANEXA 2-b bis






Casa de asigurãri de sãnãtate ...........         Medic de specialitate ................
Furnizorul de servicii medicale .........                                (nume prenume)
Localitatea .............................         Specialitate .........................
Judeţul .................................         CNP medic de specialitate ............



          DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR
     CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ŞI ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE
         PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENTA MEDICALĂ
                   AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ...............

┌───┬───────┬──────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┬────┐
│   │       │      │      Pachetul minimal de       │Pachetul de servicii medicale pentru         │    │
│   │       │      │      servicii medicale*)       │persoanele care se asigura facultativ*)      │    │
│   │       │      ├───────────┬───────────┬────────┼───────────┬───────────┬──────┬─────┬────────┤    │
│   │       │      │           │Consultaţii│        │           │Consultaţii│Puncte│Ser- │        │To- │
│Nr.│CNP/cod│Numãr │Consultaţii│ iniţiale  │        │Consultaţii│ iniţiale  │afe-  │vicii│        │tal │
│crt│  de   │Regis-│ iniţiale  │  pentru   │ Puncte │ iniţiale  │  pentru   │rente │medi-│Puncte  │ p  │
│   │identi-│tru   │  pentru   │depistarea │aferente│  pentru   │depistarea │consul│cale │aferente│ u  │
│   │ficare │consul│constatarea│bolilor cu │consul- │constatarea│bolilor cu │tatii-│(co- │servi-  │ n  │
│   │       │tatii │ situaţiei │ potenţial │tatiilor│ situaţiei │ potenţial │lor   │dul) │ciilor  │ c  │
│   │       │      │de urgenta │  endemo-  │        │de urgenta │  endemo-  │      │     │medicale│ t  │
│   │       │      │           │ epidemic  │        │           │ epidemic  │      │     │        │ e  │
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
│ C1│   C2  │  C3  │    C4     │    C5     │   C6   │    C7     │    C8     │  C9  │ C10 │   C11  │C12=│
│   │       │      │           │           │        │           │           │      │     │        │C9+ │
│   │       │      │           │           │        │           │           │      │     │        │C11 │
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┴───────┴──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
│      TOTAL       │           │           │        │           │           │      │     │        │    │
└──────────────────┴───────────┴───────────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴─────┴────────┴────┘

                   Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


     Reprezentantul legal al furnizorului                  Semnatura şi parafa medicului
             de servicii medicale                                 de specialitate,
     ....................................                ....................................


*) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap. I, pct. 1, lit. A şi B
dinAnexa 7 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile serviciilor
din anexa cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate.

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis:
Total col. C4 = col. 4, lit. B, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. B, rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C7 = col. 4, lit. C, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 4, lit. C, rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6,
lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis


Nota:
Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.


ANEXA 2-c






Casa de asigurãri de sãnãtate                     Reprezentantul legal al furnizorului
...........................................       ............................................
Furnizor de servicii medicale .............       Medic de specialitate ......................
Localitate ................................                                (nume prenume)
Judeţ .....................................       CNP medic de specialitate ..................


                Numãr total de puncte realizat de cãtre medicul de specialitate din
        ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfãşoarã
             activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2)
                    pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 

┌───────────────────────┬────────────────────┬───────────┬─────────────────┬─────────────┬─────────┐
│Nr. puncte/luna pentru │  Nr. puncte/luna   │           │                 │Majorarea nr.│         │
│ consultaţii iniţiale, │ pentru servicii şi │           │Majorarea nr. de │de puncte în │         │
│de control şi specifice│     tratamente     │           │puncte în funcţie│ funcţie de  │Nr. total│
│    specialitatii*)    │    medicale**)     │ Nr. total │de condiţiile de │   gradul    │ puncte  │
├────────┬──────────────┼────────┬───────────┤puncte/luna│      munca      │ profesional │realizate│
│ Total  │   aferente   │ Total  │ aferente  │           │ (Col. 5 x % de  │  (Col. 5 x  │ pe luna │
│din care│consultatiilor│din care│serviciilor│           │    majorare)    │  20%)***)   │         │
│        │    conexe    │        │  conexe   │           │                 │             │         │
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
│   1    │      2       │   3    │     4     │   5=1+3   │        6        │      7      │ 8=5+6+7 │
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
│        │              │        │           │           │                 │             │         │
└────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────┴─────────────────┴─────────────┴─────────┘

        Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

     Reprezentantul legal al furnizorului,       Semnatura şi parafa medicului de specialitate,
      ..................................               ..................................


*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6.
**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6.
***) Se majoreazã numãrul total de puncte/luna în calculul cãrora nu se tine seama şi de
punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacã este cazul. În aceasta situaţie
se aplica formula: col. 7 = [(col. 1 - col. 2) + (col. 3 - col. 4)] x 20%. De asemenea
majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplica medicilor care lucreazã exclusiv în
acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familialã precum şi furnizorilor de
servicii conexe actului medical.



Nota:
Formularul din Anexa 2-c se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.



ANEXA 2-d

Casa de Asigurãri de Sãnãtate
...............................


Raportare trimestriala a caselor de asigurãri de sãnãtate cãtre Casa Nationala de Asigurãri de Sãnãtate


Situaţia punctajului în asistenta medicalã ambulatorie de specialitate trimestrul ....... pentru stabilirea valorii definitive a punctului



┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│                                │         Total puncte1) pe trimestru         │
│              Luna              │ realizate în asistenta medicalã ambulatorie │
│                                │               de specialitate               │
├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│               1.               │                     2.                      │
├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│I.                              │                                             │
├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│II.                             │                                             │
├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│III.                            │                                             │
├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│TOTAL                           │                                             │
├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Nr. puncte1) raportate în plus  │                                             │
│sau în minus*)                  │                                             │
└────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

       Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                 PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                ................................

 DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE,
     MANAGEMENT ŞI ECONOMIC,           DEZVOLTARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII
 .............................         .................................



                             Întocmit,
                         ..................


1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacã
cifrele existente dupã virgula sunt 0.
*) Se va trece cu plus numãrul de puncte omise la raportare într-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz); se va trece
cu minus numãrul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportatã.


Nota:
Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în doua exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.



ANEXA 2-e



    Casa de asigurãri de sãnãtate ................
    Furnizorul de servicii medicale
    ..............................................
    Localitatea ..................................
    Judeţul ......................................



1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN UNITĂŢI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA ................



┌────────────────────────────┬────────────────────┬───────────┬────────┬─────┐
│ Denumire serviciu medical  │   Nr. servicii     │Tarif      │Total   │Total│
│conform Cap. I lit. B pct. 2│     medicale       │negociat*)/│suma    │ suma│
│din Anexa nr. 16 la Ordinul ├──────────┬─────────┤serviciu   │contrac-│reali│
│     nr. 1.781/558/2006     │Contractat│ Realizat│           │tata*)  │zata │
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
│             0              │    1     │    2    │    3      │  4=1x3 │5=2x3│
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
│           TOTAL            │          │         │     X     │        │     │
└────────────────────────────┴──────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────┘


*) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurãri de sãnãtate,
prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.



2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN UNITĂŢI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII




 LUNA ................
┌────────────────────────────┬───────────┬────────────┬───────────────────────┐
│ Denumire serviciu medical  │Nr./data   │            │                       │
│conform Cap. I lit. B pct. 2│Fişa sau   │CNP asigurat│Total servicii medicale│
│din Anexa nr. 16 la Ordinul │Registru de│beneficiar  │     spitaliceşti      │
│     nr. 1.781/558/2006     │consultatie│            │                       │
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
│             0              │     1     │       2    │            3          │
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
│           TOTAL            │     X     │       X    │                       │
└────────────────────────────┴───────────┴────────────┴───────────────────────┘
 Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1.


      Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

     Reprezentantul legal al furnizorului     Semnatura şi parafa medicului
             de servicii medicale              ..........................
       ..........................



Nota:
1. Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Formularul din Anexa 2-e se utilizeazã dupã caz, şi de cãtre furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice.


ANEXA 2-e bis



    Casa de asigurãri de sãnãtate ............
    Furnizorul de servicii medicale ..........
    Judeţul ..................................
    Localitatea ..............................



1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA EFECTUATE ÎN UNITĂŢI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE




    LUNA ...................
┌─────────────────────┬─────────────────────┬─────────┬───────────┬──────────┐
│      Nr. Bolnavi    │    Nr. Şedinţe      │         │           │          │
├───────────┬─────────┼───────────┬─────────┤  Tarif  │   Suma    │   Suma   │
│  Cazuri   │  Cazuri │Contractate│Realizate│negociat/│contractatã│realizatã │
│contractate│realizate│           │         │şedinţa*)│           │          │
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│     1     │     2   │     3     │     4   │    5    │  6=1x3x5  │  7=2x4x5 │
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
└───────────┴─────────┴───────────┴─────────┴─────────┴───────────┴──────────┘


*) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurãri de
sãnãtate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la
<>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .




Nota:
Casele de asigurãri de sãnãtate nu deconteazã mai mult de 3 şedinţe pe saptamana pe bolnav.


2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA



                 LUNA ...................
      ┌──────────┬───────────────────────┬──────────────────────┬─────────────┐
      │   CNP    │   Nr./data Fişa sau   │CAS la care este luat │Numãr şedinţe│
      │beneficiar│Registru de consultatie│în evidenta asiguratul│  realizate  │
      ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
      │     1    │           2           │           3          │      4      │
      ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
      ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
      ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
┌─────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
│TOTAL│          │           X           │           X          │             │
└─────┴──────────┴───────────────────────┴──────────────────────┴─────────────┘

    Total col. 1 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1
    Total col. 4 din tab. 2 = total col. 4 din tab. 1

    Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


                   Reprezentantul legal al furnizorului
                  ......................................



Nota:
Formularul din Anexa 2-e bis se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii de servicii medicale de hemodializa efectuate în unitãţi sanitare ambulatorii.



ANEXA 2-f



    Casa de asigurãri de sãnãtate ..................
    Furnizorul de servicii medicale ................
    Localitatea ....................................
    Judeţul ........................................




1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie



 LUNA ...................... ANUL .................
┌────┬───────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┬────────┐
│Nr. │Tipul investigatiei│Total investigaţii│   Tarif/investigatie   │ Sume   │
│crt.│paraclinice*) /    │paraclinice       │paraclinica contractat**│ (lei)  │
│    │(codul)            │efectuate         │                        │        │
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│ C1 │         C2        │         C3       │           C4           │C5=C3xC4│
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│    │                   │                  │                        │        │
├────┴───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│     TOTAL              │                  │           X            │        │
└────────────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┴────────┘


*) Se completeazã conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
<>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurãri de sãnãtate.
**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurãri de
sãnãtate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
<>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .



2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate



    LUNA ............. ANUL .......
┌────┬───────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┬────────┐
│Nr. │Tipul investigatiei│Total investigaţii│   Tarif/investigatie   │ Sume   │
│crt.│paraclinice*) /    │paraclinice       │paraclinica contractat**│ (lei)  │
│    │(codul)            │efectuate         │                        │        │
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│ C1 │         C2        │         C3       │           C4           │C5=C3xC4│
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│    │                   │                  │                        │        │
├────┴───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│     TOTAL              │                  │           X            │        │
└────────────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┴────────┘


*) Se completeazã conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
<>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurãri de sãnãtate.
**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurãri de
sãnãtate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnatura şi
furnizorului de servicii medicale parafa medicului
............................... .................



Nota:
1. Formularul din Anexa 2-f se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Formularul din Anexa 2-f se completeazã dupã caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica.


ANEXA 2-g



    Casa de asigurãri de sãnãtate .................
    Furnizorul de servicii medicale ...............
    Localitatea ...................................
    Judeţul .......................................




1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie



 LUNA .................... ANUL ...........
┌────┬───────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┬────────┐
│Nr. │Tipul investigatiei│Total investigaţii│   Tarif/investigatie   │ Sume   │
│crt.│paraclinice*) /    │paraclinice       │paraclinica contractat**│ (lei)  │
│    │(codul)            │efectuate         │                        │        │
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│ C1 │         C2        │         C3       │           C4           │C5=C3xC4│
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│    │                   │                  │                        │        │
├────┴───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│     TOTAL              │                  │                        │   X    │
└────────────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┴────────┘


*) Se completeazã conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
<>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurãri de sãnãtate.
**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurãri de
sãnãtate, prezentat în cap. II, pct 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.


2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate



 LUNA .................... ANUL ...........
┌────┬───────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┬────────┐
│Nr. │Tipul investigatiei│Total investigaţii│   Tarif/investigatie   │ Sume   │
│crt.│paraclinice*) /    │paraclinice       │paraclinica contractat**│ (lei)  │
│    │(codul)            │efectuate         │                        │        │
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│ C1 │         C2        │         C3       │           C4           │C5=C3xC4│
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│    │                   │                  │                        │        │
├────┴───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│     TOTAL              │                  │                        │   X    │
└────────────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┴────────┘


*) Se completeazã conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurãri de sãnãtate.
**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurãri de
sãnãtate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006
Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


Reprezentantul legal al Semnatura
furnizorului de servicii medicale şi parafa medicului
............................. .....................



Nota:
1. Formularul din Anexa 2-g se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Formularul din Anexa 2-g se completeazã dupã caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica.



ANEXA 2-h


Casa de asigurãri de sãnãtate .....................
Furnizorul de servicii medicale ...................
Localitatea .......................................
Judeţul ...........................................

1. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate



 LUNA ............................. ANUL ...........
┌────┬────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬─────────────┐
│Nr. │                │Tipul investigatiei│Tariful investigatiei│  Filtratul  │
│crt.│     CNP        │    paraclinice    │   efectuate (lei)   │glomerular**)│
│    │                │efectuate*)/(codul)│                     │             │
├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│ C1 │     C2         │        C3         │         C4          │     C5      │
├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│    │                │                   │                     │             │
├────┴────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│Subtotalul           │                   │                     │             │
│investigatiilor      │                   │                     │             │
│paraclinice          │                   │                     │             │
│efectuate pe un CNP  │                   │                     │             │
├────┬────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│....│                │                   │                     │             │
├────┴────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│       TOTAL         │                   │                     │             │
└─────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┴─────────────┘
   *) Se completeazã conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
   Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurãri de sãnãtate.
   Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de inalta
performanta (RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie).
   Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2)
din Anexa 2-f.
   Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab. 2) din
Anexa 2-f.
   **) Se completeazã doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare
a acestei investigaţii paraclinice.
   Corespunzãtor fiecãrui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel
explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut.



2. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate



 LUNA ............................. ANUL ...........
┌────┬────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬─────────────┐
│Nr. │                │Tipul investigatiei│Tariful investigatiei│  Filtratul  │
│crt.│ Cod de         │    paraclinice    │   efectuate (lei)   │glomerular**)│
│    │ identificare   │efectuate*)/(codul)│                     │             │
├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│ C1 │     C2         │        C3         │         C4          │     C5      │
├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│    │                │                   │                     │             │
├────┴────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│Subtotalul           │                   │                     │             │
│investigatiilor      │                   │                     │             │
│paraclinice          │                   │                     │             │
│efectuate pe un      │                   │                     │             │
│cod de identificare  │                   │                     │             │
├────┬────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│....│                │                   │                     │             │
├────┴────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│       TOTAL         │                   │                     │             │
└─────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┴─────────────┘


*) Se completeazã conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
<>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurãri de sãnãtate.
Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de inalta
performanta (RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie).
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2)
din Anexa 2-g.
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab. 2)
din Anexa 2-g.
**) Se completeazã doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare
a acestei investigaţii paraclinice.
Corespunzãtor fiecãrui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel
explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnatura
furnizorului de servicii medicale şi parafa medicului
............................. ....................




Nota:
1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Formularul din Anexa 2-h se completeazã dupã caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica.


ANEXA 2-i



Judeţul ...............  Furnizor de servicii medicale .....................
Localitatea ...........  Reprezentant legal ................................
Luna ....... anul .....  Medic de medicina ........... Medic de medicina ......
                         dentara/dentist                dentara/dentist
                                        (nume prenume)           (nume prenume)
                Grad profesional medic ........ Grad profesional medic ........
                CNP medic/dentist ............. CNP medic/dentist .............


         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA
       DENTARA PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA
        CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, ÎN
    AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────────────────┬─────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau│ CNP      │Cod**)  │ Total  │   Tarif/serviciu   │         │
│crt.│Registru    │asigurat*)│serviciu│servicii│conform Anexei nr. 7│Total lei│
│    │consultaţii │          │        │ /luna  │  Cap. III, pct. 1  │         │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │   C5   │         C6         │C7=C5xC6 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┴────────────┴──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
│         TOTAL              │   X    │        │         X          │         │
└────────────────────────────┴────────┴────────┴────────────────────┴─────────┘


*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ.
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1781/558/2006.


Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului de servicii medicale de baza respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................................................


Nota:
Formularul din Anexa 2-i se completeazã în doua exemplare de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de cãtre acesta la casa de asigurãri de sãnãtate, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.




ANEXA 2-j






Judeţul .....................     Furnizor de servicii medicale ..................................
Localitatea .................     Reprezentant legal .............................................
Luna ........... anul .......     Medic de medicina ............... Medic de medicina ............
                                  dentara/dentist                      dentara/dentist
                                                  (nume prenume)                    (nume prenume)
                                  Grad profesional medic ........ Grad profesional medic .........
                                  CNP medic/dentist ............. CNP medic/dentist ..............

                DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A
             TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA,
                ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

┌────┬─────────────────────┬────────┬────────┬─────────────┬────────────────────┬──────────┬───────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau Registru│   CNP  │ Cod*)  │    Total    │   Tarif/serviciu   │% decontat│           │
│crt.│     consultaţii     │asigurat│serviciu│servicii/luna│conform Anexei nr. 7│  de CAS  │Total lei  │
│    │                     │        │        │             │  Cap. III, pct. 1  │          │           │
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
│ C1 │         C2          │    C3  │   C4   │     C5      │         C6         │    C7    │C8=C5xC6xC7│
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┴─────────────────────┴────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
│                TOTAL              │   X    │             │         X          │    X     │           │
└───────────────────────────────────┴────────┴─────────────┴────────────────────┴──────────┴───────────┘


*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
................................................


Nota:
Formularul din Anexa 2-j se completeazã în doua exemplare de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de cãtre acesta la casa de asigurãri de sãnãtate, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.



ANEXA 2-k






Judeţul ........................     Furnizor de servicii medicale ...........................................
Localitatea ....................     Reprezentant legal ......................................................
Luna .............. anul .......     Medic de medicina .................. Medic de medicina ..................
                                     dentara/dentist                      dentara/dentist
                                                         (nume prenume)                       (nume prenume)
                                     Grad profesional medic ............. Grad profesional medic .............
                                     CNP medic/dentist .................. CNP medic/dentist ..................

                DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A
            TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA,
                          PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

┌────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau Registru│      CNP       │    Cod*)    │    Total    │   Tarif/serviciu   │         │
│crt.│     consultaţii     │    asigurat    │  serviciu   │servicii/luna│conform Anexei nr. 7│Total lei│
│    │                     │                │             │             │  Cap. III, pct. 1  │         │
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│ C1 │         C2          │       C3       │     C4      │     C5      │         C6         │C7=C5xC6 │
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┴─────────────────────┴────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│                   TOTAL                   │     X       │             │         X          │         │
└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────┘


*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
....................................................



Nota:
Formularul din Anexa 2-k se completeazã în doua exemplare de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de cãtre acesta la casa de asigurãri de sãnãtate, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.



ANEXA 2-l






Judeţul ........................     Furnizor de servicii medicale ....................
Localitatea ....................     Reprezentant legal .............................
Luna .............. anul .......     Medic de medicina ........ Medic de medicina ...........
                                     dentara/dentist                dentara/dentist
                                                     (nume prenume)             (nume prenume)
                                     Grad profesional medic ....... Grad profesional medic .......
                                     CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ..............

             DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE MEDICINA DENTARA ÎN CADRUL
          PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE
               CARE SE ASIGURA FACULTATIV, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA

┌────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau Registru│      CNP*)     │    Cod**)   │    Total    │   Tarif/serviciu   │         │
│crt.│     consultaţii     │    asigurat    │  serviciu   │servicii/luna│conform Anexei nr. 7│Total lei│
│    │                     │                │             │             │  Cap. III, pct. 1  │         │
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│ C1 │         C2          │       C3       │     C4      │     C5      │         C6         │C7=C5xC6 │
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┴─────────────────────┴────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│                   TOTAL                   │     X       │             │         X          │         │
└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────┘


*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ.
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la Cap. III
punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat.
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta de medicina
dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru
serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de
servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
................................................



Nota:
Formularul din Anexa 2-l se completeazã în doua exemplare de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de cãtre acesta la casa de asigurãri de sãnãtate, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.


ANEXA 2-m




    Casa de asigurãri de sãnãtate ...................
    Furnizorul de servicii medicale .................
    Judeţul .........................................



A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unitãţi sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

Luna ..................... Anul .............





┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┬─────────┐
│    │                                │ Total servicii medicale │Tarif/serviciu│         │
│Nr. │   Tipul serviciului medical    │de recuperare-reabilitare│  medical de  │Total lei│
│crt.│  de recuperare reabilitare*)   │  efectuate în cabinete  │  recuperare  │         │
│    │                                │        medicale         │reabilitare**)│         │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ C1 │               C2               │           C3            │       C4     │C5=C3xC4 │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│    │I. Servicii medicale efectuate  │                         │              │         │
│    │în cabinete medicale:           │            X            │       X      │     X   │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│    │Subtotal I                      │                         │       X      │         │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│    │II. Servicii medicale efectuate │                         │              │         │
│    │în bazele de tratament***):     │            X            │       X      │     X   │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│    │Subtotal II                     │                         │       X      │         │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│    │TOTAL GENERAL                   │                         │       X      │         │
└────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────┴─────────┘


*) Se completeazã conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
**) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se diminueazã cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare functionarii şi
administrãrii unitãţii sanitare, în condiţiile prevãzute la art. 15 alin. (3) din Anexa
nr. 8 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteazã
conform prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .


B. Lista asiguraţilor care beneficiazã de servicii medicale de recuperare efectuatein unitãţile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare



┌────┬──────┬───────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│Nr. │C.N.P.│Tipuri de servicii medicale│   Numãr servicii medicale de   │
│crt.│      │de recuperare-reabilitare, │recuperare-reabilitare efectuate│
│    │      │ efectuate*)               │                                │
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ C1 │  C2  │          C3               │               C4               │
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┴──────┴───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│          TOTAL                        │                                │
└───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘


*) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament
se raporteazã conform prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 8 la
<>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .

Recomandãrile pentru tratament de recuperare-reabilitare se fac de
cãtre medicii de familie, de cãtre medicii de specialitate din ambulatoriu
şi medicii din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite
de medicul curant de recuperare.
Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului
al furnizorului de specialitate
.................... .............................



Nota:
Formularul din Anexa 2-m se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizorul de servicii medicale iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.


ANEXA 3-a

ŞCOALA NATIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
CASA NATIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ..........






    LUNA ....................... ANUL ...........
┌────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐
│            │    Nr. cazuri     │Nr. cazuri externate │    Nr. cazuri     │  ICM realizat │
│   Secţia   │externate raportate│raportate şi validate│externate raportate│pentru cazurile│
│            │     la SNSPMS     │      de SNSPMS      │   şi nevalidate   │   validate    │
├────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│            │                   │                     │                   │               │
├────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│            │                   │                     │                   │               │
├────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│            │                   │                     │                   │               │
├────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL│                   │                     │                   │               │
└────────────┴───────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┴───────────────┘



Formularele se transmit de la Şcoala Nationala de Sãnãtate Publica şi Management Sanitar (SNSPMS) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate.

CASA NATIONALA DE ŞCOALA NATIONALA DE SĂNĂTATE
ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general
................ ................

ŞCOALA NATIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
CASA NATIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL ...............


┌────────────┬────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────────────┐
│            │Nr. cazuri  │Nr. cazuri externate │ICM     │Coeficientul         │
│   Secţia   │externate   │raportate şi validate│realizat│cazurilor extreme - K│
│            │şi raportate│de SNSPMS            │        │                     │
│            │la SNSPMS   │                     │        │                     │
├────────────┼────────────┼─────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│            │            │                     │        │                     │
├────────────┼────────────┼─────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│            │            │                     │        │                     │
├────────────┼────────────┼─────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│            │            │                     │        │                     │
├────────────┼────────────┼─────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│            │            │                     │        │                     │
├────────────┼────────────┼─────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│TOTAL SPITAL│            │                     │        │                     │
└────────────┴────────────┴─────────────────────┴────────┴─────────────────────┘



Formularele se transmit de la Şcoala Nationala de Sãnãtate Publica şi Management Sanitar (SNSPMS) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate.

CASA NATIONALA DE ŞCOALA NATIONALA DE SĂNĂTATE
ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general
................ ................


ANEXA 3-b




    Judeţul ...........................
    Localitatea .......................
    Furnizor de servicii medicale .........

          2.1. DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR
      MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA,
      FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

                  LUNA ................ ANUL .............

┌────────────────────┬─────────────┬──────────┬────────────┬───────────────┐
│Nr. cazuri externate│   ICM       │Nr. cazuri│Tarif pe caz│Suma de plata*)│
│în perioada ......  │contractat*1)│ponderate │ponderat*2) │               │
├────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┤
│           1        │    2        │  3=1x2   │     4      │     5=3x4     │
├────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┤
│                    │             │          │            │               │
└────────────────────┴─────────────┴──────────┴────────────┴───────────────┘


*1) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*2) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului



Nota:
Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti




    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    2.2. DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
      SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA, FINANŢATE
      PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ......... ANUL ..........

┌────────────┬────────────────────┬──────┬───────┬──────────┬─────┬───────────┐
│ Nr. cazuri │     Nr. cazuri     │ ICM  │Nr.    │ Tarif pe │Suma │Suma rãmasã│
│ externate, │externate, raportate│con-  │cazuri │   caz    │rea- │ de plata  │
│raportate în│  şi nevalidate în  │trac- │ponde- │ponderat  │liza-│pentru luna│
│luna curenta│ luna anterioarã*1) │tat*2)│rate   │    *3)   │ta*) │ curenta*4)│
├────────────┼────────────────────┼──────┼───────┼──────────┼─────┼───────────┤
│     1      │         2          │   3  │4=(1-2)│    5     │6=4x5│     7     │
│            │                    │      │    x3 │          │     │           │
├────────────┼────────────────────┼──────┼───────┼──────────┼─────┼───────────┤
│            │                    │      │       │          │     │           │
├────────────┼────────────────────┼──────┼───────┼──────────┼─────┼───────────┤
│            │                    │      │       │          │     │           │
└────────────┴────────────────────┴──────┴───────┴──────────┴─────┴───────────┘


*1) Conform formularului 1.1 din Anexa 3-a la prezentul ordin
*2) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*3) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*4) Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 6 şi suma din
coloana 5 din formularul 2.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea.
*) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
....................................



Nota:
Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.


ANEXA 3-b bis




    Judeţul .................
    Localitatea ..............
    Furnizor de servicii medicale .........................

    DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
    FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR
    DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. ANUL ......

┌────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────┬─────┬───────┐
│Nr. cazuri  │           │Nr. cazuri│Tarif pe   │Coeficientul│Suma │Suma   │
│externate   │    ICM    │ponderate │   caz     │ cazurilor  │con- │reali- │
│raportate şi│realizat*2)│ validate │ponderat*3)│extreme-K*4)│trac-│zata*) │
│validate*1) │           │          │           │   - K4)    │tata │       │
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
│         1  │     2     │  3=1x2   │    4      │     5      │  6  │7=3x4x5│
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
└────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────┴───────┘


*1) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin.
*2) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin.
*3) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*4) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin.
*) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


Reprezentantul legal al furnizorului
......................................



Nota:
Formularul din Anexa 3-b bis se întocmeşte trimestrial în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.


ANEXA 3-c



    ŞCOALA NATIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
    CASA NATIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

     RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE
     ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANŢATE PE BAZA DE TARIF PE ZI
     DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .............
        LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL ........

┌─────────┬────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┐
│Secţia/  │Nr. cazuri externate│Nr. cazuri externate │ Nr. cazuri externate  │
│comparti-│raportate la SNSPMS │raportate şi validate│raportate şi nevalidate│
│mentul*) │                    │de SNSPMS            │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│TOTAL    │                    │                     │                       │
│SPITAL   │                    │                     │                       │
└─────────┴────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┘


*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (de
sine stãtãtoare aprobate prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice în
structura spitalelor) din alte spitale.

Formularele se transmit de la Şcoala Nationala de Sãnãtate Publica şi
Management Sanitar (SNSPMS) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate.

CASA NATIONALA DE ŞCOALA NATIONALA DE
ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general
.................. ..................





ANEXA 3-d



    Judeţul ......................
    Localitatea .................
    Furnizor de servicii medicale .............

    1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
         SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE
         RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE
         DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI
         DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15
              LUNA .......... ANUL ................
┌────────┬──────────┬────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────┐
│        │Nr. cazuri│Total zile  │Durata optima│   Tarif pe zi de   │         │
│Secţia/ │externate │spitalizare │de spita-    │   spitalizare pe   │Suma     │
│compar- │realizate │efectiv     │lizare*1)    │secţie/compartiment,│reali-   │
│timent*)│          │realizate**)│             │     contractat     │zata***) │
├────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│   1    │    2     │    3       │      4      │         5          │6=2x4x5  │
│        │          │            │             │                    │sau 6=3x5│
├────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│        │          │            │             │                    │         │
├────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│TOTAL   │          │            │             │                    │         │
│SPITAL  │          │            │             │                    │         │
└────────┴──────────┴────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────┘


*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (de sine
stãtãtoare aprobate prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice în structura
spitalelor) din alte spitale.
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare
pediatrica-distrofici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu
internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114
din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecãrii
sau urmãririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicalã
spitaliceasca de lungã durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de
spitalizare efectiv realizatã în anul precedent pentru care serviciile medicale
spitaliceşti se deconteazã lunar în funcţie de numãrul de zile de spitalizare
efectiv realizate, cazuri în care suma realizatã col. 6 = col. 3 x col. 5.
***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006
*1) Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 . În cazul
secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru
bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele
dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale,
precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicalã spitaliceasca de
lungã durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv
realizatã în anul precedent


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


Reprezentantul legal al furnizorului
....................................


Nota:
Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.







    Judeţul ...............
    Localitatea .............
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1.2. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
         ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI
         PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE
         ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU
         LUNA .......... ANUL ................

┌──────────────┬──────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┐
│              │Nr. cazuri│ Nr. cazuri │            │             │Tarif pe zi │             │  Suma   │
│              │externate,│ externate, │ Total zile │Durata optima│     de     │             │rãmasã de│
│   Secţia/    │raportate │raportate şi│spitalizare │     de      │spitalizare │    Suma     │  plata  │
│compartiment*)│ în luna  │ nevalidate │  efectiv   │spitalizare2)│ pe secţie/ │realizatã***)│ pentru  │
│              │ curenta  │  în luna   │realizate**)│             │compartiment│             │  luna   │
│              │          │anterioarã1)│            │             │ contractat │             │curenta*)│
├──────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤
│      1       │    2     │     3      │     4      │      5      │     6      │ 7=(2-3)x5x6 │    8    │
│              │          │            │            │             │            │   sau 4x6   │         │
├──────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤
│              │          │            │            │             │            │             │         │
├──────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤
│ TOTAL SPITAL │          │            │            │             │            │             │         │
└──────────────┴──────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┘


*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (de sine stãtãtoare
aprobate prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice în structura spitalelor) din alte spitale.
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrica-distrofici, TBC,
pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici
încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanta procurorului pe
timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicalã
spitaliceasca de lungã durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare
efectiv realizatã în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã
lunar în funcţie de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care
suma realizatã col. 7 = col. 4 x col. 6.
***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b)
din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.
*2) Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 . În cazul secţiilor/spitalelor
de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la
art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul
judecãrii sau urmãririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta medicalã
spitaliceasca de lungã durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv
realizatã în anul precedent.
*3) Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 7 şi suma din col. 6 din
formularul 1.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea.


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
....................................



Nota:
Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.






    Judeţul ...............................................
    Localitatea ...........................................
    Furnizor de servicii medicale .........................

           1.3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE
            ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE
              ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU,
                 PENTRU LUNA/TRIM. ....... ANUL ...........
┌──────┬──────────────────────┬────────────────────┬──────────────────────┬───────────┬───────────┐
│Secţia│     Nr. zile de      │    Nr. zile de     │     Tarif/zi de      │   Suma    │   Suma    │
│      │spitalizare contractat│spitalizare realizat│spitalizare contractat│contractatã│realizatã*)│
├──────┼──────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼───────────┤
│   0  │          1           │         2          │          3           │   4=1x3   │   5=2x3   │
├──────┼──────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼───────────┤
│      │                      │                    │                      │           │           │
├──────┼──────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │                      │                    │                      │           │           │
│SPITAL│                      │                    │                      │           │           │
└──────┴──────────────────────┴────────────────────┴──────────────────────┴───────────┴───────────┘


*) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima
teza din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


Reprezentantul legal al furnizorului
....................................



Nota:
Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.


ANEXA 3-d bis






    Judeţul ......................
    Localitatea ...................
    Furnizor de servicii medicale ...........

              DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU
SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI
NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL .............

┌────────┬───────────┬──────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬─────┬─────────┐
│        │           │          │            │            │             │ Tarif pe  │     │         │
│        │    Nr.    │   Nr.    │ Nr. cazuri │ Total zile │   Durata    │   zi de   │Suma │Suma     │
│Secţia/ │  cazuri   │  cazuri  │ externate, │spitalizare │  optima de  │spitalizare│con- │reali-   │
│compar- │ externate │externate,│raportate şi│  efectiv   │spitalizare2)│pe secţie/ │trac-│zata***) │
│timent*)│contractate│raportate │nevalidate1)│realizate**)│             │ compart., │tata │         │
│        │           │          │            │            │             │contractat │     │         │
├────────┼───────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼─────┼─────────┤
│    1   │     2     │    3     │     4      │     5      │      6      │     7     │8=   │9=       │
│        │           │          │            │            │             │           │2x6x7│(3-4)x6x7│
│        │           │          │            │            │             │           │     │sau 5x7  │
├────────┼───────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼─────┼─────────┤
│        │           │          │            │            │             │           │     │         │
├────────┼───────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼─────┼─────────┤
│        │           │          │            │            │             │           │     │         │
│TOTAL   │           │          │            │            │             │           │     │         │
│SPITAL  │           │          │            │            │             │           │     │         │
└────────┴───────────┴──────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴─────┴─────────┘


*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (de sine stãtãtoare
aprobate prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice în structura spitalelor) din alte spitale.
**) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari
obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele
dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum şi pentru
bolnavii care necesita asistenta medicalã spitaliceasca de lungã durata (ani) pentru care se ia
în considerare durata de spitalizare efectiv realizatã în anul precedent pentru care serviciile
medicale spitaliceşti se deconteazã în funcţie de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate,
cazuri în care suma realizatã col. 9 = col. 5 x col. 7.
***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b)
din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006
*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.
*2) Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 . În cazul secţiilor/spitalelor
de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la
art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanta procurorului pe
timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenta
medicalã spitaliceasca de lungã durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare
efectiv realizatã în anul precedent.


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
....................................




Nota:
Formularul din Anexa 3-d bis se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.


ANEXA 3-e




    ŞCOALA NATIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
    CASA NATIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

     RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE
     ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANŢATE PE BAZA DE TARIF
     MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .............
          LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL .........

┌─────────┬────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┐
│Secţia/  │Nr. cazuri externate│Nr. cazuri externate │ Nr. cazuri externate  │
│comparti-│raportate la SNSPMS │raportate şi validate│raportate şi nevalidate│
│mentul*) │                    │de SNSPMS            │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│TOTAL    │                    │                     │                       │
│SPITAL   │                    │                     │                       │
└─────────┴────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┘


*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului
sãnãtãţii publice în structura spitalelor.
Formularele se transmit de la Şcoala Nationala de Sãnãtate Publica şi
Management Sanitar (SNSPMS) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate.

CASA NATIONALA DE ŞCOALA NATIONALA DE
ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general
................ ................




ANEXA 3-f




    Judeţul ...................
    Localitatea ...............
    Furnizor de servicii medicale .........................

    1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
         ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE
         PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 1781/558/2006 , PRECUM
         ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE
         ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE
         RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15
         LUNA ......... ANUL ............

┌────────┬────────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────┐
│Secţia/ │Nr. cazuri externate│Tarif mediu pe caz rezolvat,│Suma realizatã**) │
│compar- │     realizate      │         contractat         │                  │
│timent*)│                    │                            │                  │
├────────┼────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤
│    1   │         2          │             3              │      4=2x3       │
├────────┼────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤
│        │                    │                            │                  │
├────────┼────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤
│TOTAL   │                    │                            │                  │
│SPITAL  │                    │                            │                  │
└────────┴────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────┘


*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului
sãnãtãţii publice în structura spitalelor.
**) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
....................................



Nota:
Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.






    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........


    1.2. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
         ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE
         ÎN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 1781/558/2006 , PRECUM ŞI PENTRU SERVICII
         MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE
         ACUTI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE,
         PENTRU LUNA .......... ANUL ................
┌─────────────────────┬─────────┬────────────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────┐
│                     │   Nr.   │     Nr. cazuri     │Tarif mediu pe│             │Suma rãmasã│
│Secţia/compartiment*)│ cazuri  │externate, raportate│caz rezolvat, │    Suma     │ de plata  │
│                     │externate│  şi nevalidate în  │  contractat  │realizatã**) │pentru luna│
│                     │realizate│ luna anterioarã1)  │              │             │ curenta2) │
├─────────────────────┼─────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤
│          1          │    2    │         3          │      4       │ 5=(2-3)x4   │     6     │
├─────────────────────┼─────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤
│                     │         │                    │              │             │           │
│                     │         │                    │              │             │           │
├─────────────────────┼─────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤
│    TOTAL SPITAL     │         │                    │              │             │           │
└─────────────────────┴─────────┴────────────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────┘


*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului
sãnãtãţii publice în structura spitalelor.
**) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1),
lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin.
*2) Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 5 şi suma din col. 4 din
formularul 1.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
....................................



Nota:
Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.



ANEXA 3-g






    Judeţul ................
    Localitatea ................
    Furnizor de servicii medicale ........


            DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
        ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE
         ÎN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 1781/558/2006 , PRECUM ŞI PENTRU SERVICII
         MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUTI
                  DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU
                     TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL ........

┌──────────────┬───────────┬──────────┬────────────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┐
│   Secţia/    │Nr. cazuri │Nr. cazuri│     Nr. cazuri     │Tarif mediu pe│   Suma    │    Suma    │
│compartiment*)│ externate │externate │externate, raportate│caz rezolvat, │contractatã│realizatã**)│
│              │contractate│realizate │  şi nevalidate*1)  │  contractat  │           │            │
├──────────────┼───────────┼──────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│      1       │     2     │    3     │         4          │      5       │   6=2x5   │ 7=(3-4)x5  │
├──────────────┼───────────┼──────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│              │           │          │                    │              │           │            │
├──────────────┼───────────┼──────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ TOTAL SPITAL │           │          │                    │              │           │            │
└──────────────┴───────────┴──────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────┴────────────┘


*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului
sãnãtãţii publice în structura spitalelor.
**) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
....................................




Nota:
Formularul din Anexa 3-g se întocmeşte trimestrial în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.


ANEXA 3-h






    Judeţul ..................
    Localitatea ..........
    Furnizorul de servicii medicale .........

              1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
          SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE
           PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL LUNA/TRIM. .............

┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┐
│Denumire serviciu medical│  Nr. servicii medicale  │                │             │             │
│  conform Cap. I lit. B  ├────────────┬────────────┤    Tarif**)/   │ Total suma  │ Total suma  │
│ pct. 1 subpct. 1.1 din  │            │            │serviciu medical│contractatã*)│realizatã***)│
│ Anexa nr. 16 la Ordinul │Contractat*)│Realizat***)│   contractat   │             │             │
│   nr. 1.781/558/2006    │            │            │                │             │             │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│            0            │     1      │     2      │        3       │    4=1x3    │    5=2x3    │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│          TOTAL          │            │            │        X       │             │             │
└─────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────┴─────────────┘


*) Col. 1 şi col. 4 se completeazã doar în cazul raportarii trimestriale.
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte
conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1781/558/2006.
***) Lunar suma realizatã se deconteazã cu respectarea prevederilor art. 9
alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Trimestrial suma realizatã se deconteazã numai cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
<>Ordinul nr. 1781/558/2006 .

1.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII
MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ................


┌───────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────┐
│   Denumire serviciu   │                  │            │                │                     │
│medical conform Cap. I │Numãr înregistrare│            │CAS la care este│   Total servicii    │
│lit. B pct. 2 din Anexa│   fişa pentru    │CNP asigurat│luat în evidenta│medicale spitaliceşti│
│ nr. 16 la Ordinul nr. │spitalizare de zi │            │   asiguratul   │      realizate      │
│    1.781/558/2006     │                  │            │                │                     │
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│           0           │        1         │      2     │       3        │          4          │
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│         TOTAL         │        X         │     X      │                │                     │
└───────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┘

    Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1.1.


    Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                  Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                  .........................................................


    Judeţul ...................
    Localitatea ................
    Furnizorul de servicii medicale ..................


        2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
             SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
             FINANŢATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
                       LUNA/TRIM. ................

┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┐
│Denumire serviciu medical│  Nr. servicii medicale  │Tarif**)/caz│ Total suma  │ Total suma  │
│  efectuat în regim de   ├────────────┬────────────┤rezolvat    │contractatã*)│realizatã***)│
│    spitalizare de zi    │Contractat*)│Realizat***)│contractat  │             │             │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│            1            │     2      │     3      │     4      │    5=2x4    │    6=3x4    │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│          TOTAL          │            │            │     X      │             │             │
└─────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┘


*) Col. 1 şi col. 4 se completeazã doar în cazul raportarii trimestriale.
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte
conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1781/558/2006.
***) Lunar suma realizatã se deconteazã cu respectarea prevederilor art. 9
alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .

Trimestrial suma realizatã se deconteazã numai cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
<>Ordinul nr. 1781/558/2006 .


2.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII
MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE
DE ZI FINANŢATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA/TRIM. ................



┌─────────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────┐
│Denumire serviciu medical│Numãr înregistrare│            │CAS la care este│   Total servicii    │
│  efectuat în regim de   │   fişa pentru    │CNP asigurat│luat în evidenta│medicale spitaliceşti│
│    spitalizare de zi    │spitalizare de zi │            │   asiguratul   │      realizate      │
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│            1            │        2         │      3     │       4        │          5          │
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│          TOTAL          │        X         │      X     │                │                     │
└─────────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┘
    Total col. 5 = total col. 3 din tabelul 2.1.


                       Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


                  Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                   .......................................................



Nota:
Formularul din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.



ANEXA 3-i


Judeţul .....................................
Localitatea .................................
Furnizorul de servicii medicale .............


1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. ............





┌───────────────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐
│      Nr. Bolnavi      │      Nr. Şedinţe      │             │               │            │
├───────────┬───────────┼───────────┬───────────┤Tarif/şedinţa│     Suma      │     Suma   │
│  Cazuri   │  Cazuri   │Contractate│ Realizate │contractat*) │contractatã***)│realizatã**)│
│contractate│ realizate │   ***)    │    **)    │             │               │            │
│   ***)    │           │           │           │             │               │            │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│     1     │     2     │     3     │     4     │      5      │    6=1x3x5    │   7=2x4x5  │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
└───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘


*) Nu poate fi mai mare decât tariful maximal decontat de casele de
asigurãri de sãnãtate, prevãzut la Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16
la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
**) Lunar suma realizatã se deconteazã cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Trimestrial suma realizatã se deconteazã numai cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
<>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
***) Se completeazã doar în cazul raportarii trimestriale


Nota: casele de asigurãri de sãnãtate nu deconteazã mai mult de 3 şedinţe pe saptamana pe bolnav


1.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. .................



      ┌──────────┬──────────────────┬────────────────┬─────────────┐
      │    CNP   │Numãr înregistrare│CAS la care este│Numãr şedinţe│
      │beneficiar│   fişa pentru    │luat în evidenta│ realizate   │
      │          │spitalizare de zi │   asiguratul   │             │
      ├──────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┤
      │     1    │        2         │       3        │      4      │
      ├──────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┤
      │          │                  │                │             │
      ├──────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┤
      │          │                  │                │             │
┌─────┼──────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│TOTAL│          │        X         │       X        │             │
└─────┴──────────┴──────────────────┴────────────────┴─────────────┘
    Total col. 1 din tab. 1.2 = total col. 2 din tab. 1.1.
    Total col. 4 din tab. 1.2 = total col. 4 din tab. 1.1.


            Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
         .......................................................



Nota:
Formularul din Anexa 3-i se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale de dializa efectuate în unitãţi sanitare - spitale.


ANEXA 3-j

Judeţul ..............
Localitatea ............
Furnizorul de servicii medicale ..........

1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicalã, diabet zaharat, nutritie şi boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenta medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice*)
-----------
*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Nota:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenta medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice.
2. Sume acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*)
------------
*) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Nota:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenta medicalã ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................................................

Nota:
Formularul din Anexa 3-j se întocmeşte lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.



ANEXA 4-a






    Casa de asigurãri de sãnãtate      Furnizorul de servicii medicale ........
    ............................       Localitatea ............................
                                       Judeţul ................................


             DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
                      Luna/Trim. .................

┌───────┬───────────────────────┬──────────────────────────┬──────┬─────────────────────┬────────────┐
│       │ Total Km echivalenti  │Total Km efectiv realizaţi│Tarif │     Total suma      │            │
│Tip    │    în mediul urban    │     în mediul rural      │pe km │                     │    Suma    │
│auto-  ├───────────┬───────────┼───────────┬──────────────┤con-  ├───────────┬─────────┤decontatã**)│
│vehicul│Contractati│Echivalenti│Contractati│   Efectiv    │trac- │Contractatã│Reali-   │            │
│       │           │ parcursi  │           │  realizaţi   │tat*) │           │zata**)  │            │
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│   1   │     2     │     3     │     4     │      5       │   6  │ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│7 = 5 sau 6 │
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL  │           │           │           │              │  X   │           │         │            │
└───────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴──────┴───────────┴─────────┴────────────┘


*) Se stabileşte în limita tarifelor maximale prevãzute la art. 8 din
Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
**) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã suma realizatã în condiţiile
art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


Reprezentant legal
......................



Nota:
Formularul din Anexa 4-a se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar.


ANEXA 4-b






    Casa de asigurãri de sãnãtate     Furnizorul de servicii medicale .........
     ............................     Localitatea .............................
                                      Judeţul .................................


              DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
                 Luna/Trim. .................. ANUL ........

┌────────────────┬────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┐
│                │         Total mile         │Tarif pe mila│      Total suma       │
│Tip ambarcatiune├───────────┬────────────────┤ contractat  ├───────────┬───────────┤
│                │Contractate│Efectiv parcurse│             │Contractatã│Realizatã*)│
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│         1      │     2     │       3        │      4      │   5=2x4   │   6=3x4   │
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│     TOTAL      │           │                │      X      │           │           │
└────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┘


*) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã suma realizatã în condiţiile
art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
.................................



Nota:
Formularul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al reprezentantul legal al furnizorului, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar.


ANEXA 4-c





    Casa de asigurãri de sãnãtate    Furnizorul de servicii medicale .........
    ..............................   Localitatea .............................
                                     Judeţul .................................


                DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN
                   Luna/Trim. .................. ANUL ........

┌──────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────────────────┐
│          │         Total ore zbor      │Tarif pe ora│        Total suma      │
│Tip       ├───────────┬─────────────────┤  de zbor   ├───────────┬────────────┤
│aeronava  │Contractate│Efectiv realizate│contractat  │Contractatã│ Realizatã*)│
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│     1    │     2     │        3        │      4     │   5=2x4   │    6=3x4   │
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│  TOTAL   │           │                 │     X      │           │            │
└──────────┴───────────┴─────────────────┴────────────┴───────────┴────────────┘


*) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã suma realizatã în condiţiile
art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


Reprezentant legal
.......................



Nota:
Formularul din Anexa 4-c se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar.


ANEXA 4-d






    Casa de asigurãri de sãnãtate       Furnizorul de servicii medicale ............
    ........................            Localitatea ................................
                                        Judeţul ....................................

     1.1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA

     Luna/Trim. .................. ANUL ........
┌─────┬───────────────────────────────┬───────────────────┬──────────┬───────────────────┬───────────┐
│Nr.  │  Tipul de solicitare conform  │  Nr. solicitãri   │ Tarif pe │       Total       │   Suma    │
│crt. │ Cap. I, pct. A şi B din Anexa ├──────────┬────────┤solicitare├──────────┬────────┤decontatã*)│
│     │21 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 │Contractat│Realizat│contractat│Contractat│Realizat│           │
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│  1  │               2               │    3     │   4    │    5     │  6=3x5   │ 7=4x5  │8=(6 sau 7)│
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│TOTAL│               X               │          │        │    X     │          │        │           │
└─────┴───────────────────────────────┴──────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────────┘


*) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã suma realizatã în condiţiile art. 5 din
Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .

1.2. EVIDENTA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA

Luna/Trim. .................. ANUL ........


┌─────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │                         │                            CNP*)                            │
│     │   Tipul de solicitare   ├─────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┤
│Nr.  │conform Cap. I, pct. A şi│  beneficiare a  │  beneficiare a   │beneficiare a pachetului│
│crt. │B din Anexa 21 la Ordinul│  pachetului de  │pachetului minimal│  de servicii medicale  │
│     │     nr. 1781/558/2006   │servicii medicale│   de servicii    │  pentru pers. care se  │
│     │                         │     de baza     │     medicale     │   asigura facultativ   │
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
│ 1   │               2         │        3        │        4         │           5            │
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL│           X             │                 │                  │                        │
└─────┴─────────────────────────┴─────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┘


*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ; Pentru persoanele
la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000.
Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 1.2 = total col. 3 din tab. 1.1
sau dupã caz cu total col. 4 din tab. 1.1.


Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal
....................



Nota:
1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar.
2. Formularul se completeazã distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian şi pe apa.




ANEXA 5-a






    Casa de asigurãri de sãnãtate       Furnizorul de servicii de îngrijiri
    ............................        medicale la domiciliu ........
                                        Localitatea ......................
                                        Judeţul .......................


        DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU,
                      APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                            LUNA ......... ANUL .........

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐
│                             │                                                                                   │To-  │Nr. pct.│Nr.   │
│                             │                                                                                   │tal  │pe ser- │total │
│                             │                               Numãr servicii pe zi                                │ser- │viciu   │puncte│
│    Denumirea serviciului    │                                                                                   │vicii│sau pe  │pe    │
│           medical           ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe   │caz con-│luna  │
│                             │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│luna │firmat  │      │
├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼────────┼──────┤
│              1              │                                         2                                         │  3  │    4   │5=3x4 │
├─────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼────────┼──────┤
│1. Examen de bilanţ copii:   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
└─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴────────┴──────┘

┌───┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬─────┬─────┐
│   │            │                                                                                   │To-   │Ta-  │Suma │
│   │ Denumirea  │                               Numãr servicii pe zi                                │tal   │rif*)│decon│
│Nr.│serviciului │                                                                                   │ser-  │ /   │tata │
│crt│de îngrijiri├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤vicii │ser- │de   │
│   │medicale la │1│2│3│4│5│6│7│3│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│23│29│30│31│reali-│viciu│CAS  │
│   │domiciliu*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │zate  │     │     │
├───┼────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼─────┼─────┤
│   │     1      │                                         2                                         │   3  │  4  │5=3x4│
├───┼────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┴────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
│     TOTAL      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │  X  │     │
└────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴─────┴─────┘



*) Se completeazã conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru
îngrijiri medicale la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinul
nr. 1781/558/2006.


Casa de asigurãri de sãnãtate Reprezentantul legal al furnizorului
......................... .........................



Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.


ANEXA 5-b






    Casa de asigurãri de sãnãtate      Furnizorul de servicii de îngrijiri
    ..............................     medicale la domiciliu .................
                                       Localitatea ...........................
                                       Judeţul ...............................


           LISTA ASIGURAŢILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU
              LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE, LA EXTERNAREA ASIGURAŢILOR
                   DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
                           LUNA ............. ANUL ..........

┌───┬─────┬────────────┬────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│   │Cod  │Medicul de  │Cod │Data recomandarii│   Data   │   Data    │Nr. zile │Denumire  │ Total nr. │
│   │nume-│specialitate│para│pentru efectuarea│începerii │sfarsitului│îngrijire│servicii  │servicii de│
│Nr.│ric  │din spital/ │fa  │ serviciilor de  │îngrijirii│îngrijirii │medicalã │de ingri- │ îngrijire │
│crt│per- │ambulatoriul│me- │    îngrijiri    │ medicale │medicale la│   la    │jiri medi-│ acordate, │
│   │sonal│de speciali-│dic │   medicale la   │    la    │ domiciliu │domiciliu│cale la   │ pe tipuri │
│   │     │tate care a │    │   domiciliul    │domiciliu │           │         │domiciliu │           │
│   │     │fãcut       │    │                 │          │           │         │          │           │
│   │     │recomandarea│    │                 │          │           │         │          │           │
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│ C1│ C2  │    C3      │ C4 │       C5        │    C6    │    C7     │   C8    │    C9    │    C10    │
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
└───┴─────┴────────────┴────┴─────────────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┘
    total col. 10 = total col. 3 din Anexa 5-a

        Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


                   Reprezentantul legal
                 ........................




Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.



ANEXA 6-a




    Casa de asigurãri de sãnãtate ...........
    Furnizorul de servicii medicale .........
    Localitatea .............................
    Judeţul .................................


             1.1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de
          recuperare-reabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii,
            inclusiv cele balneare şi în preventorii
                      Luna ........... Anul ............

┌───┬──────┬───────────┬─────────────────┬────────────────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr.│      │ Nr. zile  │    Nr. zile     │Tarif/zi spitalizare│     Suma     │ Total suma  │
│crt│Secţia│spitalizare│   spitalizare   │     negociat*)     │contractatã**)│realizatã***)│
│   │      │contractate│efectiv realizate│                    │              │             │
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
│C1 │  C2  │    C3     │       C4        │         C5         │   C6=C3xC5   │  C7=C4xC5   │
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
│   │TOTAL │           │                 │         X          │              │             │
└───┴──────┴───────────┴─────────────────┴────────────────────┴──────────────┴─────────────┘


*) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din
Anexa nr. 28 la Ordinul 1781/558/2006.
**) În cazul sanatoriilor balneare reprezintã suma negociata diminuata
corespunzãtor cu contribuţia personalã a asiguraţilor.
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeazã în
conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 28 la Ordinul
nr. 1781/558/2006; Pentru sanatoriile balneare col. C7 nu cuprinde suma
suportatã de asiguraţi, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa
nr. 28 la ordin.


1.2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de
recuperare-reabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii,
inclusiv cele balneare şi în preventorii
Luna ........... Anul .......



┌────┬─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│Nr. │                 C.N.P.                  │     Nr. zile spitalizare      │
│crt.│                                         │           realizate           │
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ C1 │                   C2                    │              C3               │
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│    │                  TOTAL                  │                               │
└────┴─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

             Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor


                   Reprezentantul legal al furnizorului
                       ...........................




Nota:
Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii.


ANEXA 7




    Furnizor de servicii medicale ..............
    Medic ......................................
    Specialitatea .............................
    Contract încheiat cu CAS ....... Nr. contract ......



                                   SCRISOARE MEDICALĂ


                            Domnului/doamnei Dr. (adresa furnizorului
                                de servicii medicale) ..........

    Stimate(a) coleg(a), va informãm ca pacientul dumneavoastrã ............
    nãscut la data ..........., CNP ..............., a fost consultat în
    serviciul nostru la data de ...........,
    Diagnosticul: ........................................................
    ........................................................
    ........................................................
    ........................................................
    Anamneza:   - motivul prezentãrii .................................
                 .....................................................
               - factori de risc .....................................
                 .....................................................
    Examen clinic: - general .........................................
                    ..................................................
                   - local ...........................................
                 .....................................................
    Examene de laborator: - cu valori normale ........................
                            ..........................................
                          - cu valori patologice .....................
                            ..........................................
    Examene paraclinice: EKG  ............................................
                         ECO  ............................................
                         Rx   ............................................
                         Alte ............................................
    Tratament recomandat: ................................................
    ......................................................................
    ......................................................................
    ......................................................................
    ......................................................................
    ......................................................................

┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│Unitate judeteana de diabet zaharat:      │                                 │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Nr. înregistrare a asiguratului:          │                                 │
└──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

     Data:


                     Semnatura şi parafa medicului:


    Calea de transmitere: - prin asigurat
                          - prin posta ..................




-------
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ordin, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016
x
Inscrie e-mailul tau pentru a primi zilnic
informatii despre CE, CAND si CUM s-a intamplat
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016