Ministerul Internelor şi Reformei Administrative Secret de serviciu
Unitatea .................. (dupã completare)
Nr. .......... din ........
REGISTRUL DE EVIDENŢĂ A EVALUĂRILOR PSIHOLOGICE
┌──────┬─────────┬─────────────────────────┬─────────┬─────────┬──────────┬────┐
│Nr. │ Data │ Numele şi │Unitatea │ Scopul │ Psiholog │Obs.│
│de │evaluãrii│ prenumele/CNP │ solici- │evaluãrii│examinator│ │
│ordine│ │ │ tantã │ │ │ │
├──────┼─────────┼─────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ │ │ │
└──────┴─────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────┴─────────┴──────────┴────┘
Ministerul Internelor şi Reformei Administrative Secret de serviciu
Unitatea .................. (dupã completare)
Nr. .......... din ........
CARNETUL PSIHOLOGIC*)
Numele: ............. Prenumele: ...................
Prenumele tatãlui: ................... CNP:|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Locul naşterii: localitatea ........., judeţul ...................
Domiciliul: strada ....... nr. ....., localitatea ......, judeţul .....
Studii: ..................... Permis auto categoria: ..................
Data încadrãrii în M.I.R.A.: .........................
1. Concluziile evaluãrii psihologice la încadrare
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. Notãri diverse (observaţii şi recomandãri de specialitate anterioare
emiterii carnetului)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*) Datele cuprinse în acest document intrã sub incidenţa prevederilor
<>Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea
datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestora şi a
reglementãrilor emise în aplicarea acesteia.
3. Asistenţã psihologicã
┌──────┬────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────┐
│ Data │ Serviciul de care a beneficiat │Concluzii şi recomandãri │ Psiholog │
├──────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────┤
├──────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────┤
├──────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────┤
├──────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────┤
├──────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────┤
├──────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────┤
├──────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────┤
├──────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────┤
├──────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────┤
├──────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────┤
├──────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────┤
└──────┴────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Ministerul Internelor şi Reformei Administrative Secret de serviciu │
│ Unitatea .................. (dupã completare) │
│ Ex. nr. │
│ Nr. .......... │
│ din ........ │
│ │
│ RAPORT DE EVALUARE PSIHOLOGICĂ │
│ │
│ Dl/Dna ......., CNP ......., a fost examinat/ã la data de ......, în baza │
│ solicitãrii fãcute de .............., în vederea: ...................... │
│ │
│ │
│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ Aviz: ││
│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│
│ │Observaţii: ││
│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│
│ │Recomandãri: ││
│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
│ Psiholog examinator, │
│ .................. │
│ (semnãtura şi parafa) │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Ministerul Internelor şi Reformei Administrative Secret de serviciu
Unitatea .............................. (dupã completare)
Psiholog ..............................
Nr. .......... din ........
REGISTRUL DE ASISTENŢĂ PSIHOLOGICĂ
┌────┬────┬─────────────────────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────┬────┐
│Nr. │Data│ Numele şi │Serviciul│Solici-│Motivul│Serviciul │Obs.│
│de │ │ prenumele/CNP │ solici- │tant │trimi- │de care a │ │
│ord.│ │ │ tat │ │terii │beneficiat│ │
├────┼────┼─────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ │ │ │ │
└────┴────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────┴───────┴───────┴──────────┴────┘
Ministerul Internelor şi Reformei Administrative Secret de serviciu
Unitatea .................. (dupã completare)
Nr. .......... din ........
REGISTRUL DE EVIDENŢĂ A CARNETELOR PSIHOLOGICE
┌──────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────────────────┬────┐
│ Nr. │ │Codul numeric│Unde s-a expediat │ │
│carnetului│Numele şi prenumele│ personal │(data şi numãrul adresei)│Obs.│
├──────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────────┼────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────────────────┴────┘
Ministerul Internelor şi Reformei Administrative Secret de serviciu
Unitatea .................. (dupã completare)
Nr. .......... din ........
REGISTRUL DE EVIDENŢĂ A ACTIVITĂŢII DE DIAGNOZĂ ORGANIZAŢIONALĂ
┌──────────┬─────┬─────────────────┬───────────┬───────────────────┬──────────┐
│ Nr. │ │ │ │ │ │
│de ordine │Data │Unitatea evaluatã│ Solicitant│ Psiholog/sociolog │Observaţii│
├──────────┼─────┼─────────────────┼───────────┼───────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└──────────┴─────┴─────────────────┴───────────┴───────────────────┴──────────┘