┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ │Agenţia Naţională pentru Pescuit│
│Direcţia pentru Agricultură Judeţeană │şi Acvacultură │
│.........................................│Serviciul regional │
│ │................................│
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Nr. de înregistrare │Nr. de înregistrare │
│........................................ │........................... │
│Data ......................... │Data ...................... │
└─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
┌────┬──────────────┬───┬───────────┬────────────┐
│ │ │ │ │Valoarea │
│ │ │ │ │ajutorului │
│ │ │ │Cantitatea │de stat │
│Nr. │Denumirea │CUI│de motorină│rotunjită │
│crt.│beneficiarului│/CF│determinată│fără │
│ │ │ │la plată │subdiviziuni│
│ │ │ │(litri) │(*), (**), │
│ │ │ │ │(***) │
│ │ │ │ │(lei) │
├────┼──────────────┼───┼───────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───┼───────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───┼───────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───┼───────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴───┼───────────┼────────────┤
│TOTAL │(X) │(X) │
└───────────────────────┴───────────┴────────────┘