┌──────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│ L.S. │Preşedintele filialei/asociaţiei, dupã caz │
│ ├───────────────────────┬──────────────────────────┤
│ │1. Semnãtura │ │
│ ├───────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │2. Data semnãturii │ │
│ ├───────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │3. Înregistrat sub nr. │ │
└──────┴───────────────────────┴──────────────────────────┘
┌──────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│L.S. │Conducãtorul instituţiei publice locale, B.1.: │
│ ├───────────────────────┬──────────────────────────┤
│ │1. Semnãtura │ │
│ ├───────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │2. Data semnãturii │ │
│ ├───────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │3. Înregistrat sub nr. │ │
└──────┴───────────────────────┴──────────────────────────┘
┌──────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│L.S. │Conducãtorul instituţiei publice locale, B.2.: │
│ ├───────────────────────┬──────────────────────────┤
│ │1. Semnãtura │ │
│ ├───────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │2. Data semnãturii │ │
│ ├───────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │3. Înregistrat sub nr. │ │
└──────┴───────────────────────┴──────────────────────────┘