Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
ORDIN nr. 226 din 29 aprilie 2013 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea
EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 249 din 30 aprilie 2013
Având în vedere Referatul de aprobare al Serviciului medical al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. MS/SM/1225 din 26 martie 2013
în temeiul dispoziţiilor:
- art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;
- art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare;
- art. 71 alin. (1) lit. a) şi b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 117/2013;
- Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi, cu modificările şi completările ulterioare,
preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:
ART. 1
În vederea finanţării cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă în anul 2013 se aprobă Regulile de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi Metodologia de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea, prevăzute în anexele nr. 1 şi 2 care fac parte integrantă din prezentul ordin, şi se aplică pentru cazurile externate în anul 2013, pe perioada de valabilitate a reglementărilor Hotărârii Guvernului nr. 117/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014.
ART. 2
(1) Spitalele vor raporta în format electronic setul minim de date la nivel de pacient în spitalizarea continuă (SMDPC), aferent pacienţilor externaţi, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi, cu modificările şi completările ulterioare, până la data de 5 a lunii următoare celei pentru care se face raportarea.
(2) Prin excepţie de la prevederile alin. (1), pentru raportarea cazurilor externate în luna aprilie 2013, spitalele vor raporta în format electronic SMDPC, aferent pacienţilor externaţi, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006, cu modificările şi completările ulterioare, în perioada 7-8 mai 2013.
(3) Trimestrial, în perioada 15-19 a lunii următoare trimestrului încheiat, spitalele vor transmite în format electronic cazurile invalidate pentru care se solicită revalidarea, precum şi cazurile neraportate din lunile anterioare. În perioada 10-14 decembrie 2013, spitalele vor transmite în format electronic cazurile invalidate pentru care se solicită revalidarea, precum şi cazurile neraportate până la data de 30 noiembrie 2013. Cazurile invalidate pentru care se solicită revalidarea, precum şi cele neraportate până la sfârşitul anului pot fi raportate în perioada 15-19 ianuarie a anului următor.
(4) Lunar, până la data de 15, spitalele vor primi de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, denumită în continuare SNSPMPDSB, în format electronic şi tipărit, rapoartele de validare a activităţii aferente lunii precedente, în conformitate cu formularele prevăzute în ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special.
(5) Prin excepţie de la prevederile alin. (4), în luna mai 2013, spitalele vor primi de la SNSPMPDSB, în format electronic şi tipărit, rapoartele de validare a activităţii aferente lunii aprilie 2013 până la data de 17 mai 2013.
(6) Trimestrial, până la data de 23 a lunii următoare trimestrului încheiat, iar pentru trimestrul IV până la data de 18 decembrie 2013, respectiv până la data de 23 ianuarie 2014, spitalele vor primi de la SNSPMPDSB, în format electronic şi tipărit (fax), rapoartele de validare a activităţii de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv, în conformitate cu formularele prevăzute în ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
(7) Lunar, respectiv trimestrial, SNSPMPDSB va transmite spitalelor rapoarte cu detalierea cauzelor de invalidare pentru fiecare caz, conform regulilor prevăzute în anexa nr. 1.
(8) Pentru decontarea activităţii lunare, spitalele vor utiliza, după caz, desfăşurătoarele prevăzute în ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special.
(9) Pentru decontarea activităţii trimestriale, spitalele vor utiliza, după caz, desfăşurătoarele prevăzute în ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special.
ART. 3
Pentru cazurile care fac obiectul internării prin spitalizare de zi şi care au fost rezolvate prin spitalizare continuă la solicitarea asiguratului în condiţiile art. 71 alin. (2) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 117/2013, se va întocmi şi se va raporta doar fişa de spitalizare de zi, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006, cu modificările şi completările ulterioare.
ART. 4
Direcţiile de specialitate ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate, spitalele, precum şi SNSPMPDSB vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 5
Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
ART. 6
Începând cu data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 25/2012 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 109 din 10 februarie 2012, cu completările ulterioare.
Preşedintele Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate,
Doru Bădescu
Bucureşti, 29 aprilie 2013.
Nr. 226.
ANEXA 1
REGULI DE VALIDARE
a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă
Sunt invalidate următoarele cazuri:
A01 Cazuri ale căror date încalcă specificaţiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient
Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date naţională din cauza existenţei unor erori (de exemplu, lipsa unor date obligatorii sau neconcordanţa cu nomenclatoarele în vigoare). Sub incidenţa acestei reguli intră şi foile care nu respectă criteriul de număr unic de foaie pe spital şi an, deoarece numărul unic de foaie pe spital şi an face parte din specificaţiile setului minim de date la nivel de pacient (Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi, cu modificările şi completările ulterioare).
A02 Cazuri raportate pe secţii în care nu se întocmeşte foaia de observaţie clinică generală, denumită în continuare FOCG (de exemplu, cazurile care sunt raportate pe secţiile ATI, secţii paraclinice, structuri de urgenţă etc.)
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, FOCG se întocmeşte doar pentru pacienţii spitalizaţi în secţii clinice: medicale sau chirurgicale (cu excepţia secţiilor ATI).
A03 Cazuri cu data intervenţiei chirurgicale principale în afara intervalului de spitalizare
Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării, data intervenţiei chirurgicale principale.
A04 Cazuri decedate, pentru care nu există concordanţă între tipul externării şi starea la externare
Motiv: Pentru cazurile decedate, informaţia privind decesul este cuprinsă atât în rubrica "Tip externare", cât şi în rubrica "Stare la externare". În situaţia în care cele două informaţii nu concordă, este vorba de o eroare în cel puţin una dintre rubrici.
A05 Cazuri cu vârsta negativă
Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data naşterii, data internării.
A06 Cazuri cu durata de spitalizare negativă
Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării.
A07 Cazuri concomitente
Motiv: Aceste cazuri reprezintă episoade de spitalizare pentru acelaşi pacient, care se suprapun în timp.
A08 Cazuri neclasificabile
Motiv: Aceste cazuri au erori pe datele care influenţează clasificarea lor.
A09 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele privind tipul de asigurare CNAS a pacientului
Explicaţii: Sunt invalidate cazurile în care statutul de asigurat al pacientului - asigurat CNAS, asigurat CNAS şi asigurare voluntară - impune completarea tipului de asigurare. De asemenea, sunt invalidate cazurile în care nu a fost completată informaţia privind casa de asigurări de sănătate, deşi tipul de asigurare - "Obligatorie CAS", "Facultativă CAS" - o impune.
Motiv: Informaţia privind tipul asigurării de sănătate a pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient, a cărui raportare este obligatorie.
A10 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat datele privind categoria de asigurat a pacientului
Explicaţii: Sunt invalidate cazurile pentru care categoria de asigurat a pacientului nu a fost completată, deşi tipul de asigurare "Obligatorie CAS" o impune.
Motiv: Informaţia privind categoria de asigurat a pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient, a cărui raportare este obligatorie.
A11 Cazurile internate la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacităţii de muncă, a încadrării şi reevaluării gradului de handicap
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, serviciile spitaliceşti efectuate la cerere, precum şi serviciile solicitate în vederea expertizei capacităţii de muncă, a încadrării şi reevaluării gradului de handicap nu sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
A12 Cazurile care nu îndeplinesc condiţiile finanţării din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate din punctul de vedere al asigurării de sănătate şi al criteriului de internare
Motiv: Serviciile spitaliceşti suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate furnizate pacienţilor neasiguraţi, respectiv pacienţilor cu asigurare facultativă CAS sunt cele prevăzute la cap. II şi III din anexa nr. 16 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014.
A13 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat criteriul de internare a pacientului
Explicaţii: Se aplică tuturor asiguraţilor CNAS (cu sau fără asigurare voluntară).
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, informaţia privind criteriul de internare a pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient, a cărui raportare este obligatorie.
A14 Cazuri de transplant de organe şi ţesuturi, cu excepţia grefelor de piele prevăzute în Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013, a serviciilor medicale aferente stării posttransplant şi a cazurilor prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 124/2013 pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2013 şi 2014.
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, transplanturile sunt finanţate de către Ministerul Sănătăţii, cu excepţia grefelor de piele şi a serviciilor medicale aferente stării posttransplant. De asemenea, nu sunt finanţate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate procedurile de prelevare de organe de la donatori decedaţi.
A15 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat corespunzător informaţiile cu privire la intervenţia chirurgicală principală
Excepţii: Cazurile fără intervenţie chirurgicală principală
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, informaţiile privind intervenţia chirurgicală principală - data intervenţiei chirurgicale principale şi codul de parafă al medicului operator - sunt incluse în setul minim de date la nivel de pacient, a cărui raportare este obligatorie.
A16 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele despre cetăţenia pacientului
Explicaţii: Se aplică exclusiv cazurilor cu cetăţenie străină sau dublă (română şi străină), pentru care nu s-a înregistrat şi ţara.
Motiv: Informaţia privind cetăţenia pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient, a cărui raportare este obligatorie.
A17 Cazuri internate în unităţile sanitare publice cu paturi, prin transfer de la unităţile sanitare private cu paturi
Motiv: Aceste cazuri sunt decontate unităţilor sanitare publice cu paturi de către unităţile sanitare private care sunt obligate să plătească unităţilor sanitare publice cu paturi costurile efectiv realizate cu aceste cazuri, în termen de maximum 30 de zile de la data emiterii facturii.
B01 Cazuri cu vârsta peste 124 de ani
Motiv: în cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data naşterii, data internării.
B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 de zile
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data internării, data externării.
B03 Pacienţii pentru care nu a fost înregistrat codul numeric personal (CNP)
Excepţii: Fac excepţie de la această regulă cazurile de nou-născuţi (cu vârsta între 0 şi 28 de zile) şi cazurile de cetăţeni străini.
Motiv: Conform prevederilor legale, furnizorii de servicii medicale trebuie să înregistreze codul numeric personal al asiguraţilor.
B04 Transferuri intraspitaliceşti şi reinternări în aceeaşi zi sau la un interval de o zi în acelaşi tip de îngrijiri
Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic.
Excepţii: Fac excepţie cazurile care sunt transferate/reinternate în acelaşi spital, dar între/în secţii cu tip de îngrijiri diferit (din secţii cu îngrijiri de tip acut în secţii cu îngrijiri de tip cronic/de recuperare sau invers).
Explicaţii: Specificarea secţiilor unde se întocmesc FOCG pentru îngrijiri de tip cronic, reglementată de Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006, cu modificările şi completările ulterioare.
B05 Cazuri pentru care niciuna dintre intervenţiile chirurgicale efectuate nu este în concordanţă cu diagnosticul principal
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel, cel puţin una dintre următoarele informaţii este eronată: diagnosticul principal, procedurile efectuate.
B06 Cazuri cu diagnostic principal inacceptabil
Motiv: Diagnosticul principal contravine regulilor de codificare.
Algoritm: Se invalidează cazurile clasificate în DRG 93020 (Diagnostice principale inacceptabile).
B07 Cazuri cu diagnostic neonatal neconcordant cu vârsta/greutatea
Motiv: Diagnosticul principal contravine regulilor de codificare.
Algoritm: Se invalidează cazurile clasificate în DRG 93030 (Diagnostice neonatale neconcordante cu vârsta/greutatea).
B08 Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare de înregistrare a datei de internare si/sau de externare ori de un caz cu posibilitate de rezolvare în spitalizare de zi.
Excepţii: De la această regulă fac excepţie cazurile decedate şi cazurile care sunt clasificate în grupurile de diagnostice specifice spitalizării de zi.
B09 Cazuri clasificate în DRG A1040 (Traheostomie sau ventilaţie >95 ore), datorită procedurii G05005 Suport ventilator continuu mai mult de 96 ore, pentru care durata totală de spitalizare este mai mică de 96 de ore.
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare de înregistrare a datei şi orei de internare şi/sau de externare sau de o eroare în alegerea procedurii.
B10 Cazuri cu diagnostic principal de tipul agent infecţios (B95_-B97_)
Motiv: Conform listei tabelare a diagnosticelor, aceste coduri sunt utilizate ca diagnostice secundare, pentru precizare, drept coduri adiţionale pentru un alt diagnostic principal.
B11 Cazuri cu diagnostic principal de tipul sechelă de AVC (I69_)
Motiv: Conform standardelor de codificare, aceste coduri sunt utilizate ca diagnostice secundare, pentru diagnostice principale ce definesc concret tipul de sechelă a AVC.
B12 Cazuri clasificate în DRG A2021 şi A2022, care au avut o intervenţie chirurgicală asociată cu o procedură de anestezie generală împreună cu o procedură de intubaţie.
Motiv: Conform standardelor de codificare, anestezia generală include şi procedura de intubaţie.
B13 Cazuri cu diagnostic principal de deshidratare şi unul din diagnosticele secundare de tipul gastroenterită.
Motiv: Conform standardelor de codificare, gastroenterita ar trebui codificată întotdeauna ca diagnostic principal, înaintea celui de deshidratare. Rehidratarea, care se efectuează oricum pentru tratamentul acestui tip de afecţiuni, nu permite alocarea codului de deshidratare, acesta din urmă codificându-se numai când există documentare clinică şi este menţionat în mod expres de medicul curant.
B14 Cazuri aferente nou-născuţilor sau copiilor cu vârsta sub un an, pentru care codurile de diagnostic de tipul P07.1_ şi P07.2_ alocate nu corespund cu greutatea la internare înregistrată.
Motiv: Cel puţin una dintre informaţiile privind greutatea la internare sau diagnosticul sunt înregistrate eronat.
B15 Cazuri care au un diagnostic (principal sau secundar) de tipul neoplasm secundar, fără a avea codificat şi neoplasmul primar.
Motiv: Conform standardelor de codificare, în momentul în care se codifică un neoplasm secundar este obligatorie şi codificarea celui primar. În cazul în care neoplasmul primar nu a fost identificat, se va utiliza codul C80.
B16 Cazuri aferente corecţiilor estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani
Motiv: Aceste servicii nu sunt decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform Hotărârii Guvernului nr. 117/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014.
B17 Cazuri aferente serviciilor de fertilizare in vitro
Motiv: Aceste servicii nu sunt decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform Hotărârii Guvernului nr. 117/2013
B18 Cazuri cu conflict între sexul pacientului şi diagnosticele sau procedurile înregistrate
Motiv: Aceste cazuri conţin erori la nivelul datelor înregistrate, fie în ceea ce priveşte sexul pacientului, fie diagnosticele şi procedurile codificate.
Excepţii: de la această regulă fac excepţie diagnosticele şi procedurile legate de patologia sânului asociate sexului masculin.
B19 Cazuri pentru care s-a codificat procedura H16101 în absenţa oricărei altei intervenţii chirurgicale.
Motiv: Denumirea acestei proceduri "Controlul hemostazei, post intervenţie chirurgicală, neclasificată în alta parte" sugerează faptul că a existat o intervenţie chirurgicală anterior. În situaţia în care intervenţia chirurgicală a avut loc în alt episod de spitalizare şi niciunul din codurile prevăzute la Standardul de codificare "Reintervenţia" nu poate fi aplicat, cazul se poate revalida prin intermediul Comisiei de analiză.
B20 Cazuri cu diagnostic secundar R13 Disfagia
Motiv: Codul R13 face parte din categoria semne/simptome şi nu ar trebui utilizat decât atunci când nu se poate stabili un diagnostic mai precis, la cazurile îndrumate spre altă unitate sanitară pentru investigaţii suplimentare sau care reprezintă probleme importante de îngrijire prin ele însele.
Excepţii: De la această regulă fac excepţie cazurile pentru care există codificat un diagnostic principal sau secundar de tipul I60-I64 (boli cerebrovasculare), deoarece standardele de codificare prevăd condiţii speciale în care R13 Disfagia poate fi alocat pentru a marca severitatea unui atac vascular cerebral.
ANEXA 2
METODOLOGIE
de evaluare a cazurilor invalidate pentru care
se solicită revalidarea
Evaluarea cazurilor invalidate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB), pentru care se solicită revalidarea, precum şi a cazurilor pentru care casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, denumite în continuare case de asigurări de sănătate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate se realizează în cadrul unei comisii de analiză. Comisia de analiză este formată din reprezentanţi ai casei de asigurări de sănătate şi reprezentanţi ai spitalului, cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii comisiei de analiză vor fi desemnaţi în scris de către cele două instituţii.
Spitalul este obligat să pună în aplicare deciziile comisiei de analiză.
1. Descrierea generală a procesului
Înregistrările electronice transmise de spitale către SNSPMPDSB sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă prevăzute în anexa nr. 1 la ordin. Înregistrările sunt returnate spitalelor, împreună cu rezultatul validării (validat sau invalidat).
Pentru cazurile invalidate se specifică şi motivul invalidării. Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor către SNSPMPDSB, după ce le corectează şi/sau cer aviz de revalidare din partea comisiei de analiză.
Avizul de revalidare se poate obţine numai după evaluarea cazurilor respective de către comisia de analiză.
În situaţia în care comisia de analiză constată raportarea eronată, codificarea necorespunzătoare sau neconcordanţa dintre foaia de observaţie clinică generală (FOCG) şi înregistrarea electronică va dispune efectuarea corecturilor necesare şi retransmiterea cazurilor către SNSPMPDSB.
Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizărilor trimestriale.
Trimestrial, SNSPMPDSB va informa casele de asigurări de sănătate cu privire la cazurile revalidate, prin aviz de revalidare, precizând pentru fiecare caz următoarele: numărul FOCG, data internării, data externării, secţia. Pe baza acestor informări, casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a verifica dacă datele puse la dispoziţie de SNSPMPDSB coincid cu informaţiile din deciziile de validare ale comisiei de analiză. În cazul constatării unor neconcordanţe între cele două documente, casele de asigurări de sănătate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmă să modifice înregistrările respective în conformitate cu deciziile comisiei de analiză.
Nerespectarea reglementărilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanţa dintre datele colectate electronic şi datele din FOCG, neconcordanţa dintre datele înscrise în FOCG şi serviciile efectuate în realitate, codificări care nu respectă reglementările în vigoare şi orice alte situaţii de acest fel), constatate în urma controalelor efectuate la spital de către casele de asigurări de sănătate, pot fi contestate de spital şi se soluţionează prin intermediul comisiei de analiză, convocată la iniţiativa spitalului.
2. Aspecte tehnice
2.1. Clasificarea regulilor de validare
Regulile de validare sunt clasificate în două grupe, în funcţie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare comisiei de analiză:
- grupa A - reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluării;
- grupa B - reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluării.
De exemplu:
- un caz cu vârsta negativă va fi invalidat pe regula A05, dar datele care au determinat invalidarea (data naşterii şi data internării) nu pot fi supuse evaluării de către comisia de analiză, ci ele trebuie verificate şi corectate de spital;
- un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B03, dar cauza invalidării (lipsa CNP) poate fi supusă evaluării de către comisia de analiză şi, în situaţia în care spitalul prezintă o justificare pertinentă pentru lipsa acestuia, comisia de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă;
- un caz invalidat pe regula B12 poate fi supus evaluării de către comisia de analiză şi, în situaţia în care se constată că procedura de intubaţie s-a realizat anterior sau ulterior intervenţiei chirurgicale (nu este asociată anesteziei generale), pentru alte complicaţii ale cazului, comisia de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă.
OBSERVAŢIE:
Avizul de revalidare se referă la caz, şi nu la regulile de validare, ceea ce înseamnă că avizul de revalidare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, dacă un caz este invalidat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel puţin una dintre aceste reguli cazul nu primeşte un aviz favorabil, acesta nu va fi avizat pentru revalidare şi, implicit, el nu va mai fi retransmis către SNSPMPDSB.
2.2. Proceduri
Spitalul poate acţiona după cum urmează:
a) Pentru cazurile invalidate la SNSPMPDSB
Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie să ţină cont de următoarele reguli:
- datele care vor fi corectate sunt cele care au încălcat regulile din grupa A;
- datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurări de sănătate în vederea revalidării sunt cele care au încălcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele respective să nu fie modificate.
Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnă că există 3 situaţii:
1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte.
În această situaţie se corectează datele respective şi se retransmite cazul cu corecturile efectuate la SNSPMPDSB.
2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte.
În această situaţie nu se fac niciun fel de modificări şi se cere avizul de revalidare.
Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMPDSB.
Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMPDSB.
3. Cazul invalidat are atât date incorecte, cât şi date corecte.
În această situaţie se corectează datele incorecte şi se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fără a se face niciun fel de modificări pe acestea).
Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMPDSB.
Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMPDSB.
OBSERVAŢII:
- Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu asigură validarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu, dacă se înlocuieşte un cod de diagnostic eronat cu alt cod de diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.
- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigură validarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De exemplu, dacă pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A05 se corectează eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale, dar nu şi eroarea referitoare la vârstă (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.
- "Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Dacă invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare" fără corectarea celorlalte cauze de invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.
b) Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de asigurări de sănătate
În situaţia în care în urma evaluării cazurilor respective de către casa de asigurări de sănătate/comisia de analiză se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMPDSB astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca "Anulat", iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite ca "Anulat şi retransmis".
Spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB cu ocazia următoarei regularizări trimestriale pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente anului precedent, spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB, la termenele prevăzute în ordin.
SNSPMPDSB va genera către spital şi casa de asigurări de sănătate un raport cu clasificarea grupelor de diagnostic a acestor cazuri.
3. Obţinerea avizului de revalidare prin comisia de analiză a cazurilor invalidate la SNSPMPDSB
Primul pas în obţinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de către spital a medicului-şef din cadrul caselor de asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos:
Spitalul ...............................................................
Către: medicul-şef al Casei de Asigurări de Sănătate....................
Lista cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea prin comisia de analiză, conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. .................
Nr. crt. ...............................................................
Codul spitalului .......................................................
Secţia..................................................................
Nr. foii de observaţie clinică generală (FOCG) .........................
Data externării pacientului ............................................
Reguli pentru care se solicită validarea*) .............................
----------
*) Se va nota în câte un rând separat fiecare regulă pentru care se solicită revalidarea.
Motivul pentru care se solicită validarea ..............................
Data ..................
Director general,
......................
(semnătura şi ştampila)
Medicul-şef din cadrul casei de asigurări de sănătate are obligaţia de a organiza o întâlnire a comisiei de analiză în termen de maximum 10 zile de la primirea înştiinţării de la spital. Modalitatea practică de evaluare a cazurilor externate este decisă de comisia de analiză şi va consta, după caz, în:
- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;
- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de spitale (copie de pe dosarul medical al pacienţilor invalidaţi).
Informaţiile urmărite în evaluare de către comisia de analiză includ:
- motivul internării;
- diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punctul de vedere al cronologiei acestora;
- secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul;
- motivul externării;
- intervenţiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicaţii;
- alte informaţii pe care comisia de analiză le consideră utile.
Analiza fiecărui caz se încheie cu un raport scris al comisiei de analiză, în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurări de sănătate, şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecărui caz.
------
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
