┌─────┬───────┬───┬──────────┬─────────┬───────┬────────┐
│ │ │ │ │Data la │ │ │
│ │ │ │Data │care │ │ │
│ │ │ │înscrierii│schema de│ │Suma de │
│Nr. │Nume şi│CNP│în │vaccinare│Valoare│plată/ │
│crt. │prenume│ │platforma │este │prag │serviciu│
│ │ │ │de │completă │ │(lei) │
│ │ │ │programare│(din │ │ │
│ │ │ │ │RENV) │ │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│c0 │c1 │c2 │c3 │c4 │c5 │c6 │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│1. │ │ │ │ │P1 │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│2. │ │ │ │ │P1 │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│3. │ │ │ │ │P1 │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│.... │ │ │ │ │P1 │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│.....│ │ │ │ │P1 │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│500 │ │ │ │ │P1 │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│501 │ │ │ │ │P2 │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│.... │ │ │ │ │P2 │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│.... │ │ │ │ │P2 │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│600 │ │ │ │ │P2 │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│601 │ │ │ │ │P3 │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │P3 │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │P3 │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│1.000│ │ │ │ │P3 │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼─────────┼───────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │ │
└─────┴───────┴───┴──────────┴─────────┴───────┴────────┘
┌───────────────┬─────────┬───┬────────┐
│ │Număr │ │Tarif/ │
│ │persoane │COD│serviciu│
│ │ │ │(lei) │
├───────────────┼─────────┼───┼────────┤
│Nr. total de │ │ │ │
│persoane │Exemplu: │ │ │
│eligibile │1.000 │P0 │ │
│conform │ │ │ │
│contractului │ │ │ │
├───────────────┼─────────┼───┼────────┤
│Valoare prag 1 │Exemplu: │P1 │30 │
│(interval) │1-500 │ │ │
├───────────────┼─────────┼───┼────────┤
│Valoare prag 2 │Exemplu: │P2 │50 │
│(interval) │501-600 │ │ │
├───────────────┼─────────┼───┼────────┤
│Valoare prag 3 │Exemplu: │P3 │60 │
│(interval) │601-1.000│ │ │
├───────────────┼─────────┼───┼────────┤
│Număr total │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│înscrise pe │ │ │ │
│lista medicului│ │ │ │
│de familie │ │ │ │
│vaccinate cu │ │ │ │
│schemă │ │ │ │
│completă, │ │ │ │
│indiferent de │ │ │ │
│modalitatea de │ │ │ │
│programare la │ │ │ │
│vaccinare │ │x │x │
│(cumulat pentru│ │ │ │
│perioada de la │ │ │ │
│demararea │ │ │ │
│etapei a II-a │ │ │ │
│de vaccinare │ │ │ │
│până în ultima │ │ │ │
│zi a lunii │ │ │ │
│pentru care se │ │ │ │
│face │ │ │ │
│raportarea), │ │ │ │
│din care: │ │ │ │
├───────────────┼─────────┼───┼────────┤
│Număr total │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│înscrise pe │ │ │ │
│lista medicului│ │ │ │
│de familie │ │ │ │
│vaccinate cu │ │ │ │
│schemă │ │ │ │
│completă, │ │x │x │
│indiferent de │ │ │ │
│modalitatea de │ │ │ │
│programare la │ │ │ │
│vaccinare, în │ │ │ │
│luna pentru │ │ │ │
│care se face │ │ │ │
│raportarea │ │ │ │
└───────────────┴─────────┴───┴────────┘
┌─────┬───────┬───┬──────────┬──────────┬──────────┬────────┐
│ │ │ │ │Data la │ │ │
│ │ │ │ │care │Data la │ │
│ │ │ │ │schema de │care │ │
│ │ │ │ │vaccinare │schema de │ │
│ │ │ │Data │este │vaccinare │ │
│ │ │ │înscrierii│completă │este │Suma de │
│Nr. │Nume şi│CNP│în │(din RENV)│completă │plată/ │
│crt. │prenume│ │platforma │- pentru │(din RENV)│serviciu│
│ │ │ │de │persoanele│- │(lei) │
│ │ │ │programare│vaccinate │pentru │ │
│ │ │ │ │în │persoanele│ │
│ │ │ │ │centrele │vaccinate │ │
│ │ │ │ │de │în cabinet│ │
│ │ │ │ │vaccinare │ │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│c0 │c1 │c2 │c3 │c4 │c5 │c6 │
├─────┼───────┼───┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│.....│ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────┼───┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │ │
└─────┴───────┴───┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┘
┌────┬───────┬───┬────────────┬────────┬─────┬──────────────┐
│ │ │ │Categorie │ │Număr│ │
│Nr. │Nume şi│ │personal* │Cod │de │Medic │
│crt.│prenume│CNP│(medic/ │parafă**│ore/ │coordonator***│
│ │ │ │asistent/ │ │lună │ │
│ │ │ │registrator)│ │ │ │
├────┼───────┼───┼────────────┼────────┼─────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼────────────┼────────┼─────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴───┴────────────┴────────┴─────┴──────────────┘