┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. ................., deţinãtor/reprezentant al deţinãtorului autorizaţiei de│
│punere pe piaţã/Deciziei Comisiei Europene nr. ..............................,│
│solicit avizarea/reavizarea preţului maximal de producãtor, al preţului │
│maximal cu ridicata şi cu amãnuntul pentru produsul/produsele, dupã cum │
│urmeazã: │
│┌────────────┬────────┬──────────┬────────┬──────────┬──────────┬────────────┐│
││Denumirea │Forma │Forma de │D.C.I.*)│Preţ │Preţ cu │ Preţ cu ││
││produsului*)│farmace─┤ambalare*)│ │producãtor│ ridicata │ amãnuntul ││
││ │uticã*) │ │ │ ─ lei ─ │ ─ lei ─ │ ─ lei ─ ││
│├────────────┼────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────────┤│
││ │ │ │ │ │ │ ││
││ │ │ │ │ │ │ ││
│└────────────┴────────┴──────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────────┘│
│ │
│ *) Datele vor fi trecute în tabel in conformitate cu autorizaţia de punere │
│pe piaţã sau cu Decizia Comisiei Europene. │
│ │
│ Vã declar cã nivelul/nivelurile preţului/preţurilor de producãtor respectã │
│prevederile art. 8 alin. (1)/art. 9 alin. (1) din Normele privind modul de │
│calcul al preţurilor la medicamentele de uz uman, aprobate prin Ordinul │
│ministrului sãnãtãţii nr. 75/2009, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│II. Produsul/produsele se regãseşte/regãsesc în urmãtoarele ţãri de │
│comparaţie, precum şi în ţara de origine, cu urmãtoarele niveluri ale preţului│
│de producãtor înregistrate: │
│┌────────────────────────┬──────────┬────────────┬───────────┬───────────────┐│
││Ţara de origine; ţãrile │Denumirea │ Forma │ Forma │ Preţ ││
││ de comparaţie │produsului│farmaceuticã│de ambalare│ producãtor ││
││ şi │ │ │ │ ─ lei ─ ││
││sursa informaţiei pentru│ │ │ │ ││
││ fiecare ţarã │ │ │ │ ││
│├────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────────┤│
││ │ │ │ │ ││
││ │ │ │ │ ││
│└────────────────────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────────┘│
│ Anexez în susţinerea datelor prezentate copii de pe cataloagele existente în│
│derulare în ţãrile menţionate mai sus, precum şi din ţara de origine. │
│ Anexez dovada calitãţii de reprezentant al deţinãtorului [] (Se bifeazã doar│
│dacã cererea este depusã de reprezentant.) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│III. Prezint anexat, în conformitate cu art. 6 alin. (1) lit. b) şi c) din │
│Normele privind modul de calcul al preţurilor la medicamentele de uz uman, │
│aprobate prin <>Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 75/2009 , cu modificãrile şi │
│completãrile ulterioare, copie de pe urmãtoarele documente: │
│┌────────────────────┬─────────────────────────────────────────┬─────────────┐│
││Denumirea produsului│ Nr. APP/Nr. deciziei Comisiei Europeane │ Anexe ││
│├────────────────────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┤│
││ │ │ ││
│└────────────────────┴─────────────────────────────────────────┴─────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│IV. Produsul/produsele se încadreazã în categoria medicamentelor: │
│ [] inovative │
│ [] orfane │
│ [] generice │
│ [] biosimilar │
│ [] PUMA (autorizaţie de uz pediatric) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ V. Declar cã informaţiile şi documentele prezentate respectã prevederile │
│Normelor privind modul de calcul al preţurilor la medicamentele de uz uman, │
│aprobate prin <>Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 75/2009 , cu modificãrile şi │
│completãrile ulterioare. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Date de contact │
│(Compania) Nume: │
│Adresa: │
│Telefon: │
│E─mail: │
│Numele persoanei de contact pe probleme de preţuri: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Data: Semnatura: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘