- lei -
┌─────┬────────────────────────────────┬───────────┬────────────────┬──────────┐
│Nr. │ │ Solicitare│ Solicitare │ │
│crt. │ Denumire indicator │despăgubire│ despăgubire │ │
│ │ │ pe cale │prin intermediul│ Total │
│ │ │ amiabilă │ instanţelor │ │
│ │ │ │ de judecată │ │
├─────┼────────────────────────────────┼───────────┼────────────────┼──────────┤
│ 1. │Despăgubiri plătite, │ │ │ │
│ │din care: │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────────┼───────────┼────────────────┼──────────┤
│ │Despăgubiri cuantificabile: │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────────┼───────────┼────────────────┼──────────┤
│ │Daune morale: │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────────┼───────────┼────────────────┼──────────┤
│ 2. │Rezerva de daună avizată, │ │ │ │
│ │din care: - lei - │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────────┼───────────┼────────────────┼──────────┤
│ │Despăgubiri cuantificabile: │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────────┼───────────┼────────────────┼──────────┤
│ │Daune morale: │ │ │ │
└─────┴────────────────────────────────┴───────────┴────────────────┴──────────┘
┌─────┬──────────────────────────────────┬───────────┬────────────────┬────────┐
│Nr. │ │ Solicitare│ Solicitare │ │
│crt. │ Denumire indicator │despăgubire│ despăgubire │ │
│ │ │ pe cale │prin intermediul│ Total │
│ │ │ amiabilă │ instanţelor │ │
│ │ │ │ de judecată │ │
├─────┼──────────────────────────────────┼───────────┼────────────────┼────────┤
│ 1. │Numărul dosarelor de daună plătite│ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────┼───────────┼────────────────┼────────┤
│ 2. │Despăgubiri plătite: - lei - │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────┼───────────┼────────────────┼────────┤
│ 3. │Numărul dosarelor de daună │ │ │ │
│ │nelichidate │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────┼───────────┼────────────────┼────────┤
│ 4. │Rezerva de daună avizată: - lei - │ │ │ │
└─────┴──────────────────────────────────┴───────────┴────────────────┴────────┘