MINISTERUL ........ Exemplar 1/2/3
UNITATEA ..........
JUDETUL ...........
PROCES-VERBAL
DE CONSTATARE SI SANCTIONARE A CONTRAVENTIILOR
Seria ______ Nr. ________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Incheiat in data de ____.____ 20___ in localitatea __________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Subsemnatul ______ in calitate de _____ din(unitatea)________ am constatat │
│in data de __.__ 20___ ora ______ la(locul)__________ urmatoarele:_________ │
│___________________________________________________________________________ │
│___________________________________________________________________________ │
│___________________________________________________________________________ │
│* S-a incheiat in 3 exemplare anexa cuprinzand contraventiile savarsite │
│ DA/NU (anexa va avea seria si nr. procesului verbal). │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Fapta /ele este/sunt prevazuta/e de: │
│-art.____ din_____ si sanctionata cu avertisment/amenda in cuantum de____lei│
│-art.____ din_____ si sanctionata cu avertisment/amenda in cuantum de____lei│
│-art.____ din_____ si sanctionata cu avertisment/amenda in cuantum de____lei│
│Amenda cumulata se stabileste in suma de __________ lei. │
│In conformitate cu art._____ alin. _____ lit. _____ din _____ se stabileste │
│urmatoarea sanctiune complementara:________________________________________ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ De savarsirea abaterilor de mai sus se face raspunzator contravenientul │
│ persoana juridica/persoana fizica autorizata/asociatie familiala/persoana │
│ fizica: _________ filiala/sucursala ______ cu sediul/domiciliul in ________│
│ _________ str. _____ nr. _____ bl. ______ sc. ____ ap. ____ , judet/sector │
│ ________ avand codul unic de inregistrare ________ in registrul comertului,│
│ cod fiscal nr. _______ reprezentata de _______ in calitate de __________ , │
│ cu domiciliul in ________ str. ______ nr. ____ bl. ____ sc. ___ ap. _____ │
│ judet/sector _______ posesor al B.I./C.I./Pasaport seria ____ nr. ______ │
│ eliberat(a)/emis de politia/statul _____ la data de _____ C.N.P. __________│
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Contravenientul este obligat sa achite suma de ____ lei, in contul │
│ nr. __________ deschis la ____________ sau la casieriile _________ si sa │
│ predea copia chitantei in termen de 15 zile de la data instiintarii/ │
│ comunicarii prezentului proces verbal, unitatii _______ situat/a in _______│
│ str. _______ nr. ______ judet/sector _____________ │
│ Contravenientul poate achita in termen de cel mult 48 de ore de la data │
│ incheierii/comunicarii procesului verbal, jumatate din minimul amenzii, │
│ reprezentand _______ lei, iar copia chitantei se preda in acelasi termen. │
│ Daca nu achita amenda in termen de 15 zile de la data inmanarii/comunicarii│
│ procesului-verbal se va proceda la executarea silita. │
│ Contravenientul poate face plangere impotriva procesului-verbal de │
│ constatare si sanctionare a contraventiilor in termen de 15 zile de la data│
│ inmanarii/comunicarii la judecatoria in a carei circumscriptie a fost │
│ savarsita contraventia. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Alte mentiuni ale agentului constatator: contravenientul nu se afla de │
│ fata / refuza / nu poate sa semneze. │
│ Subsemnatul/(a) _______posesor al B.I./C.I./Pasaport seria _____ nr. ____ │
│ eliberat/(a)/emis de politia/statul _______ la data de ______ C.N.P.______ │
│ cu domiciliul in ______ str. _______ nr. _____ bl. _____ sc. _____ ap. ____│
│ judet/sector _______ in calitate de martor, declar ca numitul _________ nu │
│ este de fata / refuza / nu poate sa semneze procesul verbal de constatare │
│ si sanctionare a contraventiilor. Nu a fost de fata nici un martor deoarece│
│ _______________________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Contravenientului i s-a adus la cunostinta dreptul de a face obiectiuni, │
│ acestea fiind urmatoarele: │
│ ________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________ │
│ ________________________________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
AGENT CONSTATATOR CONTRAVENIENT
Am primit exemplarul 2
MARTOR