┌───────────────────────────────┬┬────┬┐
│1. Pensie de transfer ││lei ││
├───────────────────────────────┼┼────┼┤
│ ││zz/ ││
│2. Data de referinţă ││ll/ ││
│ ││aa ││
├───────────────────────────────┼┼────┼┤
│3. Data îndeplinirii ││zz/ ││
│condiţiilor pentru pensie ││ll/ ││
│pentru limită de vârstă ││aa ││
└───────────────────────────────┴┴────┴┘
┌────────────────────────┬───┬────┬────┐
│1. Anterior începerii │ │ │ │
│activităţii în │ani│luni│zile│
│instituţia UE │ │ │ │
├────────────────────────┼───┼────┼────┤
│2. Ulterior începerii │ │ │ │
│activităţii în │ani│luni│zile│
│instituţia UE │ │ │ │
└────────────────────────┴───┴────┴────┘
┌──────────────────────────────────┬───┐
│1. Pensia de transfer │lei│
├──────────────────────────────────┼───┤
│2. Rata anuităţii │ │
├──────────────────────────────────┼───┤
│3. Valoarea actuarială a │ │
│drepturilor de pensie acumulate în│lei│
│sistemul public de pensii la data │ │
│de referinţă │ │
├──────────────────────────────────┼───┤
│4. Valoarea de capital a │ │
│drepturilor de pensie de transfer │ │
│dobândită de funcţionarul UE │lei│
│actualizată la data efectuării │ │
│plăţii │ │
└──────────────────────────────────┴───┘