┌────────────────┐
│ Stema unitãţii │
│ administrativ- │ ┌────────────────────┐
│ teritoriale │ │ Model 2011 ITL 104 │
└────────────────┘ ROMÂNIA └────────────────────┘
Comuna/Oraşul/Municipiul/Sectorul
Denumirea compartimentului de specialitate
Codul de identificare fiscalã: ...............
Adresã/Cont IBAN/telefon/fax/e-mail Nr. ....../.../20...
DECIZIE
de anulare a creanţelor
Numele şi prenumele/Denumirea debitorului .................................
Domiciliul/Sediul: România/ ..................., judeţul .................,
codul poştal ................, municipiul/oraşul/comuna ......................,
satul/sectorul ................., str. .................. nr. ....., bl. .....,
sc. ...., et. ...., ap. ....
Alte date de identificare a debitorului: identificat prin B.I./C.I./
C.I.P./paşaport seria ....... nr. .............., C.I.F.*) ...................,
telefon/fax ......................, e-mail .........................
În temeiul art. XI din Ordonanţa Guvernului nr. 30/2011 pentru modificarea
şi completarea Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, precum şi pentru
reglementarea unor mãsuri financiar-fiscale, precum şi al Ordonanţei Guvernului
nr. 92/2003 privind Codul de procedurã fiscalã, republicatã, cu modificãrile şi
completãrile ulterioare, se anuleazã urmãtoarele creanţe:
- natura obligaţiei fiscale*1): ...........................................
┌──────────────────┬───────────────────┬───────────────────────────┐
│ Tipul creanţei │ Suma │ Data anulãrii │
├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────┤
│ TOTAL: │ │ │
└──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────┘
Conducãtorul organului fiscal local,
L.S. ...............................
(prenumele, numele şi semnãtura)